Merevedési zavar - Mit tehet, ha nem szenved erekciót?
Németországban szinte minden ötödik férfit érinti a merevedési zavar (ED). A be nem jelentett esetek száma valószínűleg jóval nagyobb. A merevedési zavar oka nemcsak szerves, hanem pszichológiai is. Amióta a foszfodiészteráz-5 inhibitor piacra került, a gyógyszer szintjén megoldást találtak az ED-re.
A merevedési zavar leírja a tartós képtelenséget az erekció elérésére és/vagy fenntartására ahhoz, hogy szexuális életet élhessen [1]. Nem ritka, hogy az ED hatással van az érintett férfi, párja és a körülötte élők pszichoszociális egészségi állapotára. Ez jelentősen korlátozza a beteg életminőségét. Néhány epidemiológiai tanulmány kimutatta, hogy a férfiak körülbelül 5-20% -a szenved ED-ben [2]. Csak Németországban körülbelül 4-6 millióan érintettek, de a férfiaknak csak 15-20% -a kezelhető. Az ED minden korcsoportban megtalálható, de a prevalencia az élet 5. évtizedétől jelentősen megnő [3].
Az ED szerves kockázati tényezői közé tartoznak a szív- és érrendszeri betegségek, a mozgásszegény életmód, az elhízás, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a hiperkoleszterinémia, a cukorbetegség, a medence és az idegek sérülései, a gyógyszerek mellékhatásai, hipogonadizmus, a nemi szervek sérülései és a korábbi radikális prosztatektómiák ideg retenció nélkül (1. ábra) [ 3, 4]. Ezen felül szerepet játszanak a nem organikus, pszichológiai betegségek is: stressz a mindennapi életben és a munkahelyen, depresszió, párkapcsolati problémák és szexuális tapasztalatlanság [5].
Az érzékeny anamnézis kötelező
Ha egy ED-ben szenvedő beteget először mutatnak be, akkor általános anamnézisre van szükség, amely az anyagcsere-betegségekről, a szív- és érrendszeri betegségekről és a kockázati tényezőkről, a neurogén befolyásoló tényezőkről, a pszichiátriai betegségekről, a káros anyagokról, a gyógyszeres kezelésről és a korábbi műtétekről kérdez. Ezen túlmenően az ED súlyosságát standardizált kérdőív segítségével kell objektiválni, mint pl B. a merevedési funkciók nemzetközi indexe (IIEF). A szexuális történelem is kötelező az első bemutatón.
A fizikális vizsgálat során figyelmet kell fordítani a külső nemi szervekre (kriptorchidizmus, induratio penis plastica) és a másodlagos nemi jellemzőkre (gynecomastia), és 45 éves kortól digitális rektális vizsgálatot kell végezni. A kardiovaszkuláris állapot értékeléséhez meg kell mérni a vérnyomást, a pulzust (beleértve a perifériás impulzusokat is) és az EKG-t. A neurológiai státuszt a lumbosacralis dermatomák és reflexek (kremaster reflex, bulbocavernosus reflex és anális reflex) vizsgálatával határozzák meg (2. ábra).
A laboratóriumi vizsgálatokhoz az éhomi vércukor, a trigliceridek, az összes koleszterin, az LDL és HDL koleszterin és az össz tesztoszteron elemzésére van szükség. Klinikai gyanú esetén van értelme meghatározni a TSH-t (beleértve a T3/T4-et is), és ha alacsony a tesztoszteronszint, akkor a prolaktint, az FSH-t és az LH-t is. 45 éves kortól a PSA-értéket is ellenőrizni kell. A pénisz Doppler-vizsgálata a péniszinjekciós teszt részeként különösen hasznos diagnosztikai eszköznek bizonyult. A betegnek intrakavernás injekciót adnak, pl. B. Alprostadil 10 μg, injektálva és a pénisz vaszkuláris ellátása a pénisz tumeszcens fázisában felmérve [6].
Erekciós zavarok terápiája
Az ED terápiájának (3. ábra) kezdetben az életmód megváltoztatására kell törekednie: több testmozgás, súlycsökkentés, egészséges táplálkozás és a zsíros ételek kerülése, a nikotin abbahagyása és az alkohol fogyasztása mértékkel [7]. A további terápiás lehetőségek tekintetében alaposan meg kell fontolni, hogy a szexuális tevékenység önmagában potenciális veszélyt jelent-e az impotens beteg számára.
