Mély vénás trombózis - diagnózis és kezelés

A lábvénák trombózisának meghatározása

Az akut mély láb/kismedencei trombózis (DVT) a mélyvénák és az izomvénák részleges vagy teljes elzáródása vérrögök által. Az ilyen vérrögök általában növekednek, és embolizálódhatnak a tüdőbe. A trombózis jelentős oldódása spontán, akut stádiumban, vagy csak kivételes esetekben szokásos terápiában történik. A további folyamat során néha kötőszövet-szerveződés zajlik, de főleg rekanalizáció történik a szelepek megsemmisülésével. Gyakori a krónikus vénás elégtelenség kialakulása. Ez a súlyos következmény és az a tény, hogy a restitúciós terápia csak ritkán lehetséges, igazolja a gyors diagnózis és kezelés szükségességét.

okoz

A phlebothrombosis vagy a mélyvénás trombózis kialakulásának bizonyos kockázati tényezői vannak. Az egészségtudatos embereknek és minden orvosnak ismernie kell ezeket a kockázati tényezőket a megfelelő megelőző intézkedések meghozatala érdekében. Ha egy személynek több kockázati tényezője van, a trombózis kockázata ennek megfelelően növekszik.

Kockázati tényezők

A poszt-trombotikus szindróma kialakulásának legnagyobb kockázata a vénás trombózisban szenvedő betegeknél rejlik. Egyébként a trombózis utáni szindrómára ugyanazok a kockázati tényezők vonatkoznak, mint a trombózisra. Itt azonban hangsúlyozni kell a túlsúlyt (elhízás) és a vénás megbetegedések, például phlebitis vagy visszér jelenlétét.

A gyakori kockázati tényezők a következők:

• előrehaladott kor,
• Elhízottság,
• túlzott alkoholfogyasztás,
• Immobilizálás z. B. ágynyugalom vagy bénulás, hosszú ülés stb.
• Visszér,
• Ösztrogénekkel történő kezelés vagy hormonális fogamzásgátlók alkalmazása, különösen a dohányosok és a 30 év feletti nők esetében-,
• Terhesség, szülés és a gyermekágy.

Az utazási trombózis egyre gyakoribb. A közelmúltban az úgynevezett „turistaosztály szindrómát” is egyre gyakrabban használják. Ez egy mélyvénás trombózis a lábon, amely hosszú idő után ül egy repülőgépen. A trombózisok gyakran az autóban vagy az autóbuszban töltött hosszú idő után is kialakulnak, úgynevezett utazási trombózisok.

A hiányzó DVT a mortalitás, a rövid távú morbiditás (DVT progresszió (20%), a tüdőembólia (50%)) és a poszt-trombotikus szindróma szempontjából hosszú távú károsodás kockázatát hordozza magában (CVI 50%). A DVT helyes diagnózisa olyan kezelést eredményez, amely nagymértékben csökkenti az azonnali és a rövid távú kockázatokat.

Tünetek

A betegség kezdete általában akut, és időnként fájdalmas lábduzzanat, cianózis (oxigénhiány) és fokozott vénajelzés jellemzi. Gyakran paresztézia és izomgyengeség kíséri. A legtöbb tüneti járóbetegnél nincs trombózis. A DVT egyes tüneteit és klinikai tüneteit kissé érzékenynek tekintik, de rendkívül nem specifikusak. A legújabb kutatások szerint klinikai és laboratóriumi paraméterek segítségével meg lehet becsülni a DVT valószínűségét további vizsgálatok előírása előtt.

diagnózis
A phlebográfia továbbra is az arany mérce a DVT diagnosztizálásában. Tapasztalt kezekben és szabványosított technikák alkalmazásával a módszer kevésbé megterhelő és egyértelmű dokumentumot nyújt.

