Max Planck Pszichiátriai Intézet - PDF ingyenes letöltés
Max Planck Pszichiátriai Belgyógyászati, Endokrinológiai és Klinikai Kémiai Intézet Az agyalapi mirigy elégtelenségének gyógyszerterápiája Az agyalapi mirigy és a mellékvesék betegségeinek önsegítő csoportja, 2012.07.19. med. Christina Dimopoulou
A hormonális tengelyek működése CRH TRH szomatosztatin GHRH dopamin GnRH ACTH TSH GH PRL LH/FSH kortizol T4/T3 IGF-I szoptatás E2 T
A szubsztitúciós terápia problémái Nem fiziológiás hormonszintek exogén (külsőleg a testre ható) ellátással - cirkadián ritmus (napi ritmus) - pulzilitás (pulzus) megkérdőjelezhető összefüggés - szöveti hormon aktivitás és a szérum hormon szintje - egyénen belüli normál tartomány és széles egyének közötti normális biokémiai tartomány egyik megbízható markere sem az egyéni hormon-biológiai normális tartomány szövetben
Hormonpótlás agyalapi mirigy elégtelenség esetén Hidrokortizon L-tiroxin Nemi hormonok Növekedési hormon (dezmopresszin)
Kortizoltermelés - a HC farmakokinetikája Az endogén kortizoltermelés 6-11 mg/m 2/nap 15-25 mg/nap Egyének közötti variáció! Hidrokortizon: farmakokinetikai biohasznosulás 95% -os plazma csúcs 60 perc szérum felezési idő 90 perc 95% clearance 6-7 óra!
HC fiatal (30 éves; n = 18) idős (60 éves; n = 18) farmakokinetikája a kortizol-szekréció cirkadián ritmusa és a kortizol szint helyettesítéssel 25 mg 12,5 mg kortizon-acetát
Glükokortikoid szubsztitúció - egyenértékű dózisok Hidrokortizon 15-25 mg 2-4/d Kortizon-acetát (0,8x) 25-37,5 mg 2-3/d Prednizolon (4x) 5 mg 1/d Dexametazon (30x) 0,5 mg 1/nap Plenadren 20 mg ( esetleg + 5 mg) 1/d (hidrokortizon, kettős felszabadulású tabletta) A legalacsonyabb, egyénileg elegendő szubsztitúciós dózis Klinikai tünetek és tünetek alapján történő monitorozás A túladagolás elkerülése hiányos ACTH-kudarccal rendelkező betegeknél A fiziológiás alacsony dózisú hidrokortizon-szubsztitúció előnyei: - nincs vagy minimális inzulinrezisztencia - nincs gyorsított csonttömeg-veszteség
Hidrokortizon dózisának módosítása Sporttevékenységek> 20 perc + 5-10 mg fertőzés, láz, kisebb műtéti beavatkozások (helyi érzéstelenítés), műtét, szülés, intenzív kezelés 30-75 mg 100-150 mg Szepszis (vérmérgezés) 200-300 mg terhesség (3. trimeszter) 25 -35 mg hyperthyreosis (pajzsmirigy túlműködés) 30-50 mg sürgősségi személyi igazolvány.
Az agyalapi mirigy elégtelenségének hormonpótlása Hidrokortizon L-tiroxin Nemi hormonok Növekedési hormon Dezmopresszin
Tiroxin-szubsztitúció Terápia megkezdése: A glükokortikoid státusz értékelése, és ha szükséges, az első hidrokortizon-szubsztitúció Kezdeti dózis 50-75 µg/d Egyéni dózis-beállítás kb. 150 µg/d-ig Átlagos L-tiroxin-dózis: 1,5 ± 0,3 µg/kg Az életkorral fordított (fordított) korreláció, pozitív korreláció A sikertelen hormon tengelyek száma T4 monoterápia vagy T4/T3 kombinált terápia (prothyrid, novothyral)? A hangulat/neuropszichológiai funkciók javulása nem javítja a hangulatot/a közérzetet nem javítja a közérzetet/az életminőséget és a kognitív funkciókat nem javítja az életminőséget/a kognitív funkciókat
Monitorozás tiroxin-szubsztitúcióval Másodlagos hypothyreosis Euthyreosis FT4 alacsony a felső normál tartományban FT3 alacsony normál érték a közepes normál tartományban TSH alacsony normál érték elnyomva Korlátozott felszívódás (bélbetegségek, gyógyszerek) Fokozott anyagcsere (bélbetegségek, gyógyszerek) T4 T4 T4 T4 T4
Hormonpótlás agyalapi mirigy elégtelenség esetén Hidrokortizon L-tiroxin Nemi hormonok Növekedési hormon Dezmopresszin
Tesztoszteron szubsztitúció férfiaknál Célok Fiziológiai endogén tesztoszteron termelés pótlása 5-9 mg/d fiatal férfiaknál (30 év) 4 mg/d idősebb férfiaknál (55 év) A fiziológiás szérum tesztoszteron szint helyreállítása (10,4-34,7 nmol/l) Tartsa a szérum tesztoszteronszintet állandóan az androgénhiányos tünetek egyéni küszöbértéke felett (9,7–11,7 nmol/L). Klinikai előny Libido/szexuális funkció Energiaszint/motiváció Hangulat testzsírtömeg Lean tömeg Csontsűrűség Erythrocytosis
