Mellrekonstrukció az emlőrák után

Mellrekonstrukció a rákkezelést követően

Gerber, Bernd; Marx, Mario; Untch, Michael; Faridi, Andree

elemeket
Szerzői
Ábrák és táblázatok
irodalom
Betűk és megjegyzések
statisztika

Háttér: Évente körülbelül 8000 mellrekonstrukciót végeznek mastectomia után. A különböző heterológ és autológ eljárások, valamint a sugárterápiára vonatkozó ajánlások megváltoztatása eredményeként a betegek tanácsadása összetettebbé vált.

Mód: Szelektív szakirodalom keresés kulcsszavakkal: "mastectomia" és "mell rekonstrukció" a 2005-2014 közötti időszakban.

Eredmények: Az emlőrekonstrukció célja onkológiailag biztonságos és hosszú távon esztétikailag kielégítő eredmény elérése a beteg számára. A heterológ, azaz implantátum alapú (IBR) és autológ (ABR) emlőrekonstrukciók kiegészítő eljárások. Az azonnali rekonstrukció megőrzi a bőrszőrzetet, a természetes mellformát és elkerüli a pszichológiai mastectomia traumát. Ha a postmastectomia sugárzás (PMRT) nincs feltüntetve, az implantátum rekonstrukciója hálóval/"acelluláris dermális mátrix" (ADM) vagy anélkül gyakran alkalmazott lehetőség. Az ADM alkalmazásakor az olyan szövődmények, mint a szérómák, fertőzések és explantánsok, szignifikánsan magasabbak, mint amikor nem használják őket (15,3% szemben 5,4%). Ha PMRT-t végeznek, akkor az implantátumon alapuló emlőrekonstrukciónak az esetek 1–48% -ában komplikációkhoz kell vezetnie, különösen Baker szerint III/IV ° kapszulakontraktúrák (7–22%) és protézisfeltárások (9–41%). Alternatív megoldás az elsődleges, jobb másodlagos, autológ rekonstrukció. Az ABR eredménye hosszú távon stabilabb, de a művelet sokkal összetettebb. A PMRT utáni autológ emlőrekonstrukció nem növeli a súlyos szövődmények kockázatát (20,5% versus 17,9% sugárzás nélkül).

Következtetés: Eddig nem voltak olyan randomizált klinikai vizsgálatok, amelyek összehasonlították volna a rekonstrukciós módszereket. Sugárzás hiányában azonnali rekonstrukciót javasolunk implantátummal. Ha postmastectomia sugárzást jeleznek, akkor a másodlagos autológ emlőrekonstrukciót kell választani. A jövőbeli vizsgálatoknak meg kell vizsgálniuk az életminőséget és a mell rekonstrukció utáni hosszú távú esztétikai eredményt.

Évente körülbelül 75 000 olyan nőnél, akinek újonnan diagnosztizálták az emlőrákot, az esetek 27% -ában mastectomia szükséges. A nők körülbelül egyharmada szeretne ipsilaterális emlőrekonstrukciót, további 1000 profilaktikus mastectomiát szeretne rekonstrukcióval (N = 8000) (e1 - e3). Az Egyesült Államokban évente körülbelül 100 000 mellrekonstrukciót végeznek 230 000 új emlőrákos esettel és a mellmegőrző műtétek csökkenő arányával (1). Ezeket heterológ módon, implantátum-alapú emlőrekonstrukcióval (IBR), autológ módon a test saját szövetén (autológ emlőrekonstrukció [ABR]) vagy mindkét eljárás kombinációjával tehetjük meg. Jelenleg intenzív vita folyik az optimális műtéti eljárásról és a rekonstrukció időzítéséről.

Az alábbiakban szisztematikus áttekintést adunk a mell rekonstrukciójának jelenlegi lehetőségeiről, javallatairól és ellenjavallatairól.

Anyag és módszer

Szelektív irodalmi kutatás a "masztektómia és a mell rekonstrukciója" keresési kifejezésekről a 2005. január 1–1. 1. 2015 a Pubmed irodalmi adatbázisában a német S-3 irányelv "Az emlőrák diagnosztizálása és terápiája" (e4), az AGO-Mamma (nőgyógyászati onkológiai munkacsoport, Mamma Organ Group) (e5) ajánlott terápiája, az American Society of American Plasztikai sebészek (1), az NCCN irányelvei (e6) és a Cochrane adatbázis (e7). Az állításokat az oxfordi kritériumok (e8) alapján értékelték.

Bármilyen típusú rekonstrukcióra vonatkozó adatok - különösen az egyre gyakoribb szabad flap-műtétek esetében - az idő és a kockázati tényezők a randomizált vizsgálatok hiánya miatt korlátozottak, és többnyire unicentrikus, retrospektív értékeléseken alapulnak (e9). Ezek jelentős elfogultságot mutatnak, különösen akkor, ha hálókat és implantátumokat használnak, de ez a mell rekonstrukciójának egyénisége miatt érthetőnek tűnik (e10). Még egy országban is a különböző egészségügyi rendszerek eltéréseket eredményeznek a mell rekonstrukciójának gyakoriságában és típusában (2, 3, e11, e12).

