Mikor kell képet adni a tompa mellkasi traumáról Egy kirándulás; DGINA e
Sürgősségi és akut orvoslás a gyakorlatban
A múlt heti adventi szimpóziumunkon Kanz professzor, München, kiváló módon bemutatott pár nagyon érdekes traumatológiai tanulmányt. Többek között a "NEXUS mellkasszabályra" és a "NEXUS mellkas CT szabályra" vonatkozó kijelentései különösen lenyűgöztek:
Többszörös sérülés gyanúja vagy hemodinamikailag instabil páciens esetén általában traumaprotokollt hajtanak végre. Ezt a forgatókönyvet a tárgyalt munka nem érinti, és időközben nemzetközi szabványtá vált.
De: Eszméletlen páciens kevésbé kifejezett tompa mellkasi traumája esetén a diagnózishoz általában mellkasröntgen készül. Mivel ebben az összefüggésben gyakrabban lehet figyelmen kívül hagyni a sérüléseket, a CT mellkasát is elvégzik, különösen az amerikai központokban. Ennek a gyakorlatnak a vitapontjai nyilvánvalóak: magas erőforrás-felhasználás, alacsony diagnosztikai hozam és természetesen a CT-mellkas magas sugárterhelése következményes károsodással.
Egy 2013-as cikkben a szerzők Kea B et al. ezt a gyakorlatot, és azt mutatják, hogy a lényegtelen mellkasröntgen után végzett CT-vizsgálatok alig mutatnak releváns sérüléseket. Módszertanilag jól végzett munka, érdekes betekintés a klinikai gyakorlatba. Összefoglalva azonban egy olyan gyakorlatot, amelyet nem szabad országszerte végrehajtani. Személy szerint érzékenyebb diagnosztikai módszerek alkalmazásakor mindig azt kérdezem magamtól: "Megváltoztatja-e a vezetést". A CT mellkasi vizsgálatának kritikusai azzal érvelnek, hogy a CT-ben a mellkas röntgen mellett kapott eredmények nem mutatnak további jelzéseket, ezért meg kell változtatni az ilyen sérültek kezelését.
Ugyanez a munkacsoport San Francisco-ból, az Egyesült Államokból, most már több központban vizsgálta, hogy mikor kell mellkasröntgent képalkotó eljárásként elvégezni a mellkasi trauma után szenvedő betegeknél:
A következő traumás betegeknek hagyományos röntgendiagnosztikát kell kapniuk. Ezek a "NEXUS mellkasszabály":
1) 60 évnél idősebb betegek
2) Baleseti mechanizmusok erős lassítással (pl. Zuhanás> 6 m vagy autóbaleset> 64 km/h)
3) Mellkasi fájdalom trauma után
4) mámor
5) Csökkent tudat/mentális állapot
6) Az egyéb sérülések elterelése
7) Fájdalomérzékenység a mellkas tapintása után
A levezetett algoritmust prospektív módon validálták a JAMA Surg munkájának egyik osztályában (Rodriguez M és mtsai. JAMA Surgery 2013): Ha a mellkas csak olyan betegeknél képzelődik, akik megfelelnek a NEXUS mellkasi kritériumok egyikének, akkor nagyon magas diagnosztikai pontosságot érnek el (Klinikailag releváns trauma esetén 99,7% -os érzékenység). Ugyanakkor a szerzők azt is megvitatják, hogy az életkori kritériumot "kritikusan" kell használni, és a napi gyakorlatban egyénileg kell ellenőrizni. A szerzők véleménye szerint a mellkasi képalkotást nem feltétlenül kell elvégezni egy 61 éves, kisebb tünetekkel rendelkező betegnél a klinikai vizsgálat során. A szerzők rámutatnak, hogy különben a képalkotás kívánt csökkentése nem valósul meg, de sok felesleges röntgenvizsgálathoz vezet.
Egy nyomonkövetési tanulmányban jelenleg azt vizsgálják, hogy mikor kell elvégezni a mellkas CT-vizsgálatát a mellkas röntgenfelvétele után:
A következő kritériumoknak kell teljesülniük (NEXUS mellkas CT szabály):(1) kóros hagyományos mellkasröntgen
(2) Gyors decelrációs mechanizmus
(3) egyéb sérülés elterelése
(4) mellkasi fájdalom
(5) szegycsontfájdalom
(6) mellkasi gerincfájdalom
(7) lapocka fájdalom
Az érzékenység ezen kritériumok alkalmazásakor meghaladja a 99% -ot! A tanulmány minősége kiváló a jövőbeli, többközpontú megvalósításának köszönhetően.
Egyetlen kifogás marad a saját klinikai rutinjában való megvalósítás ellen: a vizsgálati eredményeket külsőleg kell validálni, vagy bevezetésüket kritikusan kell megvizsgálni és megvitatni a saját kontextusában. Ezenkívül úgy gondolom, hogy a jövőben randomizált intervenciós vizsgálatot is el kell végezni, ha a diagnosztikai eljárás megváltozik (azaz: 1 kar a standard eljárással, 1 kar az új diagnosztikai eljárással).
Mindazonáltal. Izgalmas gondolatok és ötletek, amelyeket minden bizonnyal megvalósítanak egyes németországi sürgősségi helyiségekben. Talán egyik vagy másik beszámolhat róla saját gyakorlatából kommentek alatt.
Megint ennyi Nürnbergből. Maradjon velünk és csatlakozzon újra!
És itt van a cikk mellkas CT szabályának algoritmusa: