Nem fibrocisztás bronchiectasis komplex kezelése - Akadémiai Orvostudomány
Adjunktus Dr. Beatrice Mahler, pulmonológus, UMF "Carol Davila", Pneumológiai Intézet
"Marius Nasta"
Összegzés. A nem fibrocisztás bronchiectasis nehezen kezelhető légzőszervi állapot. A betegek által okozott tünetek tartósak és hosszú távú kezelést igényelnek. A terápiás lehetőségek sokfélék, de az irodalomban végzett tanulmányok száma kevés, és meghatározzák a legjobb terápiás megoldást, így a klinikus egy konkrét kezelési tervet készíthet minden beteg számára.
Bevezetés
A bronchiectasis egy krónikus légzőszervi állapot, amelyet a középső hörgők kaliberének rendellenes és visszafordíthatatlan tágulása, szubszegmentáció jellemez, a fal szerkezeti változásaival és a disztális ágak elzáródásával a "zsákfenéken". A hörgőváltozások hajlamosak a visszatérő bakteriális fertőzésekre, amelyek gyakran krónikussá válnak. A szervezet gyulladásos reakciója a bakteriális agresszióra reagálva hörgőkárosodást vált ki, lezárva a kialakult ördögi kört. 1
A bronchiectasis speciális kezelése négy kategóriába sorolható: antibiotikumok, légúti higiénia, műtéti kezelés és egyéb kapcsolódó terápiák. Még mindig nincs globális terv a bronchiectasis kezelésére, amelyet szintén négy kategóriába lehet sorolni: exacerbáció kezelése, klinikailag stabil betegség kezelése, rendszeres orvosi konzultáció és a súlyos betegséget elősegítő tényezőkkel rendelkező betegek azonosítása.
Anyag és módszer
A bronchiectasis diagnózisát általában visszatérő légúti fertőzésekben, gennyes bronchitisben, krónikus köhögésben és néha haemoptysisben szenvedő betegeknél gyanítják. Közülük sokukat antisztmatikus gyógyszerekkel kezelik hosszú ideig. A bronchiectasisos betegek értékelésében fontos értékelni a légúti heredocolaterális előzményeket és a gyermekkori személyes kóros előzményeket - szamárköhögés, tuberkulózis, bárányhimlő, kanyaró. Az objektív vizsgálat nem specifikus, és kiemelheti: növekedési és fejlődési hiányt, cianózist, digitális hippokratizmust és hörgő rázkódást. 2
A betegnek két diagnosztikai lépést kell követnie. A kezdeti, rutinértékelés teljes vérképet foglal magában, a vérszegénység krónikus gyulladás hatására van jelen; a leukocytosis jelezheti a fertőzés súlyosságát, és az eozinofilek szintje megemelkedik az Aspergillus szuperinfekcióban. A nem specifikus gyulladás markerei az ESR és a C-reaktív fehérje. Egyes esetekben kvantiferont is adagolhatunk a tuberkulózis miatt másodlagos bronchiectasis formák diagnosztizálására. A légzési funkció feltárása olyan kiterjedt bronchiectasisban szenvedő betegeknél javallt, akiknél a bronchodilatációs tesztek, a pletizmografia és az alveolo-kapilláris membránon keresztüli gázátviteli tényező is hasznos, ami korrelál a gasometriai paraméterekkel. A bronchoszkópiát speciális termékek betakarításához és más hörgőbetegségek differenciáldiagnózisához használják.
A képdiagnosztika a választás. Ha a postero-anterior mellkasi röntgenfelvétel nem ad pontos információt, a mellkas CT-vizsgálata az a vizsgálat, amely elvágja a diagnózist és azonosítja az esetleges nyelőcső-rendellenességeket. Krónikus orrmelléküreg-gyulladásban szenvedő betegeknél a sinusok CT-vizsgálata javasolt. A kiterjedt sinus károsodás a cisztás fibrózis, az immunhiány és a ciliáris rendellenességek lehetőségére utal.
A köpet vizsgálata a köpetben jelen lévő Koch bacillus, atipikus mikobaktériumok, nem specifikus közös növények és gombák azonosítására szolgál.
