Most jön a vastag COVID-19 és a koaguláció - a FOAM Think Tank

Helló! Stúdiónkban állandó vendégünk ismét a COVID-19, ezúttal a téma: a véralvadás. Feltételezzük, hogy néhány olvasónak kevés ideje van, az ITS személyzetének WC-jében ülnek és izgatottak a tartalom miatt. Ezért rögtön továbbjutunk, és akkor is, ha koagulációról van szó, ne aggódjon, ha megértettem, valószínűleg mégsem túl magas a szint.

covid-19

Jelenleg sok vita folyik a különféle jelenségek COVID-19 tüdőgyulladásban történő osztályozásáról, az ígéretes - vagy nem - gyógyszerekkel történő kezelésről (beleértve a klorokint is), amelyekre vonatkozóan kvalitatív szempontból nagyon vegyes tanulmányok jelentek meg, vannak arra utaló jelek, hogy a SARS-CoV- 2 nem csak a cukorbetegek kisiklásához vezet, hanem kezdeti diabétesz-megnyilvánulásokat is okoz (Diabetes UK), és ha ez nem elég az Ön számára: Új tudományos tanulmányok szerint a SARS-ban fertőzöttek jelentős része "a szerencsés táska" -CoV-2 A betegek a véralvadás kóros aktiválódását mutatják.

Minden eddiginél erősebben élünk a bizonytalanság világában, a megbeszélések ritkán voltak ilyen vadak, több a COVID-szakértő, mint a fertőzött ember, úgy tűnik, mindenkinek van véleménye és magyarázó modelljei (indokoltak vagy sem) - számunkra nagyon izgalmas, a mieink számára kellemetlen Türelmes.

Vitathatatlan azonban, hogy egyre több koagulációs jelenség figyelhető meg. Úgy tűnik, hogy ez különösen kifejezetten súlyos betegeknél jelentkezik - akiknél már megnő a tromboembólia kockázata. Az alvadási rendszer megfigyelt változásai lényegében megfelelnek azoknak, amelyek a szepszisben szenvedő betegeknél is megfigyelhetők (Gratz 2020). COVID-19 betegeknél ezek a változások olyan szövődményekhez vezethetnek, mint: B. vénás tromboembólia (VTE) vagy pulmonalis artériaembólia (LAE), és ezáltal hagyja, hogy a halálozás még tovább növekedjen. Ennek nem feltétlenül kell fulmináns embóliákat eredményeznie - a tüdő mikrotrombózisait boncolási jelentések írják le (Dolhnikoff & Duarte-Neto 2020, Fox 2020).

Alvadási paraméterek

A thrombocytaszám jelentősége a COVID-19 betegeknél ebben az időpontban nem egyértelmű. Ha internalizálja ezt a mondatot, elmenti a következő bekezdést. Sokat kell megbeszélni, de valahányszor sokat kell megbeszélni, ez fordít „semmi egyértelműnek”. Az érdekelt repedésekhez itt van egy részletes, bizonyítékokkal ellátott „nagyon vékony jég”:
Tüdőgyulladás - úgy tűnik, hogy a SARS-CoV-2-ben szenvedő betegeknél (n = 449) magasabb a trombózis, mint az intenzív osztályon más kórokozókkal (n = 104) rendelkező betegeknél (Yin 2020). A vérlemezkeszám a felvételkor önmagában nem tűnik jó prognosztikai markernek. Huang és mtsai 2/40 (5%) betegnél figyelték meg a vérlemezkeszámot (súlyozott átlagkülönbség (WMD) -31 x 10 ^ 9/l; (95% CI -35-től -29 x 10 ^ 9/l) (Lippi 2020) A később elhunytaknál a thrombopenia még súlyosabb volt (WMD -48-10 ^ 9/l; 95% CI -57 - -39-10-10 ^ 9/l) .
Érdekes tények: Köztudott, hogy a thrombopenia gyakran társul a szepszishez, és a szepszis súlyosságának és halálozásának mutatója (Levi 2005). A trombopénia gyakoribb vírusfertőzéseknél, főként a megnövekedett thrombocyta-clearance miatt. Ez kompenzálható a magas fibrinogén-értékekkel egy akut fázisú reakció során, így ez nem vezet szükségszerűen vérzési hajlamhoz.

Kockázat a prognózis pontszáma szerint

Egy másik szerzőcsoport visszamenőlegesen 138, COVID-19-ben szenvedő beteget vizsgált meg a vénás tromboembólia (VTE) (Padua Prediction Score), valamint a vérzés kockázatának a trombózis profilaxis (IMPROVE Bleeding Risk Score) alapján (Xu 2020). A betegek körülbelül 17% -ánál mutatkozott magas VTE, az összes beteg 7% -ánál pedig a vérzés kockázata. Minden kritikusan betegnek kettős volt a trombózis kockázata, míg a vérzés kockázata ebben a csoportban 60% volt. A mélyvénás trombózist összesen négy betegnél (3%) találták, közülük hárman súlyos betegek voltak, ami formálisan azt jelenti, hogy a kritikus betegeknél a VTE előfordulása 20% volt. Súlyos vérzés fordult elő egy súlyos betegségben szenvedő betegnél a VTE kezelés alatt (Xu 2020). Egy másik vizsgálatban 1026 COVID-19-es beteget vizsgáltak retrospektíven, ismét a Padua Prediction Score segítségével 407 betegnél (40%) volt magas a VTE kockázata (Wang 2020).

