Mikor fenyegeti a veszély a zm-online-t
A lakosság több mint 30 százalékánál diverticula alakul ki a bélben. A bélfal nyálkahártya kiemelkedései többnyire ártalmatlanok. Azonban minden harmadik-negyedik érintett személy olyan tüneteket tapasztal, amelyek a divertikuláris betegség súlyos szövődményeihez vezethetnek. Most először került megfogalmazásra egy iránymutatás, hogyan lehet diagnosztizálni és miként jelzik a betegek terápiás intézkedéseit a sigma reszekcióig (beleértve).
A 60 év feletti emberek több mint kétharmadának divertikulája van a belében. Rendszerint az érintett nem tud erről, és a változásokra nincs panasz. Inkább ezeket véletlenül fedezik fel kolonoszkópia során - számol be az irányító koordinátor Prof. Dr. Wolfgang Kruis Kölnből.
Ez valószínűleg megmagyarázhatja, hogy a divertikuláris betegség miért nem volt eddig az orvostudomány középpontjában, inkább árnyékos létet eredményezett. Eddig viszonylag kevés a terápiás vizsgálat. A kezelés gyakran empirikus, és még mindig megválaszolatlan kérdések vannak a patogenezissel kapcsolatban.
Kellemetlenség a bal alsó hasban
Ezenkívül a diverticulum betegség általában hasi fájdalommal és vérveszteséggel, és általában olyan tünetekkel jelentkezik, amelyeket esetleg tévesen értelmezhetünk irritábilis bél szindrómaként. A divertikulitist figyelembe kell venni, ha a bal alsó hasban fájdalom jelentkezik. A betegséget ezért gyakran "baloldali vakbélgyulladásnak" nevezik.
A fájdalmat általában vágásnak, néha visszatérőnek, néha tartósnak írják le, és gyakran meteorizmussal és a széklet viselkedésének változásaival társul, a puffadás és a székletürítés gyakran rövid távú tünetek enyhüléséhez vezet.
A pollakiuria vagy dysuria vagy akár hematuria, valamint a nemi szervek fájdalma nem ritka, ami olyan helyi szövődményeket jelezhet, mint a fistula kialakulása vagy a hólyag perforációja.
Divertikulózis és divertikulitisz
Ha a vastagbélben divertikulák vannak, anélkül, hogy a személynek tünetei lennének, akkor divertikulózisnak nevezzük. Ez a teljes népesség 28–45 százalékánál tapasztalható, növekvő prevalenciával az életkor előrehaladtával.
A divertikulák alapvetően ártalmatlanok, de különféle szövődmények fordulhatnak elő, például gyulladás a nyálkahártya kiemelkedésének területén. Az ilyen diverticulitis további szövődmények kockázatát hordozza magában, mint például vérzés és tályogok, szűkület, fistulák és perforációk kialakulása.
Ha a gyulladás spontán vagy megfelelő terápia után visszafejlődik, közép- és hosszú távon a divertikulitisz visszatérő relapszusaira is számítani lehet, így összességében divertikuláris betegségről beszélünk. A nyilvánvaló divertikulitisz nélküli divertikulózisnak tulajdonítható tartós vagy visszatérő tüneteket "tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegségnek" nevezzük. Az "akut, bonyolult divertikulitisz" perforáció, sipoly vagy tályog, a "krónikus divertikulitisz" pedig visszatérő vagy tartós gyulladás, amely szövődményekhez, például szűkülethez vagy fistulához vezethet.
Kórházi kezelés és letalitás
Az iránymutatások információi szerint a nyugati országokban az utóbbi évtizedekben a divertikuláris betegség szövődményei miatti kórházi ráta növekedését figyelték meg, ami egyre inkább a fiatalabb betegeket is érinti. Az USA-ban végzett regisztrációs vizsgálatok eredményei szerint a divertikuláris betegség előfordulása folyamatosan növekszik, ugyanakkor a divertikulák miatt kórházi kezelésre szoruló betegek átlagéletkora folyamatosan csökken.
Az a tény, hogy az akut diverticulitis súlyos betegség, amelyet komolyan kell venni, olyan adatok is mutatják, amelyek a fekvőbetegeknél akár 13 százalékos halálozási arányt is jeleznek.
Hely és patogenezis
A vastagbél diverticulái a nyálkahártya és a submucosa megszerzett kiemelkedései a vastagbél falának gyengén izmos rései révén. Általában intramuralis erek mentén alakulnak ki, az úgynevezett vasa recta-nak. Ha a kiemelkedések a bélfal izomrétegébe nyúlnak, akkor hiányos, intra-fali vastagbél divertikulák vannak. Ha az összes falréteget áthaladják, akkor a teljes, extramuralis vastagbél divertikulákról beszélünk.