Autológ kontra heterológ rekonstrukció

Az elsődleges autológ emlőrekonstrukciókat 14% -ban hajtják végre az USA-ban. Ezek többnyire egyetemi létesítményekben zajlanak. A kocsányos szárak - lehetőleg a hasból - 68% -ot képviselnek, míg a megkérdezett plasztikai sebészek csak körülbelül 28% -a végez szabad csappantyúkat - lehetőleg DIEP („mély alsó epigasztrikus fedél”) (e17). Az autológ emlőrekonstrukciók aránya az Egyesült Államokban nagymértékben függ a plasztikai sebészek helyi sűrűségétől, a biztosítási állapottól, az anyagi forrásoktól és a tervezett sugárterápiától (13, 15, e18).

Az implantátum rekonstrukcióihoz képest a mikrokirurgikus anasztomózissal járó szabad csappantyúk költsége 2,5-szer annyi, és szövődményekkel együtt nő (16). Az autológ emlőrekonstrukció kozmetikai eredménye hosszú távon stabilabb, mint implantátum-alapú emlőrekonstrukció után (17). Az autológ emlőrekonstrukciók hosszú távon akár költséghatékonyabbá válhatnak, mint az implantátum alapú emlőrekonstrukciók (e19). Másrészt az autológ emlőrekonstrukció után 100% -ban másodszor, 53% -ban harmadik és 12% -ban negyedik műtétre van szükség (mellbimbó rekonstrukció, késői szövődmények, kiigazítás) (7).

Életminőség a mell rekonstrukciója után

Az implantátum rekonstrukciója után a betegek elégedettsége az autológ (TRAM) rekonstrukcióval összehasonlítva egy év után összehasonlítható volt (az összes beteg 46,1% -ának elégedettségi adatai), míg két év után (a betegek 38% -ának elégedettségi adatai) az elégedettségi szint szignifikánsan magasabb volt (esélyhányados) 2,8; p (2. táblázat) (e30). Az amerikai plasztikai sebészek felmérései azt mutatták, hogy a mellrekonstrukciók körülbelül 80% -a azonnali (13, e17). Ha posztmastectomia sugárzást jeleznek, 81% -ban javasolt a mell másodlagos rekonstrukciója. Ob A posztmastectomia utáni sugárzás után a rekonstrukciót autológ vagy heterológ módon lehet és kell végrehajtani, az egyéni körülményektől (a bőr sugárreakciója, a szubkután zsírszövet, a kar funkciója stb.) És a beteg kívánságaitól függ.

Késleltetett azonnali emlőrekonstrukció során egy helymegőrző protézist helyeznek a mellbe egy bőrmegtakarító mastectomia kapcsán. Ha a besugárzást a végső szövettan alapján nem jelezzük, a helyőrző protézist kicseréljük a végső implantátumra. Ha postmastectomia sugárzást jeleznek, az implantátumot a sugárzás után megváltoztatják. A szövődmények aránya mindkét csoportban magas volt, 32% (postmastectomia besugárzás implantátum alapú mellrekonstrukció előtt) és 44% (implantátum alapú emlő rekonstrukció a postmastectomia besugárzás előtt; p = 0,176), míg a kozmetikai eredménnyel való elégedettség csak 50% és 62% (p = 0,238). volt (e31). A szerzők szempontjából a „késleltetett azonnali” emlőrekonstrukció ma csak kivételes esetekben elfogadható.

A posztoperatív szövődmények kockázati tényezői az autológ vagy heterológ emlőrekonstrukció után

Az adjuváns terápiás ajánlások a posztmastectomia sugárzására vagy ellene még mindig a csomópont státusza alapján állnak, amelynek fontosságát jelenleg kritikusan kell értékelni (20, e32, e33).

Az implantátum alapú emlőrekonstrukció utáni vagy előtti posztmastectomia sugárzás jelentősen megnöveli a szövődmények (sebfertőzések, explantációk, bőrelhalás, szeroma kialakulás, kapszula összehúzódások) kockázatát. Implantátum rekonstrukcióval és posztoperatív sugárzással rendelkező betegeknél szignifikánsan több komplikációt jelentettek 41–48% -kal, szemben a nem besugárzott betegek 4–23% -ával (10, 21–23). A posztmastectomia utáni sugárzás után a Baker III/IV ° kapszula 7–22% -ban összehúzódik, a protézis explantánsok pedig 9–41% -ban, míg sugárzás nélkül 0,5–2%, illetve 8–20% -ban (24–27).

Az, hogy a posztmastectomia utáni sugárzás után heterológ, autológ vagy mindkét rekonstrukciós módszer kombinációját alkalmazzák-e, a helyi bőrhelyzettől és a beteg kívánságaitól függ. Azonban az emlő autológ rekonstrukciójának magasabb szintű ajánlása van a protetikai rekonstrukcióhoz képest (3. táblázat). Erre legkorábban hat hónappal a sugárterápia befejezése után kerül sor (e41).

