Medulláris és perifériás neurostimuláció Orvosi eljárások

Először 1989-ben hagyták jóvá Amerikában, a gerincvelő stimulációja a krónikus deréktáji vagy alsó végtagi fájdalomban szenvedő betegek szokásos kezelésévé vált, akik más kezelések révén nem tapasztaltak javulást. Noha a kezelés nem minden betegnél működik, a legtöbb, aki jogosult a neurostimulációra, a fájdalom 50-70% -os csökkenését és a normális családi tevékenységekben való részvétel képességének növekedését jelenti. A legtöbb beteg csökkentheti vagy akár lemondhat a fájdalomcsillapítókról a gerincvelő stimulálása után.

A neuropátiás fájdalom farmakológiai javítása gyakran nem kielégítő, az elektromos neurostimuláció krónikus neuropátiás fájdalom és más neurológiai állapotok esetén bizonyítottan hatékony. Így a gerincvelő stimulációs terápiáját vagy a műtéti elváltozások helyettesítésére, vagy a klasszikus orvosi terápiával együtt alkalmazzák számos állapotban, beleértve: Parkinson-kór, dystonia, obszesszív-kompulzív rendellenességek és refrakter fájdalom, még vizsgálják az epilepsziát és a migrént.

A neurostimuláció általában úgy működik, hogy elektromos áramot alkalmaz a krónikus fájdalom forrására. Kellemes érzést okoz, amely blokkolja az agy azon képességét, hogy érezze a korábban észlelt fájdalmat.

A hatásmechanizmus

Ez a technika abból áll, hogy elektródákat helyeznek a mellkasi vagy nyaki gerinc hátsó epidurális terébe a fájdalom ipsilaterális oldalán (ha egyoldalúak) és megfelelő rostro-caudalis szinten, hogy a módszer hatékonyságához szükséges megfelelő topográfiai paresztéziát kiváltsák. A hernyó vagy az elektródák tűk formájában helyi vagy általános érzéstelenítésben helyezhetők el. Az energiát beültetett elektromos impulzusgenerátor egészíti ki.

A gerincstimuláció bevezetése és a fájdalomátvitel elmélete nem mutat egyszerű antinociceptív hatást. Modulálni tudja a neuropátiás fájdalom spontán és kiváltott elemeit, beleértve az allodiniát, antiiszkémiás, szívműködést, valamint a periférián és más autonóm hatásokat, beleértve a komplex perifériás fájdalom szindrómák autonóm megnyilvánulásainak normalizálását. A neurostimulációs hatás neurofiziológiai mechanizmusai még nem teljesen ismertek. A kutatók azt találták, hogy a neuropátiás fájdalom fájdalomcsillapítása nagyon különbözik a végtag iszkémiájától. A neuropathiában a vizsgálatok azt mutatják, hogy a neurostimuláció megváltoztatja a medulláris dorzális szarvak neurokémiáját, elnyomva az idegsejtek túlzott izgatottságát. Úgy tűnik, hogy a GABA, a szerotonin felszabadulás szintje magas, egyes szupresszív aminosavak, köztük a glutamát és az aspertát szuppressziójával jár. Ischaemiás fájdalom esetén a fájdalomcsillapítás az oxigénigény helyreállításából ered. A hatás közvetíthető a szimpatikus rendszer gátlásával, bár az értágulat egy másik lehetőség. Valószínűleg a fent leírt két mechanizmus kombinációja.

A beteg kiválasztása elsősorban a diagnózison alapul. Ismeretes, hogy a gerincvelő stimulálása hatékony lehet különböző iszkémiás és neuropátiás fájdalmakban. Számos teszt hasznos lehet a gerincvelő stimulációjának, például a kiváltott szenzoros potenciál jelzésének megerősítésére.

Az elektromos stimuláció típusai

Gerincvelő stimulálása

Perifériás idegstimuláció

Ez egy olyan eljárás, amely nagyon hasonlít a gerincvelő stimulációjához, és az elektródákat közvetlenül a bőr alá helyezi az idegekhez közeli, fájdalmat okozó területen.