A nyugati országokban a jelenlegi iránymutatás szerint a vastagbél divertikulái főként a baloldali vastagbélben képződnek, míg az ázsiai lakosságban elsősorban a jobboldali vastagbél érintett. A változások általában az úgynevezett sigmában fordulnak elő, egy olyan bélszakaszban, amelyben számos vasa recta található, magas intraluminális nyomás uralkodik, és amelyben a bélmozgás perisztaltikus hullámai a végbél előtt törnek meg, mint egy puffermegálló.
A divertikulózist elősegíthetik a kötőszövetben bekövetkező változások és/vagy a bél beidegződésében bekövetkező változások az enterális neuropátia és az ebből eredő bélmozgási rendellenességek értelmében. Ezenkívül nyilvánvalóan genetikai hajlam van a divertikulózis vagy a divertikuláris betegség kialakulására.
Gyulladások alakulhatnak ki a kiemelkedésekben, amelyekhez hozzájárulhat a baktériumokkal szennyezett széklet visszatartása a diverticulum lumenében. Ennek eredményeként előfordulhat perforáció, fedett és nyitott perforáció egyaránt. A visszatérő gyulladásos rohamok hosszú távon helyi fibrózist, falvastagodást és szűkületet is okozhatnak. Ez subileus tüneteket és a vastagbél teljes elzáródását eredményezheti.
Kockázati tényezők: sok hús, túl kevés rost
A divertikuláris betegség kialakulásának fő kockázati tényezői közé tartozik az étkezési rostok elégtelen fogyasztása. Ezt már megfigyelések is jelzik, hogy Afrika és Ázsia klinikai képe, ahol az étrend hagyományosan magas rosttartalmú, alig játszik szerepet. Tanulmányokból is van bizonyíték arra, hogy a magas rosttartalmú étrend csökkentheti a divertikulitisz kockázatát szövődményekkel és komplikációk nélkül.
Annak az elképzelésnek köszönhetően, hogy a diófélék, szemek, kukorica vagy pattogatott kukorica megemésztetlen maradványai elakadnak a divertikulákban, és komplikációk felhalmozódásához vezethetnek, a divertikulum hordozóinak és a betegeknek gyakran ajánlják, hogy kerüljék ezeket az ételeket az irányelvek szerint. A legújabb tanulmányok azonban azt mutatják, hogy a diófélék és a gabonatermékek fogyasztása nem növeli a diverticulitis kockázatát, hanem valóban csökkenti azt.
Hosszú ideig a vörös hús gyakori fogyasztását is a divertikulózis és a divertikulitisz rizikófaktorának tekintették. Az adatok azonban ellentmondanak önmagának. Míg egyrészt a vizsgálatok fokozott kockázatot találtak a hús bőséges fogyasztása mellett, a kolonoszkópiával alátámasztott jelenlegi keresztmetszeti vizsgálat nem tudta megerősíteni az összefüggést. A zsírfogyasztással és a divertikulózis kockázatával kapcsolatos eredmények szintén következetlenek.
Összességében úgy tűnik, hogy az alacsony rostbevitel és a sok vörös hús elfogyasztása (116,6 g/nap) együttesen növeli a divertikuláris betegség kialakulásának kockázatát a magas rosttartalmú (legalább 29 g/nap) és egy alacsony vörös hús fogyasztás (28,5 g/nap), az irányelveknek megfelelően. A kálium, a béta-karotin, a C-vitamin és a magnézium mikroelemek felvétele tekintetében nyilvánvalóan nincs összefüggés a divertikuláris betegséggel.
A dohányzás hatásai nem egyértelműek, és az alkoholfogyasztásról sincsenek konkrét adatok.
Az elhízás és a testmozgás hiánya
A divertikuláris betegség általános kockázati tényezője a túlsúly és az úgynevezett ülő életmód. Ennek az összefüggésnek az adatai azonban ellentmondásosak: Vannak olyan komoly tanulmányok, amelyekben közvetlen kapcsolat nem volt megállapítható, másrészt vannak olyan tanulmányok, amelyek 1,4-szeresére növelt kockázatot határoztak meg 30-nál nagyobb testtömeg-index mellett. Úgy tűnik, hogy a meglévő divertikulitisz és a túlsúly vagy az elhízás szövődményeinek előfordulása még nagyobb.