A kapszula kontraktúra miatti posztmastectomia besugárzás és protézis feltárás után az autológ rekonstrukciót kell előnyben részesíteni.

A jelenlegi és régóta fennálló nikotin-visszaélés a mikrocirkuláció romlásával és így három-ötször gyakoribb sebgyógyulási rendellenességgel jár (e42, e43). A bőrkímélő mastectomia után 14 585 protézis rekonstrukció meta-analízise jelentősen megnövelte a protézis idő előtti elvesztésének kockázatát 55 évnél idősebb korban (esélyarány: 1,66; p = 0,013), elhízást (esélyarány: 2,14-3,17; p 600) g vagy pohárméret> C) több műtéti szövődményről számoltak be (nagy 18%, közepes 7%, és kicsi mell 3%; P = 0,0003) (e44). A mell rekonstrukciójának bármilyen formájával járó szövődmények egyéb kockázati tényezői a szív- és érrendszeri betegségek, az intraoperatív vérátömlesztés, az ASA> 3, valamint a műtét előtti súlyos fogyás volt (e45, e46). 2138 autológ rekonstrukció sorozatában - főként DIEP-fedelekkel - a teljes fedélveszteségek aránya 2,1% volt, és független az életkortól, a testtömeg-indextől, a dohányzástól, a korábbi posztmastectomia-sugárzástól és a kemoterápiától (32). Ezekkel a kockázati tényezőkkel szignifikánsan megemelkedett a parciális flap nekrózis és a sebgyógyulási rendellenességek aránya - különösen az emelési területen - (e47).

Másrészt vannak olyan vizsgálatok is, amelyeknél nem tapasztalták a megnövekedett szövődmények arányát az idősebb kor, a testtömeg-index, az ADM ("acelluláris dermális mátrix") és a dohányzás (21, e48) esetében.

A mikrocirkulációt befolyásoló szisztémás betegségek (diabetes mellitus, kollagenózis, magas vérnyomás) növelhetik a mell rekonstrukcióját követő szövődmények kockázatát, az időtartamtól, súlyosságtól és a kezeléstől függően. Például a autológ emlőrekonstrukció után a cukorbetegeknél jelentősen megnőtt a műtéti szövődmények aránya (esélyarány: 1,58), míg az implantátum-alapú emlőrekonstrukció után a komplikációk aránya azonos volt (33).

Antibiotikum profilaxis és vízelvezetés

A metaanalízis nem mutatott semmilyen előnyt az antibiotikum-profilaxis vagy a drénbetét szükségessége és időtartama szempontjából a sebfertőzés és az eredmény szempontjából (34, 35). Másrészt 4669 plasztikai sebész felmérése Észak-Amerikában azt mutatta, hogy a válaszadók 81% -a a rekonstruált emlőbe helyezett vízelvezetést, 93% -a pedig csak 600 ml szállítási térfogat után engedte le a vízelvezetést), szövődmények gyakrabban fordultak elő az acelluláris háló használata után (46,2 % versus 22,7%) (40, e58 - e61). A steril, „használatra kész” acelluláris háló használata jelentősen csökkentheti a szövődmények kockázatát.

A hálók és az acelluláris hálók alternatívájaként a ptosisban szenvedő és/vagy mell csökkenteni kívánt betegek használhatnak egy alacsonyabb, kocsányos, deepithelializált dermofat fedelet (autodermális graft), amely az implantátumot a mellizommal együtt borítja.

Az implantátum-alapú és autológ emlőrekonstrukciókat az utóbbi években jelentősen tovább fejlesztették. A mell rekonstrukciójára vonatkozó, randomizált vizsgálatok etikai okokból és a téma egyénisége miatt gyakorlatilag lehetetlenek lesznek. A jövőbeni tanulmányoknak hosszú távú eredményeket kell nyújtaniuk az egyes eljárásokról - különös tekintettel a hálózatok előnyeire - és a betegek elégedettségére. Elemezni kell a költségeket, a szövődményeket és a nyomonkövetési műveleteket, valamint az ellátási struktúrákat.

Faridi professzor a kongresszuson nyújtott tanácsadásért és a részvételi díjak visszatérítéséért díjat kapott a pfm medical ag-tól (Köln) és a berlini DIZGgGmbH-tól.

Gerber professzor honoráriumot kapott tanácsadásért és beszédért az alábbi vállalatoktól: AstraZeneca, Novartis, Roche, TEVA, JanssenCilag, Celgene és Pfizer.

Marx és Untch professzor kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kéziratos dátumok
beküldve: 2015. március 5, módosított változat elfogadva: 2015. június 10

A szerző címe
Prof. Dr. med. Bernd Gerber
Egyetemi Női Klinika Rostock
Suedring 81., 18059 Rostock, Németország
[email protected]

Hogyan kell idézni
Gerber B, Marx M, Untch M, Faridi A: Mell rekonstrukció
a rákkezelést követően. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 593-600.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0593