A thromboemboliás szövődmények előfordulása

Egy másik tanulmány szerzői 20/81 (25%) COVID-19-ben szenvedő betegnél figyelték meg a lábak mélyvénás trombózisát (DVT), akik közül 8 beteg meghalt. Azonban: egyik beteg sem kapott trombózis profilaxist (Cui 2020).

Klok és mtsai tanulmányában. Ha a betegek trombózis-profilaxist kaptak (óvatosság: a kórházak közötti kezelési rend nagyon eltérő volt, az alkalmazott dózisok idővel növekedtek). A szerzők 31% -os kumulatív incidenciát találtak a tromboembóliás szövődményeknél (95%; CI 20-41%), ebből a VTE 27% -ban (95%; CI 17-37%) és az artériás trombózis CT angio és/vagy ultrahang alkalmazásával az esetek 3,7% -ában (95%; CI 0-8,2%) igazolható volt (Klok 2020). A LAE volt a leggyakoribb trombotikus szövődmény (81%, n = 25), amelyek közül 18 szegmentális és 7 szubregmentális LAE, majd 3 vénás tromboembólia és artériás elzáródás (3 stroke) következett (Klok 2020).

Franciaországban klinikailag releváns trombózisokról az intenzív osztályon dolgozó 150 beteg eseteinek 42% -ában számolnak be, de itt ezt a kifejezést nagyon tágan használták, és magában foglalta a testen kívüli áramkörök trombózisait is. A LAE-t 16,7% -ban találták. Közvetlen összehasonlításban a nem COVID-19 betegekkel, akik ARDS miatt intenzív terápiában voltak, a COVID-19 betegeknél szignifikánsan több volt a trombotikus esemény, különösen a LAE-vel (2,1% vs. 11,7%) (Helms 2020).

Jelenleg egy újabb milánói tanulmány készül megjelenni; állítólag a LAE-t 388 COVID-19 beteg körülbelül 8% -ában fedezték fel, de a tényleges arány még magasabbnak tűnik, mivel nem minden beteget diagnosztizáltak.

Disszeminált intravaszkuláris koagulopathia (DIC)

A később elhunytak csoportjában a betegek 71,4% -a teljesítette a DIC kritériumokat (0,6% a túlélők esetében, n = 1) (Tang 2020). Az átlagos megnyilvánulási idő körülbelül 4 nap volt (1-12 nap tartományban). A fent említett francia szerzőcsoport azonban nem tudta meghatározni a DIC megnövekedett számát a COVID-19 betegek körében (Helms 2020), Klok és mtsai. sem (Klok 2020), de ezt nem szisztematikusan vizsgálták.

Kísérletes magyarázat és értékelés

Az órára pillantva reméljük, hogy betekintést nyert a témába, és nemcsak egyszerűen zavartabb, mint korábban.

Nem lehet biztosan kijelenteni, hogy az említett jelenségek a SARS-CoV-2 egyedülálló értékesítési pontjai-e, vagy egyszerűen a citokinvihar vagy a gyulladásos reakció következményei, amint az más vírusos megbetegedéseknél is előfordulhat (Obi 2019, Fox 2005, Ramazziotti 2019). Az antifoszfolipid antitestek (semmi új) és a májműködési zavarok mint ok szintén szintén vita tárgyát képezik (Helms 2020, Zhang Y 2020, Zhang C 2020). Vagy a COVID-19 tüdőgyulladás súlyos formája klasszikus ARDS-t okoz hypoxiás vazokonstrikcióval, pulmonalis hipertóniával és az ebből eredő jobb szívfeszültséggel. Erre építve a tüdő (mikrovaszkuláris) trombózisa valószínűleg rossz kombináció (Bikdeli 2020).

Rendszeres trombózis-profilaxis mellett is úgy tűnik, hogy a tromboembóliás szövődmények előfordulása SARS-Cov-2 fertőzésben szenvedő intenzív terápiában szenvedő betegeknél rendkívül magas. A közelmúltig a betegséggel összefüggő LAE-t a COVID-19 tüdőgyulladásban csak egyedi esetekről és kis esetsorozatokról írták le (Geerdes-Fenge 2020, Yuanliang 2020, Battista Danzi 2020). Klok és mtsai. a LAE-t találta a leggyakoribb trombotikus szövődménynek (81%) kohorszukban. A következő okok magyarázhatják a COVID-19 betegeknél tapasztalt tromboembóliás események gyakoribb előfordulását:

Profilaktika és terápia (források a függelékben)

Hasznosnak tűnik a véralvadási paraméterek rendszeres felmérése. Intenzív terápiában szenvedő betegeknél a vérlemezkeszámot, a D-dimereket, a protrombin időt és a fibrinogént rendszeresen fel kell jegyezni (az ISTH kritériumoknak megfelelően), hogy időben észleljék a DIC előfordulását (lásd az ISTH ábrát). Ezenkívül hasznosnak tűnik az antitrombin aktivitás rendszeres mérése.