Mindkét megközelítésben a generátor a TV távirányítójához hasonló módon programozható. Az elektromos stimuláció területe vagy intenzitása megváltoztatható, és a rendszer kikapcsolható és újra bekapcsolható, amilyen gyakran csak szükséges a fájdalom enyhítésére. Bár a megbeszélést kezdetben az orvosi rendelőben rendezik, a betegek megtanulhatják, hogyan kell ellenőrizni a stimulációt és beállítani a fájdalom intenzitásának megfelelően.

A neurostimuláció indikációi

Noha a gerincvelő és a perifériás stimuláció különböző etiológiájú krónikus fájdalmak kezelésére alkalmazható, ez nem szünteti meg a fájdalom forrását és nem kezeli annak okát. A neurostimuláció zavarja a fájdalomjelek agyba történő továbbítását, így az agy már nem ismeri fel a fájdalmat.

Kóros állapotok amelyek fájdalmat okoznak és profitálhatnak a neurostimulációból, a következők:
- Sikertelen ágyéki műtét szindróma: krónikus fájdalom egy vagy több sikertelen ágyéki vagy nyaki műtét után, ágyéki vagy isiász radiculopathiával, cervicalis radiculopathiával és ágyéki fájdalommal
- Szimpatikus reflex dystrophia (komplex regionális fájdalom szindróma): az idegrendszer progresszív betegsége, amelyben a beteg fájdalmat érez folyamatos égés formájában
- kauzalgia: perifériás idegkárosodás által okozott krónikus fájdalom égő érzéssel.
- arachnoiditis: a meningealis gerincidegek fájdalmas gyulladása és hegesedése.
- Perifériás neuropátia: a perifériás idegek pusztulása által okozott fájdalom a lábak állandó égése formájában.

Fontos megjegyezni, hogy a gerincvelő vagy a perifériás stimuláció során tapasztalt fájdalomcsillapítás mértéke személyenként változó. Amint a fájdalom megváltozik vagy eltűnik, a stimuláció szükség esetén módosítható.

Beültetési technika

A beteget pronációba helyezzük, a has alatt párnával, hogy megkönnyítsük az epidurális tér megközelítését. A beültetést helyi érzéstelenítésben, enyhe intravénás szedációval végezzük. A leggyakoribb elektród bejutási helyek a gerinc T12/L1 vagy L1/L2 gerincében találhatók. antero-posterior fluoroszkópos képeket kapunk. Az elektródatű belépésének helye a gerinces folyamatok oldalán helyezkedik el. Az epidurális teret a beillesztéssel szembeni ellenállás elvesztésével azonosítják.

Az elektródák megfelelő helyzetének elérése után a kísérleti stimulációt végrehajtjuk. Bőrmetszést végeznek az ágyéki beillesztési hely mentén, ahová a bőrhöz csatlakozó vezető kerül. A generátor számára külön szubkután zsebet kell végezni a gluteális vagy a hasi területen. Ezután a vezetőt egy alagút kábellel csatlakoztatják a generátorhoz a bőr alatt. Végül a bőr és a bőr alatti szövetek lezáródnak.

A betegeknek a műtét után 6-8 hétig kerülniük kell a rendkívüli aktivitást, hogy megakadályozzák a vezető migrációját és lehetővé tegyék az epidurális hegszövet kialakulását.

Perkután implantáció kontra laminectomia megközelítés

A perkután elektróda beültetése kevésbé invazív eljárás, minimalizálja az azonnali szövődményeket és rövidebb ideig tart. Mivel a perkután elektródákat megfigyelt érzéstelenítésnek vetik alá, a beültetés során megerősíthető a neurostimulátor által lefedett megfelelő mező, ami jelentős előnyt jelent a laminectomia megközelítéssel szemben, amelyben az elektródákat általános érzéstelenítés alá helyezik, kiküszöbölve az általa nyújtott információkat. a páciens az érzékszervi változásokon érzett.

Másrészről a laminektómiával beültetett elektródák a perkután elhelyezetteken kívül néhány előnnyel járnak;
- a dura mater lehorgonyozza őket, minimális migrációs kockázattal
- szorosan érintkeznek az epidurális térrel, és nem okozzák a hátsó epidurális tér felesleges stimulálását.

A rendszer 4 elektródából áll, szemben a 8 elektródával

Külső és belső generátor

A teljesen beültetett belső generátor látható előnyöket kínál. A beteg számára kényelmesebb használni, és nem igényli az elemek gyakori cseréjét. Bizonyos helyzetekben azonban a külső generátort fel lehet tüntetni. Ez minden olyan esetre vonatkozik, amikor nagy ingerlési amplitúdókra van szükség, ebben az esetben az elemek gyorsabban fogynak, és ez gyakran változik.

A neurostimuláció ellenjavallatai

- szisztémás fertőzésben szenvedő egyének
- terhes vagy szoptató nők
- minden olyan személy, aki kellemetlenségért panaszkodik a transzkután elektrostimuláció során
- beültetett szívritmus-szabályozóval rendelkező emberek
- olyan emberek, akiknél az első vizsgálatok során a fájdalom nem javult 50% -kal.

Kísérleti stimuláció

A fájdalomkezelés számos más formájához képest a neurostimulációhoz mindig szükség van egy rövid, egy hetes kísérletre, amelyet ideiglenes stimulátorral végeznek az eljárás hatékonyságának meghatározása érdekében. A neurostimulációs rendszert egy olyan kísérleti periódusra ültetik be, amelynek során:
- a páciens bőrét helyileg érzéstelenítik
- az elektródákat szubkután helyezzük és egy kis generátorhoz rögzítjük, amelyet a beteg viselni fog (például egy mobiltelefonhoz)
- előre beállított programok segítségével az áramok a fájdalmas területeket megcélzó mintában bocsátanak ki.

A kísérleti stimulátor elhelyezése 20 percig tart, és a beteg az elektródák behelyezése után azonnal hazamehet. Ha a kísérlet során jelentős fájdalomcsillapítást tapasztal, akkor egy komplett neurostimuláló rendszert generátorral végleg beültetnek.

A neurostimuláció előnyei és kockázatai

A neurostimuláció előnyei

A neurostimuláció hátrányai

A neurostimuláció kockázatai és lehetséges szövődményei

- allergiás reakciók az implantátumokra
- vérzés, fertőzés, fájdalom a műtéti sebben, amely néhány nap alatt megszűnik
- gyengeség, paresztézia, esetlenség, bénulás
- az elemfogyasztás vagy az anyagok szivárgása az akkumulátorokból, amelyek sebészeti bemetszést igényelnek az elemek cseréjéhez
- a cerebrospinalis folyadék elvesztése, ami fejfájást okoz
- Nem kívánt stimulációs változások, amelyek idővel előfordulhatnak az elektródák körüli hegszövet kialakulása vagy helyzetük migrációja miatt
- a mellkas vagy a bordák kellemetlen vagy nem kívánt ingerlése a gerincvelői ideggyökerek érintettségének eredményeként
- elektród migráció a stimuláció elvesztésével
- a stimuláció egy ideig jótékony eredményeket hozhat, 1-2 év múlva csökken a hatékonysága.

A sebészek körében a jelenlegi tendencia az, hogy a krónikus derékfájdalmak során a lehető legkorábban megpróbálják stimulálni a neurostimulációt, bár sok éven keresztül ezt tekintették utolsó lehetőségnek, amikor más terápiák kudarcot vallottak. Tekintettel azonban a neurostimulációs kísérletek viszonylag alacsony költségére, a kockázat-haszon egyensúlyra és a kedvező prognosztikai vizsgálatokra, a neurostimuláció lehet a legjobb kezelési lehetőség a krónikus derékfájás egyes formáiban, például a sikertelen ágyéki műtét szindrómában.