Tesztoszteron-helyettesítés férfiakban intramuszkulárisan T enanthate (pl. Testoviron) 250 mg 2-3 hét T undecanoate (pl. Nebido) 1000 mg 12 hét transzdermális T gél 1% (25) -50 mg naponta (pl. Testim, Testogel, Tostran, Testotop) Testo Patch Napi 1,2-2,4 mg bukkális buccalis T tabletta (pl. Striant SR) 30 mg naponta kétszer orális T undecanoate (pl. Andriol) 3-6 x 40 mg napi szubkután T pellet 4 x 200 mg 4-6 hónap
Tesztoszteron-helyettesítés férfiaknál
A tesztoszteron-szubsztitúció monitorozása 0, 3, (6 és 12 hónapon belül), majd éves időközönként urológiai vizsgálat, beleértve a digitális rektális vizsgálatot és a PSA hematokrit/hemoglobint (a Hct célérték a lehető legrövidebb és alacsonyabb
Nemi hormonpótlás nőknél Ösztrogén orális transzdermális Ösztradiol 1-2 - 4 mg 2-4 - 8 mg (2 tapasz/hét) (napi 25-50 - 100 g felszívódás) 0,75-1,5-3 mg gél (1-4 stroke)/24 h Konjugált ösztrogének 0,625-1,25 mg etinilösztradiol 10-20 µg Nem hiszterektomizált nőknél az ösztrogén szubsztitúciót kombinálni kell ciklikus vagy napi progesztogén beadással. Androgén szubsztitúció (transzdermális tesztoszteron, pl. Intrinsa vagy DHEA) A szindróma meghatározására vonatkozó adatok hiánya miatt Normálértékek, javallatok, biztonságosság és ellentmondó tanulmányi eredmények miatt jelenleg nem ajánlott általános androgénpótlás androgénhiányos nők számára.
Hormonpótlás agyalapi mirigy elégtelenség esetén Hidrokortizon L-tiroxin Nemi hormonok Növekedési hormon Dezmopresszin
GH szubsztitúció felnőtteknél Adagolás: fokozatos egyéni dózistitrálás Kezdő dózis 0,1-0,3 mg/nap 1-4 Napi egyszeri adag sz.c., lefekvés előtt Fenntartó adag 0,2-0,7 mg/nap Készítmények, pl. Genotropin, Humatrope, Norditropin, Nutropin, Saizen, Omnitrope, Zomacton Monitoring/terápia cél: IGF-1 szérumszint az átlagos életkor- és nemspecifikus normál tartományban A GH adagolását befolyásoló tényezők: női nem/orális ösztrogén-helyettesítés Kor
A GH szubsztitúciójának hatásai felnőtteknél Kardiovaszkuláris rizikófaktorok Testösszetétel sovány tömeg testzsír tömeg Lipid állapota Összes koleszterin LDL glükóz metabolizmus Szívműködés Bal kamrai tömeg Kidobási térfogat Ejekciós frakció Glükóz inzulin Diasztolés vérnyomás
A GH-szubsztitúció monitorozása Az IGF-1-értékek titrálása: 4 hetente Fenntartási fázis: 6 havonta Cél: az életkor- és nemspecifikus normál tartomány felső fele MRI Sella a GH-szubsztitúció megkezdése előtt Éhomi glükóz (kezdetben 3 hónap után, majd évente) ft4 ( kezdeti, 6 és 12 hónap után) A mellékvese elégtelenség klinikai tünetei Lipid állapot (évente) Csontsűrűség mérés DXA (évente 1-2x) Testösszetétel BIA vagy DXA ÉletminőségQoL Ha 12 hónapos szubsztitúciós terápia után nem bizonyítható határozott előny -> esetleg abbahagyja, vagy megpróbálja kihagyni és átértékelni.
A GH-szubsztitúció monitorozása Gyakori - dózisfüggő - mellékhatások Paresthesia (rendellenes érzések) Arthralgia (ízületi fájdalom) Myalgia (izomfájdalom) Karpalis alagút szindróma Perifériás ödéma (vízvisszatartás) Inzulinrezisztencia Ellenjavallat Aktív rák!
Hormonpótlás agyalapi mirigy elégtelenség esetén Hidrokortizon L-tiroxin Nemi hormonok Növekedési hormon Dezmopresszin
Dezmopresszin (Minirin) szubsztitúciós dózis: részleges/teljes diabetes insipidus esetén differenciált! Dózistartomány: 1-2 x 2 duzzanat (permet) -> 10-40 µg 0,05-2 x 0,2 ml (rhinyle) -> 5-40 µg ½-6 tabletta (0,1/0,2 mg) -> 0,05-1,2 mg Bevezetés este 10 µg minirin egyszeri adagja intranazálisan Állítsa be az adagot az egyéni igényekhez, a nokturia elkerülése mellett. A következő adag a poliuria megjelenése után. Optimális adagolás és az adag intervallumának beállítása. Cél: Minimalizálja a polyuria és a polydipsia kialakulását, elkerülve a hyponatremiát.
Minirin szubsztitúció: Monitoring és terápia kiigazítás Beteg: Ne igyon nagy mennyiséget a Minirin után az első 3 órában! rendszeres mérlegelés! Orvos: klinikai tünetek, tünetek, a folyadékbevitel és -export egyensúlya, szérum- és urinosmolalitás, minirin-túladagolás/túlzott folyadékbevitel, túlhidráció és hyponatremia (súlygyarapodás, hányinger, szédülés, fáradtság, fejfájás, görcsök)