Ha a D-dimerek jelentősen megemelkedtek (≥ 1500–2000 ng/ml), akkor a gyógyszeres trombózis profilaxis javallt, és fontolóra kell venni a kórházi kezelést. A VTE profilaxisának indikációját folyamatosan ellenőrizni kell, és bőségesen kell adni, a kórházi kezelés szükségességétől függetlenül.

Minden kórházban elhelyezett COVID-19 beteg esetében következetes trombózis profilaxist kell alkalmazni normál kis molekulatömegű heparinokkal (LMWH) vagy, ha indokolt, terápiás antikoagulációval. Az LMWH és a nem frakcionált heparin hosszabb tárgyalása itt ajánlott, de sajnos ez meghaladja a hatókört, az LMWH-t említik az irányelvek (valószínűleg elsősorban az érintkezés csökkentése érdekében).

Az, hogy a COVID-19-ben szenvedő intenzív terápiás betegek részesülnek-e a gyógyszeralapú trombózis profilaxis vagy terápiás antikoaguláció nagyobb dózisában, a folyamatban lévő tanulmányok tárgya. Szakértői vélemény szerint ebben a betegcsoportban elsősorban "szemterápiás" antikoaguláns (például enoxaparin 0,5 mg/testtömeg-kg s.c. 1-0-1) jöhet szóba. A testen kívüli szervpótló eljárásokban (pl. ECMO-kezelés, CRRT) az aPTT 1,5–1,8-szoros növekedését kell célul kitűzni a nem frakcionált heparin (UFH) alkalmazására.

Mellékképpen meg kell említeni egy papírt, amely három súlyos beteg COVID-19 betegről számol be. A betegek egy alkalommal kaptak tPA-t kísérleti jelleggel, ezt követően az oxigenációs index javult, de csak átmenetileg (Wang 2020).

Azok számára, akik csak lefelé görgettek az összefoglaló elolvasásához:
Itt vagy.

  • Meglepően sok COVID-19 betegnek van thromboemboliás szövődménye.
  • Úgy tűnik, hogy a D-dimerek jól jelzik a morbiditást és a mortalitást.
  • Antikoagulációt kell alkalmazni összes ellenjavallatok nélküli fekvőbetegeket kell mérlegelni.

Jogi nyilatkozat: Mint a legtöbb dolog, amit jelenleg a SARS-CoV-2 kapcsán vitatunk meg, ez a cikk is alacsony szintű bizonyítékokkal, tapasztalati jelentésekkel és jó csipetnyi eminenciával rendelkező tanulmányokon alapul. Élvezze óvatosan!

Lifehack: Olvasson el számos COVID-19 tanulmányt, amely módszertanilag megkérdőjelezhető és reménytelenül alulteljesített, és így mentse meg a fodrász látogatását, mert kihúzza a haját. Sajnos nem volt helyünk a tanulmányi kritikákra, mert> 20 cikk került be a szövegbe. Mindenesetre javasoljuk, hogy olvassa el az eredeti művet. De:

Csak nincs jobb bizonyítékunk, mint ami jelenleg van.Köszönöm, hogy eljött a TED beszélgetésemre.

És ismét van még mit jelentenünk - visszavezethetők-e a különböző betegségfolyamatok az ACE-receptorok polimorfizmusaira? A leírt szervi megnyilvánulások közül melyik valóban jellemző a SARS-CoV-2-re (A korreláció és okozati összefüggések régi dala)? De erről többet egy másik napon.

A #FOAMed értelmében a cikk tanulmányozható és idézhető, megosztható és terjeszthető, kinyomtatható és kirakható, gyűrődő és elküldhető.
Mint mindig: Az egyedi eset dönt. A cikk nem állítja, hogy teljes vagy helytálló, és az említett ajánlások nem garantálhatók. A felelősség a gyakorlót terheli. A szöveg a szerző álláspontját képviseli, és nem feltétlenül a dasFOAM kialakult véleményét és/vagy véleményét.

A cikk állapota: 2020.04.21

Képforrások:

Cikk Thorsten Hess-szel, szakképzett intenzív terápiás orvossal, szakkönyv-íróval stb. Vagy más szavakkal: ő járult hozzá a tartalomhoz, én a nyelvtani hibához, igen, ezt csapatmunkának hívják.