E tekintetben a kockázati rétegzést a Princetoni Konszenzus Konferencia végzi (lásd 1. táblázat). Az alacsony kockázatúnak minősített betegek nem mutattak ellenjavallatot a szexuális aktivitás vagy az ED terápia szempontjából. Közepes kockázatú betegeknél új diagnózist kell végrehajtani, ezt követően alacsony vagy magas kockázatú besorolással. A szexuális aktivitás és az ED terápia ellenjavallata magas kockázatú betegeknél. Ezeknek a betegeknek javasolt a szív stabilizációja a terápia vagy a szexuális tevékenység előtt [8].
Az impotens férfinak lényegesen nagyobb a szívinfarktus és a stroke kockázata. A szívértékelés ezért elengedhetetlen az ED kezdeti diagnosztizálásához, következésképpen azoknál a férfiaknál is, akiknél már prosztatektómát végeztek, és akiknek kardiovaszkuláris kockázati tényezői vannak [9].
Foszfodiészteráz 5 inhibitorok
A foszfodiészteráz-5 inhibitorokat (PDE-5 inhibitorokat) alkalmazó gyógyszeres kezelés elsőrendű lehetőségnek bizonyult. A szildenafil (Viagra®) 1998-as piaci bevezetése óta a tadalafil (Cialis®) és a vardenafil (Levitra®) is bevált az ED kezelésében. Mindhárom hatóanyag jelkaszkádokon keresztül indítja el a nitrogén-monoxid felszabadulását, ezáltal a barlangi testek értágulatát okozza, ami végül erekcióhoz vezet. Meg kell azonban jegyezni, hogy ha nincs szexuális inger, a PDE-5 inhibitorok hatástalanok. Az, hogy melyik gyógyszert kell felírni, nagyban függ a beteg tapasztalatától és attól is, hogy a PDE-5 inhibitor szükséges-e hosszú távú vagy igény szerinti terápiához. A hosszú távú terápia vagy a reliever terápia összehasonlításakor a vizsgálatok egyelőre nem mutattak semmilyen előnyt vagy hátrányt az adott alkalmazási forma tekintetében.
A szildenafilot 30-60 perccel a nemi aktus előtt kell bevenni a teljes hatékonyság érdekében. A beadandó dózis 25 mg, 50 mg és 100 mg, a kezdeti dózis 50 mg. A hatás időtartama legfeljebb 12 óra lehet. A tadalafilt nemi aktus előtt 30 perccel kell bevenni, maximális hatása csak két óra múlva jelentkezik, amely ezután akár 36 órán át is tarthat! 10 mg és 20 mg dózisban kapható, a kezdeti dózis 10 mg. A vardenafilt nemi aktus előtt 30 perccel is be kell venni. 5 mg, 10 mg és 20 mg dózisban adják, 10 mg telítő dózissal.
A magas zsírtartalmú ételeket kerülni kell a vardenafil és a sildenafil bevétele előtt. A PDE-5 inhibitorok mellékhatásai: fejfájás (10-16%), öblítés (5-12%), hátfájás és myalgia (6%), dyspepsia (4-12%), orrfolyás (1-10%), szédülés ( 2-3%) és látászavarok (2%). A mellékhatásokat azonban általában közepes és önkorlátozó kategóriákba sorolták. Ketokonazolt, itrakonazolt, eritromicint, klaritromicint és a ritonavir, szakvinavir proteáz-inhibitorokat szedő betegeknél dóziscsökkentést kell megfigyelni. Nagyobb adagokra lehet szükség rifampicint, fenobarbitált, fenitoint vagy karbamazepint szedő betegeknél [6].
PDE-5 inhibitorok és a szív
Klinikai vizsgálatokkal sikerült kizárni a szívinfarktus magasabb arányát PDE-5-gátló betegeknél az általános populációhoz képest. Továbbá, egyetlen stabil angina pectorisban szenvedő betegnél sem volt megfigyelhető kapcsolat a romlott teljes edzésidővel vagy az edzés közbeni ischaemiaig eltelt idővel.