A bronchiectasis diagnózisának megállapítását követően a diagnózis második szakasza következik, amely magában foglalja a hajlamosító tényező megállapítását. A diagnosztikai gyanútól függően a következőket lehet végrehajtani:
• teszt a cisztás fibrózis diagnosztizálására - verejtékteszt, cisztás fibrózis genotipizálása;
• az α1 antitripszin adagolása és fenotipizálása;
• az immunelektroforézis lehetővé teszi az IgG, IgA, IgM (krónikus fertőzés növekedése), IgE (ABPA növekedése) adagolását;
• orrnyálkahártya biopszia az immobil cilia szindróma diagnosztizálásában, a ciliaris aktivitás in vivo értékelése;
• az orr-nitrogén-oxid szintje hasznos a primer ciliaris diszkinézia diagnosztizálásában;
• bárium-tranzit, transznasalis nyelőcső-pH-mérés a gasztro-eophagealis reflux betegség, valamint a nyelési rendellenességek, a nyelőcső hypomobility, achalasia, hiatal sérv, nyelőcső diverticulum kiemelésére. Meg kell jegyezni, hogy a gastrooesophagealis reflux hiánya nem zárja ki a pH változását; 3
• nyelőcső-manometria - SLE-vel diagnosztizált betegeknél, ahol felmerül a gyanú, hogy a nyelőcső nyomása nem elegendő az ételek átjutásának megakadályozásához a szív záróizomán;
• szerológiai diagnózis kollagén betegségekben - reumatoid faktor, HLA-B27, ANA;
• Schirmer-teszt - SICA-szindrómában, Sjöngren-szindrómában.
A bronchiectasis kezelése négy szakaszból áll:
1. A légúti higiénia olyan terápiákat foglal magában, amelyeknek szerepe a légúti stagnáló váladék mozgósítása és megszüntetése, a gyulladás elősegítése. A maxilláris és frontális orrmelléküregekből származó váladék elvezetését is figyelembe vesszük.
A hörgők váladékának elvezetését tracheobronchialis clearance technikákkal végezzük:
• testhelyzet-elvezetési és légzési fizioterápiás eljárások; 4
• mechanikus szelepek - Pep, Flutter - használata, amelyek vibrációs erőt közvetítenek a légutakba, elősegítve a hörgők váladékának elvezetését. Ezek az eszközök még a lejárat utolsó részében is nyitva tarthatják a légutakat;
• a terápiás rezgő mellények a váladék mozgósítását eredményezik a mellkason megnövekedett rezgő erő hatására. 5.
A váladék mozgósítására szolgáló kinetoterápiás technikákat a nem antibiotikus gyógyszeres kezelés is támogatja. Számos terápiás osztályt használnak:
a. Hörgőtágítók
• rövid hatású b 2 adrenerg hörgőtágítók: szalbutamol 2-4 szösz, távtartóval 400-800 μg/porlasztás, 20 percenként megismételve, és a szívre gyakorolt káros hatások monitorozása.
b) Mukolitikumok
• porlasztás hipertóniás oldatokkal - sóoldatok, alfa-Dornase 2,5 mg/nap, egyszeri adag (fokozott hasznosság cisztás fibrózisban). A hipertóniás oldatok - kivéve a mannitot - magas iontartalmú anyagok, amelyek gyorsan átjutnak a hörgőhámban, nem tartva fenn tartós ozmotikus hatást. A maximálisan tolerálható koncentráció 7%, és a hatékonyság látszólag csak a fizioterápiás technikákkal kombinálva jelenik meg. 6 A jövőben lehetséges kezelés a mannit inhalációs por formájában történő beadása. A mannit egy különféle növényi termékekből származó, ozmotikus hatású természetes anyag, amely nem lépi át a hörgőhámot, de meghatározza a folyadékok átjutását a hörgő lumenjébe, a váladékok fluidizálódását és a hörgők kiürülésének megkönnyítését. Tanulmányok kimutatták, hogy a 400 mg-os mannit egyszeri dózisa 24 órán át növeli a hörgők kiürülésének időtartamát, de a vízelvezetés sebességét is növeli az összes tüdőterületen, még a periférián is. 7
• acetil-cisztein - a maszkon, a szájrészen vagy a tracheostomián történő porlasztáshoz, oldat 10% vagy 20% koncentrációban (sóoldattal hígítva); az ajánlott adag minden beteg számára 3-5 ml, 20% -os oldat vagy 6-10 ml 10% -os oldat naponta négyszer.
• tracheostomia esetén 1-2 ml 10% -os vagy 20% -os acetil-cisztein oldat csepegtetése.
• mukolitikus - p.o. 600 mg/nap acetil-cisztein, 600 mg/nap erdosztein.
• ritka - antikolinerg szerek - tiotropium 18μg/nap, metilxantin 300-400 mg/nap. 8.
c) Gyulladáscsökkentő gyógyszerek
• szisztémás kortikoszteroid terápia - szelektív javallat, 200 mg HHC vagy 40 mg/nap prednizon, rövid ideig; ritkán CF alternatív terápiában 5-10 mg/nap prednizonnal hosszú ideig. 9.
• inhalációs kortikoszteroidok - szerény előnyök: Beclomethasone dipropionate 200-500 μg, Budesonide 200-400 μg, Ciclesonide 80-160 μg, Flunisolide 500-1000 μg, Fluticasone propionate 100-250 μg, Mometazone furoate 200-400 μg, Triamcinolone acetonide 400- 1000 μg. 10.
