Műszaki plazmaferezis, szövődmények és javallatok - Svájci Orvosi Szemle
összefoglaló
A plazmaferezis egy extrakorporális technika, amelyet a patogén makromolekulák eltávolítására használnak a vérből. Negyven év alatt a plazmaferezis gyakran használt és viszonylag biztonságos technikává vált.
A plazmaferezis számára elismert javallatok neurológiai, vese-, hematológiai patológiákat, valamint szisztémás betegségeket érintenek, így ez a technika az orvostudomány több különlegességét érinti; a plazmaferezis előnyei és kockázatai ezért sok orvost érdekelnek.
A cikk célja a plazmaferezis különféle technikáinak, szövődményeinek és végül az eddig megmaradt indikációk áttekintése.
Bevezetés
A plazmaferezis a testen kívüli vér tisztításának olyan módszere, amely eltávolítja a káros makromolekulákat (molekulatömeg> 15 - 50 kDa) a vérből. 1 A vérátömlesztő központok az 1960-as években fejlesztették ki a plazmaferezist a vérsejtek és a plazma elválasztásának módszereként. Az idők folyamán némi sikerrel alkalmazták különféle betegségek, például trombotikus thrombocytopeniás purpura, Goodpasture-kór, Guillain-Barré-szindróma és családi hiperkoleszterinémia kezelésére. 2 A változatos indikációk a plazmaferezis multidiszciplináris alkalmazásáról tanúskodnak az orvostudományban. Jelen áttekintés célja ezért megismertetni az olvasót a plazmaferezis különféle technikáival, és azonosítani a viszonylag kevéssé ismert, de potenciálisan súlyos és gyakran elkerülhető szövődményeket ezzel a kezeléssel. Ezenkívül összefoglaljuk az egyértelműen megtartott jelzéseket és azokat, amelyek a mai napig vitatottak.
Műszaki
A plazmaferezis szó a görög "αФαiρεσiσ" szóból származik, ami azt jelenti: cselekvés egy anyag eltávolítására, eltávolítására a plazmából. Minden plazmaferezis munkamenet alapja tehát a teljes vér szétválasztása plazma és sejt elemekké. 1
Ezután a kapott plazmát teljesen eltávolíthatjuk, és frissen fagyasztott plazmával (FFP) vagy 5% -os albuminnal helyettesíthetjük, ezt a módszert frakcionálatlan plazmaferezisnek nevezzük. Újabban olyan módszereket fejlesztettek ki, amelyek csak a betegség patofiziológiájában részt vevő makromolekulák eltávolítására és a plazma többi részének visszaszolgáltatására szolgálnak: ezt frakcionált plazmaferezisnek hívják. 3
Az elválasztási folyamat kétféle módon történhet: vagy centrifugálással, vagy nagyon áteresztő szűrőkkel. A legrégebbi technika a centrifugálás, amelyet ma is alkalmaznak a vér különféle összetevőinek szétválasztására, többek között vörösvértest-pelletek vagy PFC-koncentrátumok előállítása céljából. 4 Emlékeztetőül: ebben a technikában a teljes vért egy nagy sebességgel forgó centrifugába vezetik be, amely centrifugális erővel elválasztja a vérsejteket a plazmától különböző rétegekre, molekulatömegük szerint (a legnehezebb részecskék, mint a sejtek kívül ). A centrifugálás előnye, hogy az afferens véráramlás sebessége (30-50 ml/perc) elegendő ahhoz, hogy a perifériára helyezett nagy kaliberű venflon elegendő legyen az érhez való hozzáféréshez. Ennek a technikának a legnagyobb hátránya a hemolízis és a trombociták akár 50% -ának elvesztése a centrifugális erő következtében. 5.6
1978 óta nagy permeabilitású szűrők állnak rendelkezésre. Átjárják az összes fehérjét, beleértve az albumint is, és segítenek a plazma elválasztásában a vérsejtektől (1A. Ábra). 3 Ez a technika nagyobb afferens véráramlást igényel, körülbelül 300 ml/perc, hogy 30-50 ml/perc plazmaszűrést érjen el. A központi vénába (leggyakrabban a belső nyaki vénába vagy a femorális vénába) történő nagy katéterre általában szükség van. Ez a technika, amely jelenleg a legelterjedtebb, egy modern dialízis gépen alkalmazható. Ez megmagyarázza, hogy a plazmaferezisek többsége miért dialízis vagy intenzív osztályon zajlik, és nem vérátömlesztő központban (2. ábra). A plazmaferézishez használt szűrők pórusai sokkal nagyobbak, mint a szokásos hemodialízis szűrőké, ami lehetővé teszi a plazma teljes tartalmának eltávolítását, ellentétben a hemodialízissel, ahol csak kis és közepes molekulatömegű (legfeljebb 15 kDa) molekulákat távolítanak el.