Meg kell azonban jegyezni, hogy a nitrátok ellenjavallatok a kiszámíthatatlan hipotenzív reakciók miatt, ha a PDE-5 inhibitorokat egyidejűleg szedik. PDE-5 gátló kezelés alatt álló angina pectoris esetén a nitroglicerin helyett más szereket kell alkalmazni. A nitroglicerint csak 24 órával a szildenafil és vardenafil bevétele után, és 48 órával a tadalafil bevétele után szabad beadni.
Az α-blokkolókkal kezelt betegeknél néhány esetben ortosztatikus hipotenziót figyeltek meg a PDE-5 inhibitorok szedésekor. Ezért a vardenafil és az α-blokkolók egyidejű alkalmazása ellenjavallt. A tadalafil mellett csak tamsulosin adható, a szildenafil mellett az 50 mg és 100 mg (nem 25 mg) dózis csak 4 órával az utolsó α-blokkoló bevétele után adható be. A választott α-blokkolóknak alfuzozinnak vagy tamsulozinnak kell lenniük [10].
Nem invazív vákuumszerelési segédeszköz
A vákuum-erekció segédeszköz (VEH) negatív nyomást hoz létre a péniszben, ami vénás poolozódást okoz a corpora cavernosa-ban. A vénás kiáramlást egy szűkítő gyűrű akadályozza. Különösen azoknál az idősebb betegeknél, akik nem alkalmasak alternatív terápiás lehetőségekre, a VEH a nemi közösülés lehetősége. 90% -os hatékonysági rátáról és 94% -os elégedettségi rátáról számoltak be. Ugyanakkor a férfiak csak 50-64% -a folytatja a VEH alkalmazását két év után. A pénisz fájdalmát, zsibbadását és késleltetett magömlését nemkívánatos mellékhatásként figyelték meg a betegek kevesebb mint 30% -ánál [11].
Az ED második vonalbeli terápiája
Ha a PDE-5-gátlókkal végzett kezelés sikertelen, akkor a második vonal az erekciós szövetek automatikus injekciós terápiája (SKAT, Caverject®) vagy a prosztaglandin E1 intraurethralis alkalmazása (MUSE®).
Az SKAT az alprostadil intrakavernás injekciójából áll, 5-40 µg-os dózisformákban. A tervezett nemi aktus előtt a gyógyszert toll segítségével - függőlegesen - injektálják az erekciós szövetbe - az adag beállítása és a szúrás helyének fertőtlenítése után. A merevedés általában 5-15 perc után következik be, és több órán át tarthat. Ha az erekció> 4 órán át tart, akkor a priapizmus elkerülése érdekében a lehető leghamarabb forduljon az urológushoz.
Az első SKAT alkalmazást járóbeteg-környezetben kell beadni orvosi felügyelet mellett, hogy a beteg megtanulhassa a SKAT használatát. Az SKAT alkalmazásakor előforduló szövődmények a péniszfájdalom (50%), a hosszan tartó erekció (5%), a priapizmus (1%) és az erekciós szöveti fibrózis (2%). Eddig az SKAT bizonyult a leghatékonyabbnak az ED gyógyszeres kezelésében [6].
A MUSE® segítségével 125-1000 µg prosztaglandin E1 pelletet intraurethralisan adnak be nemi aktus előtt. Ennek a terápiának a leggyakoribb mellékhatásai a helyi fájdalom (29-41%), a szédülés (1,9-14%) és a húgycső vérzése (5%) [12].
A barlangos protézisek harmadik vonalbeli lehetőségként
Az ED műtéti terápiája péniszprotézissel a harmadik vonalbeli lehetőség, amelyet csak olyan betegeknél szabad alkalmazni, akiknél a gyógyszeres terápia minden lehetősége kudarcot vallott. Ezenkívül a harmadik vonalbeli terápia elegendő kézi képességet igényel az erekciós szövet protézisének működtetésére. Ez utóbbiak két formára oszthatók: a rugalmas félmerev és a felfújható típusra. A legtöbb férfi a felfújható változatot részesíti előnyben, mivel ez a természetes erekciót utánozza a legjobban.
Összességében a műtéti terápiával 70-87% -os ED elégedettségi arány igazolható. Így kimutatható, hogy a péniszprotézisek jelentik a legvégső megoldást, a leghatékonyabb lehetőséget, a legnagyobb betegelégedettséggel az ED kezelésében. Az erekciós szöveti protézisek két fő szövődménye a mechanikai meghibásodás (→ irodalom
Megjelent: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (5), 34–39