Hasonló a helyzet a testmozgás hiányával kapcsolatban. Egy nemrégiben publikált keresztmetszeti vizsgálat több mint 2000 tesztalanyon nem talált kapcsolatot a divertikulózis és a fizikai aktivitás között. Másrészről a divertikulózis 30 százalékkal magasabb kockázatát találták azoknál a férfiaknál, akik heti legalább 52 órát ültek, szemben a férfiakkal, akik kevesebb, mint heti 16 órát ültek. Számos nagy prospektív kohortvizsgálat a bonyolult divertikuláris betegség kockázatának csökkenését is mutatja, ideértve a fizikai aktivitás miatti divertikuláris vérzést is, bár ezt a hatást csak magas aktivitásszint mellett dokumentálták, és nem olyan könnyű stressz esetén, mint a gyaloglás. Az intenzív fizikai aktivitás 25% -kal, a divertikuláris vérzés 46% -kal csökkentette a divertikulitisz kockázatát a kevés fizikai aktivitással rendelkező férfiakhoz képest.
Az iránymutatás a komorbiditást további kockázati tényezőként sorolja fel, amelyek összefüggéseit különösen a hypothyreosisban, a diabetes mellitusban, az artériás hipertóniában és a policisztás vesebetegségben észlelik. Vannak olyan adatok is, amelyek a divertikuláris betegség súlyosabb lefolyását jelzik immunszuppresszióval. Ezenkívül bizonyos gyógyszerek, például a nem szteroid gyulladáscsökkentők és a kortikoszteroidok, úgy tűnik, növelik a divertikuláris betegség szövődményeinek kockázatát.
Diagnózis
A divertikuláris betegség diagnózisa a kórelőzményen alapul, beleértve a gyógyszeres kezeléssel és az általános kockázati tényezőkkel kapcsolatos kérdéseket, valamint a klinikai vizsgálatot. Az irányelvek szerint a sigma tapintás közben érzékeny a nyomásra, időnként kitágul, és az ütőhangszerek dobhullámos, azaz fényes, dobszerű hangot eredményeznek. Ezenkívül a fájdalom mozgásfüggése a sigmoid diverticulitisről beszél.
A differenciáldiagnosztika szempontjából mérlegelni kell az irritábilis bél szindrómát (IBS), amelynél az IBS-ben szenvedő betegek általában fiatalabbak, míg a diverticulitis tüneteivel járó betegek idősebbek. A divertikulitist mindig figyelembe kell venni akut hasi fájdalom esetén, de a jelenlegi irányelvek szerint fiatalabb betegeknél is.
A has tapintása, ütése és a hasi felvétele mellett a diagnosztika magában foglalja a rektális vizsgálatot, a hőmérséklet mérését, a leukociták és a C-reaktív fehérje (CRP) meghatározását, valamint a vizeletvizsgálatot. Az akut megjelenésű, lokalizált, növekvő fájdalom a bal alsó hasban a kóros gyulladás paramétereivel összefüggésben (hőmérséklet-emelkedés 37,6–38 ° C, CRP 5 mg/100 ml, leukocitózis 10–12000/μl) a divertikulitisz tipikus megállapítása. A gyulladás paraméterei általában csak egy-két nap alatt alakulnak ki. A diagnózis megerősítéséhez az irányelvek hasi szonográfiát javasolnak, amely felhasználható a diagnózis megerősítésére és a diverticulitis súlyosságának tisztázására.
Ha ez kétségtelenül nem lehetséges, mérlegelni kell a számítógépes tomográfiát. Mivel feltételezhető, hogy a kolonoszkópiában fokozott a perforáció kockázata akut diverticulitisben, még ha csak kismértékben is, ez az eljárás nem része a rutin diagnosztikának.
Elsődleges és szekunder profilaxis
A divertikuláris betegség elsődleges profilaxisaként az irányelvek a rendszeres testmozgást, a normál testsúly fenntartását és a magas rosttartalmú, vegetáriánus étrendet javasolják.
Az irányelvek szerint a másodlagos profilaxisra vonatkozó egyértelmű ajánlások a vonatkozó tanulmányok hiánya miatt jelenleg nem lehetségesek.
A bonyolult forma terápiája
Ha akut tünetek jelentkeznek, komplikáció nélküli divertikulitisz esetén az antibiotikumok nélkülözhetők, a bonyolult lefolyású kockázati mutatók nélkül. Fontos azonban a beteg szoros klinikai figyelemmel kísérése. Az antibiotikum terápia javallt, ha fokozott a szövődmények kockázata, például artériás hipertónia, krónikus vesebetegség, immunszuppresszió és/vagy allergiás diatézis.