• makrolidok - hosszú ideig alkalmazott 250 mg azitromicin, olyan betegeknél, akiket eredetileg mikobakteriális szuperfertőzések miatt teszteltek antimikrobiális és gyulladáscsökkentő hatással, javítják a betegek életminőségét a tüdő működésének javításával és a tünetek csökkentésével. 11.
Ha a vizsgálatok során kiderült a gastrooesophagealis reflux jelenléte, izzadásgátló terápiás és higiéniai-diétás intézkedésekre van szükség. A gastrooesophagealis reflux betegség kezelése magában foglalja a kiegyensúlyozott étrendet, az esti folyamán csökkentve a folyadék és az étel mennyiségét, elkerülve az étkezés után legalább 30 percig történő fekvést. Korrekciós műtéti beavatkozásokat jeleznek SLE-ben vagy hiatal sérvben szenvedő betegeknél. A nyelési rendellenességben szenvedő betegeket magas konzisztenciájú ételekkel etetik. A terápiás intézkedések közé tartozik a prokinetikus gyógyszeres kezelés, mint például a metoklopramid 3 × 10 mg vagy a domperidon 3x10 mg, valamint a gyomor savasságának csökkentése protonpumpa gátló gyógyszerekkel: omeprazol 20 mg/nap, pantoprazol 20-40 mg/nap, ezomeprazol 20-40 mg/nap.
Az antibiotikum-kezelés nagyrészt az exacerbációkkal foglalkozik, de nincs nemzetközi konszenzus és randomizált vizsgálatok a leghasznosabb kezelési rend értékelésére. Az exacerbációk megfelelő kezelése fontos a tüdőfunkció csökkenésének megelőzésében és a beteg életminőségének megőrzésében. A bronchiectasisban szenvedő betegeknél a kezelés gyors megkezdése ajánlott, hogy a betegség első jelei esetén a beteg antibiotikumot adhasson be.
A betegség enyhe formáinak súlyosbodása esetén megállapítást nyert, hogy a kinolonok jobb hatással vannak a laktámra. Általában előnyös a két antibiotikumot tartalmazó szinergetikus hatású adagolás. Volt. Amoxicillin/klavulanát 3g/nap fluorokinolonnal vagy makroliddal kombinálva.
A legtöbb esetben a betegség súlyos formáiban az antibiotikum-rend az antibiotogram szerint változik. A következő terápiás osztályok két szinergikus antibiotikumát kombinálják: antibiotikumok béta-laktamáz inhibitorokkal, III. Generációs cefalosporinok, acilureidopenicillinek, monobaktámok, aminoglikozidok, kinolonok és polimixinek. (Asztal 1)
Különleges antimikrobiális terápiát kell végezni a Pseudomonas aeruginosa-val kolonizált bronchiectasis számára. A kezelést az antibiotogram figyelembevételével kell végrehajtani, 15-20 napig, legfeljebb 8 kúra/év. A fent felsorolt osztályokba tartozó gyógyszereket alkalmaznak. A klinikusok körében népszerű gyakorlat az antibiotikumok rotáció, hetes/havi adagolása. Bár a hosszú távú antibiotikum-terápia előnyei nem elhanyagolhatók, a rezisztens törzsek szelekciójának kockázata magas, és a Pseudomonas superinfection-ben a célzott kezelést részesítik előnyben. 12.
Az inhalációs antibiotikum-kezelésnek számos előnye van: közvetlen hatás a gyulladásos fókusz szintjén, a csíra szintjén a minimális gátló koncentráció tízszeres elérése a mellékhatások csökkenésével. Az inhalációs antibiotikumok formái az aminoglikozidok (tobramicin - 600 mg x 2/nap) és a polimixinek (kolisztin 500 000, USA inhalátor x 4/nap) osztályba tartoznak. Az inhalációs antibiotikus kezelés és a parenterális alkalmazás kombinációja növeli a tüdő működését és a beteg életminőségét. 13.
Az antibiotikum-kezelést ki kell egészíteni a gombás vagy mikobaktériumos szuperfertőzések speciális terápiájával.
A műtéti kezelést fontolóra kell venni lokalizált bronchiectasisban, ahol a lobectomia kiküszöböli a fertőzés helyi kockázatát, megzavarva a kialakult ördögi kört. 14 A sinus fertőző gócainak műtéti felszámolása kötelező. Nem szabad kizárni a tüdőátültetés lehetőségét súlyos légzési zavarokkal küzdő fiatal betegeknél.
Fontos, hogy a dohányzó, bronchiectasisos betegeket figyelmeztessék a dohányzásról való leszokásra. A betegség súlyos formáiban hosszú távú oxigénterápia és nem invazív lélegeztetés, például CPAP vagy BiPAP alkalmazható.