Tüneti betegeknél a duplex szonográfia lehetővé teszi a poplitealis vénát vagy a proximális vénákat érintő trombózis megbízható felismerését vagy kizárását. Feltéve, hogy képzett diagnosztikus gondos vizsgálatot igényel, az alsó lábszárban fennálló trombózis bizonyítéka is lehetséges. Másrészt nem lehet kellő bizonyossággal kizárni az alsó lábszár trombózisát. A duplex vizsgálat specifitása és érzékenysége jelentősen megnő, ha összehasonlítjuk a vizsgálat eredményeit a klinikai helyzettel. A klinikai gyanútól a végleges diagnózisig vezető algoritmust az 1. ábra mutatja. A diszkordáns megállapítások ritkák, és a következő körülmények között tisztázhatók flebolográfiával: A negatív duplex vizsgálat nagy klinikai valószínűséggel és a pozitív duplex vizsgálat alacsony klinikai valószínűséggel

A CW Doppler ultrahang a tapasztaltak kezében egyszerű keresési módszerként szolgál a proximális vénás kiáramlás elzáródására.

Doppler-szonográfiai vizsgálatok adjon információt a vénás rendszer áramlási jelenségeiről.

A fényvisszaverő reográfia és a véna okkluzív pletizmográfia adjon globális jelzéseket a vénás rendszer funkcionális rendellenességeiről. Különösen alkalmasak utólagos megfigyelésekre.

• Phlebodynamometry mutatja a vénás rendszer nyomásviszonyait nyugalmi állapotban és stressz alatt. Invazivitása miatt különleges kérdésekre van fenntartva.
• Duplex szonográfiai vizsgálatok különösen színkóddal - alkalmasak a reflux jelenségek megjelenítésére a mélyvénákban, valamint a vénafal és a vénás szelepek morfológiájának értékelésére.
• Phlebográfia esetleg digitális kivonási phlebográfiával kombinálva szükséges a kismedencei vénák és a vena cava morfológiájának átfogó értékeléséhez. A morfológia flebográfiai ábrázolását a trombózis vége után legalább egyszer el kell végezni, erre a legjobb idő a trombózis vége után ½ és 1 év, mivel a rekanalizáció és a fedezet ebben az időszakban elérte végső mértékét. Az azonos klinikai képpel végzett phlebográfiai vizsgálatok nem hasznosak. A funkcionális vizsgálatok itt elegendőek. A klinikai tünetek akut változása esetén, feltételezett re-trombózis esetén új venográfiát jeleznek, mivel az informatív érték itt, különösen a korábbi röntgensugarakhoz képest, lényegesen nagyobb, mint a nem invazív eljárásoknál.

További vizsgálatok: A poszt-trombotikus szindróma klinikai képeinek széles spektrumával egyedi esetekben további vizsgálatokra van szükség.

A Thrombophilia szűrés az AT III protein S és a protein C plazmaaktivitásának meghatározásával az első trombózis alkalmával minden nyilvánvaló rizikófaktorral rendelkező fiatal, valamint idősebb, családi problémákkal küzdő betegeknél javallt. Paraneoplasztikus szindróma klinikai gyanúja esetén a tumor diagnosztikáját el kell végezni.

Egyedi esetekben Komputertomográfia és NMR-Vizsgálatokra van szükség a mély rétegekben a degeneratív szöveti változások mértékének felméréséhez a terápia előtt. Szintén transzkután oxigénnyomás mérések felhasználható a terápia sikerességének felmérésére.

jelzés
A terápiás célok a következők:
1. A tüdőembólia (PE) elkerülése
2. A post-thromboticus szindróma (PTS) megelőzése.

Az iliofemorális véna elzáródásához hasonlóan három módszer áll rendelkezésre:
1. Konzervatív terápia antikoagulánsok emelkedésével és beadásával
2. Fibrinolízis
3. Vénás thrombectomia

Számos ellenőrzött tanulmány és konszenzusos konferencia eredménye alapján a következő kezelési módok ajánlottak:

A kezdeti kezelést heparinnal vagy kis molekulatömegű heparinnal végezzük. A K-vitamin antagonistát orális antikoagulációra alkalmazzák átfedésben.
A frakcionálatlan heparinnal végzett kezelés magában foglalja a 80 NE/kg bolus intravénás beadását és az ezt követő folyamatos csepegtető infúziót, amely 18 NE/testtömeg-kilogramm és óra (13). Alternatív megoldásként a heparin adható szubkután (például 3 x 12 500 vagy 2 x 25 000 NE). Mindkét esetben a fenntartó dózist a trombin idő vagy a PTT meghatározása alapján módosítják. Fontos, hogy a terápiás tartomány az első 24 órában elérje. A pontos eljárásról kiterjedt szakirodalom áll rendelkezésre. A heparin kezelés legalább 5 napig tart.

