Műhely A rektális excíziós műtét következményei; FMC-HGE
oktatási célok
- A tanfolyam során a résztvevőknek tudniuk kell felismerni a végbél reszekciójának következményeit anasztomózissal, megérteni mechanikájukat és tudni kell kezelni őket.
A különböző végbél reszekciós műtétek
A végbél kivágása főként természetesen rákos esetekben, de bizonyos esetekben krónikus gyulladásos bélbetegségben, vagy kivételesen nagyobb funkcionális rendellenességekben, például Hirschsprung-kórban is szerepel. Az első esetben nyirokcsomó-boncolást kell végezni a mesorectum eltávolításával. Minden más esetben a boncolást a rektális izmokkal érintkezve végezzük, hogy ne sérüljön a medence autonóm beidegződése.
A daganat alatti disztális margónak 1 cm-nek kell lennie. A technikák a daganat helyétől függően változnak: a felső végbél daganata, amely a gyakorlatban a végbél szélétől több mint 10 cm-re helyezkedik el, és ezért nem érhető el, a végbél elülső reszekcióját követi, amelyet közepes vastagbél anasztomózis követ; a középső végbél daganatát a végbél elülső reszekciójával, majd alacsony vastagbél anasztomózisával kezeljük; az alsó végbél daganata teljes proktektómiát igényel, amelyet colo-anális anastomosis követ, függetlenül attól, hogy J-alakú tartállyal, oldalsó terminális anastomózissal, keresztirányú koloplasztikával vagy közvetlen; a záróizmot behatoló nagyon alacsony végbél daganata esetén a végbél abdominoperinealis amputációjára van szükség állandó kolosztóma előkészítésével. Egyes szakértők más technikákat kínálnak a nagyon alacsony végbél daganatai számára, amelyek nem hatolnak be a záróizomrendszerbe: a záróizom felső harmadának reszekciója vagy a záróizom közötti reszekció.
Minél nagyobb a végbél áldozata, annál jobban letiltja a funkcionális emésztési rendellenességeket. Teljes formájában ez a „végbél reszekciós szindróma”, amely különböző mértékben társul: poli-exoneration, anális inkontinencia, késztetés, a széklet frakcionálása és végül a gázok és a széklet diszkriminációja. Javasoljuk, hogy vastagbél J alakú tározót hozzanak létre e rendellenességek gyakoriságának és súlyosságának csökkentése érdekében, de néha más funkcionális rendellenességek, például diszchézia és stasis evakuációs hibák hozzáadásának árán.
A végbél feláldozása által kiváltott rendellenességek mellett más posztoperatív szövődmények más típusú következményekhez vezethetnek: ez a szűkület, függetlenül attól, hogy egyszerűen egy könnyen kitáguló kis anasztomotikus rekeszbe redukálódik, vagy hogy hosszú és nagyon szklerotikus szűkület, például néha a besugárzás és/vagy az anasztomotikus fistula után.
Végül nem kivételes az anoperinealis fájdalom észlelése, heges eredetű, szivárgó széklet miatti korrózió, műtéti neurológiai elváltozások és/vagy sugárzás miatt.
A proktektómia utáni funkcionális rendellenességek kórélettana
A rektális reszekció fő folytatása az anális inkontinencia, amelynek patofiziológiája multifaktoriális és klinikai megjelenése változatos. 3 betegből körülbelül 1-et érint [1]. Ha a tünetek a reszekciót követő első évben fokozatosan javulnak, túl is maradhatnak és fogyatékossá válhatnak [1,2]. Az inkontinencia kockázata arányos a reszektált végbél térfogatával [3,4]. Ezért a coloanalis anastomosis után gyakoribb, mint a colorectalis anastomosis után. A műtét előtti sugárterápia, ha végrehajtják, hozzájárul ezekhez a következményekhez, mivel a pudendalis idegek elváltozásaihoz vezet, különösen mivel a tumor nagy és alacsony. A széklet inkontinencia elősegíti a nagy daganatmennyiséget, a műtét előtti sugárkezelést, a már meglévő záróizom elégtelenséget, az alacsony colo-rectalis vagy akár colo-anális anastomózist, az anastomotikus fistula meglétét, a vastagbéltartály és a sclerosis hiányát.
Ezzel szemben a túl nagy vastagbéltartály vagy az anasztomotikus szűkület nehézségeket okoz a mentességgel szemben. Ez a dyschezia a proctectomia újabb folytatása. A vastagbéltartály rugalmas és mentes a végbél reflexképességétől; így a 6–8 cm-nél nagyobb tározó diszchézia forrása [5].
A többszörös exonáció az emésztőrendszer reszekciójával indukálódik, amely a vastagbél felé néha igen kiterjedt, és a végbél által képviselt tározó funkció elvesztésével. Előnyt élvezhet egy szűkület, amely akadályt jelent az evakuálásban, esetleges szaporodáshoz és frakcionálással történő evakuáláshoz vezet.