A plazmaferezis harmadik technikája - amelyet az 1980-as évek közepén fejlesztettek ki - egy forgóáteresztő szűrőből áll. Ez tehát a fent leírt két technika kombinációja, azzal az előnnyel, hogy csak perifériás vénás út elegendő. 7
A frakcionált plazmaferezis a plazmaferezis egy másik formája, amelynek során egy adott molekulát egy speciális szűrő eltávolít, a plazma többi részét visszajuttatja a beteghez. A frakcionált plazmaferezisnek tehát egyértelmű előnye, hogy nem igényel albumin vagy PFC szubsztitúciót, ezért csökken a komplikációk és a technika költségei. 1
A fent leírt technikák mindegyike antikoagulációt igényel (heparin, kis molekulatömegű heparin vagy citrát formájában) az extrakorporális áramkör koagulációjának megakadályozása érdekében. A leggyakrabban alkalmazott antikoaguláns a heparin 2000-5000 U közötti dózisban bolusként, majd 300-1200 U/óra fenntartó adagként. 1 Ezek nagyobb dózisok, mint a hemodialízis esetében, a heparin részleges elvesztése miatt a szűrt plazmában. Ha súlyos vérzésveszély áll fenn, akkor az alternatív megoldás az áramkör szekvenciális antikoagulációjának alkalmazása citráttal. Ebben a helyzetben kalciumot kell beadni a citrát által kiváltott hipokalcémia ellensúlyozására, mielőtt a betegnek újból infúziót adnának. 14
A legtöbb esetben az eltávolított plazmát 5% albuminnal vagy 5% albumin és 0,9% NaCl keverékével helyettesítik. Ha a vérzés kockázata magas, mint a trombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP) esetében, vagy ha a betegben egy adott fehérje hiányában szenved potenciális hiány (például az ADAMTS-13 metalloproteáz kiváltása PTT-ben szenvedő betegeknél), akkor a betegnek előnyös a hiányos fehérjét tartalmazó PFC-t adni. 14.15 A szűrendő plazma mennyiségét és ennélfogva a helyettesítendő térfogatot (legfeljebb a plazma térfogatának 1,5-szerese) a következő képlet segítségével számoljuk: 16
Plazma térfogata = (0,065 × súly (kg)) x (1-hematokrit)
A gyakorlatban soha nem szűrünk több mint öt liter plazmát munkamenetenként. Az esetek többségében több plazmaferezis kezelésre van szükség a kórokozó makromolekula kiküszöbölése érdekében. A plazmaferezis munkamenet után a szóban forgó makromolekula (a legtöbb esetben egy immunglobulin) koncentrációja ismét emelkedni fog: egyrészt egy visszapattanó hatás miatt - a molekula intersticiális térből való elmozdulása miatt - másrészt az immunglobulin B-vel történő neoszintézise révén limfociták, ezért fontos az adjuváns citotoxikus kezelés. Számítások szerint három plazmaferezis után az IgG teljes testterhe 70% -kal, az IgM 80% -kal csökken, és körülbelül öt munkamenet szükséges az immunglobulinok 95% -ának eltávolításához. 16.