A tünetekkel nem járó diverticulum betegség orálisan is kezelhető mezalazinnal, bár a hatóanyagot ebben az indikációban hivatalosan nem engedélyezték ebben az országban. Bizonyíték van a nem felszívódó rifaximin antibiotikum jó hatásosságára is, amelyet a mesalazinhoz hasonlóan randomizált, prospektív, placebo-kontrollos vizsgálatokban kell tesztelni, egyértelmű végpontokkal, az iránymutatások követelményeinek megfelelően.
Általában az akut, komplikáció nélküli divertikulitist elsősorban konzervatív módon kell kezelni. Ha azonban nincs gyógyulás, akkor operatív eljárást is fontolóra lehet venni a szövődmények kizárására, ha az eredmények előrehaladnak és a tünetek tartósak.
A betegség bonyolult formájának terápiája
Ha komplikált diverticulitis van, akkor fekvőbeteg kezelésre van szükség.
A korábban ajánlottakkal ellentétben az étkezési szabadság nem feltétlenül szükséges. A szájon át történő etetés inkább akkor történhet, ha a klinikai helyzet lehetővé teszi. Ha a beteg nem iszik elegendő mennyiséget, parenterális folyadékpótlás javasolt. El kell kezdeni az antibiotikum terápiát is. Melyik hatóanyagot választják, és az alkalmazás formája is, azaz orális vagy intravénás, az egyéni helyzettől, a beteg általános állapotától, kockázati profiljától és a regionális rezisztencia-helyzettől függ.
Ha a beteg nem reagál megfelelően a konzervatív terápiára, műtéti beavatkozás javasolt. Amikor csak lehetséges, a nem gyulladásos intervallumban javasolt egy operatív sigmoid reszekció formájában végzett művelet, bár az irányelvek szerint ezt az eljárást a prospektív tanulmány adatai még nem bizonyították megfelelően.
Christine Vetter
Merkenicher Str. 224
50735 Köln
[email protected]
További információ:
• Iránymutatás a divertikuláris betegségről/diverticulitisről,
• Német Emésztési és Metabolikus Betegségek Társasága (DGVS), www.dgvs.de
Fogászat szempontjából
Bár jelenleg széles körű információ áll rendelkezésre a diverticulitis okairól, lefolyásairól és kezelési lehetőségeiről, számos gyógyítási megközelítést nem támasztanak alá a szükséges bizonyítékok. A multifaktoriális hatások szerepet játszanak a patofiziológiában, ahol a bélfal felépítése, az interstitium mobilitása és az esetleges genetikai hajlamosító tényezők mellett az étrendnek jelentős hatása lehet. A probiotikumok élő mikroorganizmusok, amelyek szájon át hatással lehetnek a fogyasztó mikroflórájára. Úgy tűnik, hogy a pozitív tulajdonságok magukban foglalják a kórokozók tapadásának gátlását, a nyálkahártya integritásának és ezáltal a bél védekezésének fokozását és az immunrendszer stimulálását. Ez magyarázza a probiotikus baktériumok, például a Lactobacillus casei és a Lactobacillus paracasei terápiás hatását a diverticulitis előfordulásának és megismétlődésének megakadályozására, amelyet szisztematikus vizsgálatokban még nem vizsgáltak, de példaként írták le.
A probiotikumok hatása a száj egészségére:
A probiotikumok nemcsak a gyomor-bél traktusban működnek, hanem lenyelve orális hatást fejtenek ki. Az egyik hipotézis szerint a kariogén baktériumokat helyettesítik, és a szájüreget és a fogakat végül nem kariogén baktériumok telepítik meg. Számos vizsgálatban, függetlenül a terméktől és a probiotikum pontos osztályozásától, a streptococcus mutans nyálterhelésének jelentős csökkenését mutatták ki. Így a probiotikumok nemcsak pozitívan befolyásolhatják a bél egészségét (például a diverticulitis kialakulását és kiújulását), hanem caries-védő hatással is bírnak. Mindazonáltal az ilyen haszon bizonyítékai még mindig gyengék. Mivel a probiotikus baktériumok nem tudják véglegesen megtelepíteni a szájüreget, rendszeres bevitelre van szükség. A probiotikumokkal ellátott tejtermékek könnyen megvalósíthatók a gyermekek és felnőttek napi táplálékfelvételében erre a célra.
Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer
A fogorvosi rendelő poliklinikájának vezető tanácsadója
A mainzi Johannes Gutenberg Egyetem egyetemi orvostudománya
Fogorvosi rendelő
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Dr. Dr. Peer W. Chamberlain
Klinika és poliklinika orális és maxillofacialis műtétekhez a Rostocki Egyetemen
Schillingallee 35
18057 Rostock