Az oltás ezeknél a betegeknél javallt. Az oltás profilaktikus és terápiás lehet. Profilaktikus oltást influenza és pneumococcus vakcinával végeznek, a Pseudomonas aeruginosa vakcinával végzett terápiás oltás pedig gyógyító vagy megelőző célú lehet.
A gyógyító célú vakcinázást monovalens vakcinával vagy autovakcinával végezzük, a törzs gyakran az I. vagy XVI. Szerotípus, az első 4 napban fokozatosan növekvő koncentrációval, érzékenységvizsgálat céljából, majd 2 naponta 1 ampulla, amíg a 10 ampulla ki nem merül. Profilaktikus és gyógyító vakcinázást többcélú vakcinával végeznek, 11 szerotípus (I-XI), 10 ampulla, 1 ampulla/nap 4 nap, majd 2 ampulla/hét, 3 hét között. A mellékhatások előfordulása ellenjavallt a vakcina beadását. 15
A bronchiectasis továbbra is a légutak fontos állapota, hajlamos a krónikus állapotra. A betegek tünetei hosszan tartóak, a tüdőfunkció fokozatosan csökken. A választott diagnózist csak számítógépes tomográfiai vizsgálattal lehet elvégezni, amely késleltetheti a diagnózis gyorsaságát és a beteg prognózisát. A bronchiectasis helyes kezelése egy összetett, hosszú távú kezelés, amely multidiszciplináris együttműködést foglal magában. Az antibiotikum-kezelést szigorú hörgőhigiénének kell támogatnia, amelyet kötelezővé kell tenni a beteg prognózisának és életminőségének javítása érdekében. A fizioterápiás eljárásokat és a légzőszervi kezeléseket nem szabad elhanyagolni. A műtéti kezelés a lokalizált elváltozásokat kezeli.
1. Barker AF, Bronchiectasis, N Engl J Med 2002; 346: 1383-1393
2. Popescu M, Bronchiectasis, in Pneumology, szerkesztette: Bogdan MA, „Carol Davila” Egyetemi Kiadó, Bukarest, 2008, 23. fejezet, 262. o.
3. Mahler B, Bâră Constantin, Camelia Elena Berghea, Krónikus köhögés szindróma - patofiziológiai szempontok, Modern Medicine, 2009, XVI. Köt., 8. sz., 443-6.
4. Mahler B, Banciu M., Kinetikai program, a krónikus obstruktív tüdőbetegség kezelésének szerves része, Recovery Journal, Physical Medicine and Balneology, 2006, 3. kötet
5. Langenderfer B: Az ütőhangszerek és a testtartási vízelvezetés alternatívája. A nyákürítési terápiák áttekintése: ütő- és testtartási elvezetés, autogén elvezetés, pozitív kilégzési nyomás, csapkodószelep, intrapulmonáris ütőventiláció és nagyfrekvenciás mellkasi kompresszió a ThAIRapy mellénnyel. J Cardiopulm Rehabil 18, 283-289 (1998).
6. Nicholson C, Stirling R, Borg B et al., A hipertóniás sóoldat hosszú távú hatása (6%) nem cisztás fibrózisos bronchiectasisban. Respirology 2010; 15: Suppl.1, A28.
7. Daviskas E, Anderson SD, Eberl S.et al., A mannit növekvő dózisainak hatása a bronchusectasisos betegek nyálkaürülésére. Eur Resir J 2008; 31: 765-772.
8. O ”Donnell AE, Barker AF, Ilowite JS és mtsai: idiopatikus bronchiectasis kezelése rekombináns aeroszolos humán Dnase I.Chest 113: 1329-1334, 1998.
9. Lai HC, FitzSimmons SC, Allen DB: A tartós növekedés károsodásának kockázata alternatív napi prednizon-kezelés után cisztás fibrózisban szenvedő gyermekeknél. N Engl J Med. 342: 851-859,2000.
10. Nikolaizik WH, Schoni MH: Kísérleti tanulmány az inhalációs kortikoszteroidok tüdőfunkcióra gyakorolt hatásának értékelésére cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél. J pediatr 128, 271-274 (1996)
11. Garey KW, Alwani A. Danzier LH és mtsai: A makrolid antibiotikumok szöveti reparatív hatása krónikus gyulladásos sinopulmonáris betegségben. Mellkas 123: 261-265,2003.
12. Evans DJ, Bara A, Greenstone M,: Hosszan tartó antibiotikumok a bronchiectasis kezelésére. Thorax 56: 52,2001.
13. Ramsey BW, Dorkin HL, Eisenberg JD et al., Az aeroszolizált tobramicin hatékonysága cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél. N Engl J Med., 328: 1740-6.
14. Ayed AK: A középső lebeny és a lingula reszekciója gyermekeknél középső lebeny/lingula szindróma esetén. Mellkas 125: 38-42, 2004.