A kis molekulatömegű heparinnal végzett kezelés szubkután és súlyhoz igazodik. Az antitrombotikus hatékonyság laboratóriumi ellenőrzése nem szükséges.

Minden heparin-kezelésnél meg kell határozni a vérlemezkeszámot az alkalmazás előtt és alatt, a heparin által kiváltott thrombopenia kockázata miatt. Az orális antikoagulációt a diagnózis napján vagy azt követő napon kezdik meg. Ma már nem adnak magas telítettségi dózist. A hatékonyság ellenőrzését a protrombin idő végzi, amelyet INR egységekben adunk meg. A megcélozni kívánt terápiás INR tartomány 2,0 és 3,0 között van. A heparin-kezelést csak akkor szabad abbahagyni, ha az INR értéke két napig a terápiás tartományban van.

Ha van ellenjavallat az orális antikoagulációra (vérzéses diatézis, vérzés, gasztrointesztinális gasztrointesztinális fekélyek, súlyos magas vérnyomás, terhesség stb.), Akkor a kis molekulatömegű heparin a trombózis megelőzésére ajánlott magasabb dózisban adható be, általában három hónapig. A standard szubkután heparin módosított dózisa adható speciális helyzetekben a másodlagos profilaxishoz is.

A műtéti eljárás ellenjavallatai:

1. A páciens általános állapota jelentősen csökkent
2. Daganat kompressziós trombózis
3. Intravénás állandó implantátumok (pl. Portkatéter, pacemaker) által okozott trombózis
4. Régi trombózisok (anamnesztikusak 14 napon keresztül).

terápia

A Kompressziós terápia minden krónikus vénás torlódás alapvető kezelése. Ez az ödéma csökkenéséhez, az áramlási sebesség növekedéséhez és a vénás pumpáló funkciók javulásához vezet. Kompressziós kötszerek kevésbé rugalmas rövid nyújtású kötszerek alacsony nyugalmi nyomással és magas üzemi nyomással rendelkeznek, és különösen alkalmasak dekongesztiós kezelésre. A karbantartási szakaszban a folyamatos tömörítés kényelmesebb lehet Kompressziós harisnya amelyeket a krónikus vénás torlódások súlyosságától függően a II. vagy a III. kompressziós osztályban jeleznek.

Az anyag fáradtsága és kopása miatt félévente új előírásokra van szükség a harisnyákról.
Az eljárás elvégezhető általános érzéstelenítésben, de helyi érzéstelenítésben is. A trombektómiát egy vénás Fogarty-katéterrel (ballonkatéter. A lábat Esmarch-kötéssel is be kell tekerni).

A thrombectomia teljessége ellenőrizhető phlebographically vagy phleboscopically. A proximális ideiglenes a-v sipoly létrehozása időnként hasznos lehet régebbi trombózisokban. A venotomia és a seb lezárása után elasztokompresszív kötést alkalmazunk, és a kar megemelkedik. Intraoperatív autotranszfúzió ajánlott.

Utógondozás

Az akut DVT-ben szenvedő betegeknél általában jelentős tünetek jelentkeznek, amelyeket kezelni kell. Az izmok torlódása által okozott fájdalom lépésekor és járáskor, valamint az epifascialis ödéma mozgáskorlátozással és emelkedéssel, vagy alternatív megoldásként kompressziós kezeléssel és előírt, tudatos járással enyhíthető. Ágyas betegeknél jelenleg nincs tudományos ismeret a további immobilizáció vagy a kezelés mobilizálásának előnyeiről és hátrányairól. A kompressziós kötszerek vagy harisnyák alkalmasak kompressziós kezelésre. Melyik intézkedés milyen feltételek mellett előnyösebb, még nem vizsgálták. A beteg minden esetben szükséges szoros figyelemmel kísérése lehetővé teszi az egyén számára a legmegfelelőbb és legegyszerűbb kezeléstípus kiválasztását.

Adjuváns farmakoterápia ritkán szükséges. A véralvadást és a vérlemezkéket nem zavaró fájdalomcsillapítók rövid ideig jelezhetők. Gyulladáscsökkentő szereket és hasonlókat nem szabad használni, és semmilyen körülmények között sem szabad intramuszkulárisan beadni.

---