Neurosyphilis - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati ​​Klinika

Tünetmentes neurosyphilis nem ritkán figyelhető meg alacsony CD4 sejtszámmal rendelkező HIV-fertőzötteknél (Hobbs E et al. 2018). Így az "Európai szifilisz irányelvek" szerint ágyéki lyukasztás ajánlott a tisztázás érdekében pozitív szifiliszes szerológiájú HIV-pozitív betegeknél.

altmeyers

Osztályozás

A neurosyphilisnek különböző megnyilvánulási formái vannak:

  • Szifilitikus agyhártyagyulladás
  • Meningovaszkuláris szifilisz (az agyhártya, az agy és a gerincvelő kis erének érintettsége)
    • Ritka: elszigetelt szifilitikus meningomyelitis
    • Ritka: Izolált gerinc vaszkuláris neurosifilisz
  • Tünetmentes szifilisz: A tünetmentes neurosyphilis akkor határozható meg, ha pozitív szifilisz szerológia, limfocita pleocytosis és megnövekedett CSF fehérje van és/vagy pozitív VDRL teszt van a cerebrospinalis folyadékban, de nincsenek klinikai tünetek (AWMF irányelvek).
  • Parenchymás neurosyphilis
    • Tabes dorsalis
    • Progresszív bénulás
  • Szifilitikus íny

Érdekes is

Az acra kék-vörös elszíneződése (a test végei: perifériás cianózis); hideg és nedves körülmények között megnövekedett, z tendenciával.

Előfordulás/járványtan

Jelenleg nincsenek adatok a neurosyphilis tényleges előfordulásáról.

Az antibiotikum-terápia bevezetése előtt a neurosyphilis (tercier szifilisz) a szifilisz gyakori szövődménye volt. A fertőzöttek körülbelül 25-30% -ánál alakult ki neurosyphilis. Ezeknek a betegeknek körülbelül 30% -ánál tünetmentes neurosyphilis vagy tabes dorsalis volt; körülbelül 10% -os progresszív bénulás. A neuroszifilitikus harmadlagos stádium azonban még mindig megtalálható a nem megfelelő egészségügyi ellátással rendelkező fejlődő és feltörekvő országokban (Elmouden H et al. 2019).

Klinikai kép

A szifilitikus központi idegrendszeri érintettség klinikai tünetei a betegség stádiumától és mintájától függően változnak. A másodlagos stádiumban agyhártyagyulladás, polyradiculitis és ritkán vaszkuláris agytörzsi szindróma lehetséges. A szifilitikus agyhártyagyulladást meningizmus, fejfájás és koponyaideg elváltozások jellemzik (opcionális N. VIII., VII. És III.).

Meningovascularis neurosyphilis: A meningovaszkuláris neurosyphilis túlnyomórészt az agyhártya, az agy és a gerincvelő kis és közepes erének endarteritis obliteransja. Ezenkívül jelen lehet egy obliteráló endarteritis, az agy tövén lévő közepes méretű erek (A. cerebri media és az A. basilaris ágai) bevonásával. A meningovaszkuláris neurosyphilis az elsődleges stádium után 5-12 évvel jelentkezik. Mivel az agy bármely részét érintheti, a tünetek változatosak. Az agyi erek bevonása artériás elzáródáshoz és ennek megfelelő kudarctünetekhez vezet (Shi M et al. 2019).

Megjegyzés: az A. cerebralis media angiitikus érintettsége lezárásához és apoplektikus sértéshez vezethet (szokatlan apopleksiás tünetek a középkori betegeknél). A pszichiátriai változások megelőzhetik az elzáródásos tüneteket.

Parenchymás neurosyphilis

Parenchymás neurosyphilis esetén az idegszövet fokozatosan lebomlik az agyban és/vagy a gerincvelőben. A parenchymás neurosyphilis az elsődleges stádium után 18-25 évvel jelenik meg progresszív bénulásként vagy tabes dorsalisként.

Progresszív bénulás (Paralytic neurosyphilis; Dementia paralytica; Angol általános paresis): A szifilisz mai diagnózisa és kezelése miatt a progresszív bénulás ritkává vált. Ez egy krónikus, progresszív encephalitis, és progresszív demencia jellemzi. Tipikusak a pszichotikus tünetek, például a téveszmék (különösen a megalománia) és a személyiségzavarok. Ezenkívül súlyos depresszió, nyelvremegés, beszédzavarok, fejfájás és szédülés, rendellenes pupilla reakció (Argyll-Robertson jele reflex pupilla merevséggel és gyakran túlzott konvergencia reakcióval), "utánzó remegés", epilepsziás rohamok, reflex anomáliák, vizelet és széklet inkontinencia, marasmus.

Tabes dorsalis: A tabes dorsalis (tabes = rothadás, rothadás) a gerincvelő hátsó zsinórjainak és a dorzális gyökerek szifilitikus demyelinizációját írja le krónikus leptomeningitisben. Ha nem kezelik, a tabes dorsalis az összes neurosyphilisben szenvedő beteg körülbelül 30% -ában fordult elő. Ma ez a fejlett parenchymás szifilisz-forma ritka az iparosodott nemzeteknél, de figyelembe kell venni a differenciáldiagnosztikát a fejlődő országokban (Elmouden H et al. 2019). A tünetek az elsődleges fertőzés után 25-30 évvel jelentkeznek. Az alsó végtagokban és a hasban fellépő fájdalom, görcsök, ataxiák, paresztéziák, a mélységre és rezgésekre való érzékenység elvesztése, az izomreflexek elvesztése és az optikai zavarok elengedhetetlen tünetei ennek a betegségnek. Az érzékenységi zavarok miatt az ízületek és a talpi felületek helytelen terhelése következõ megcsonkításokkal történik (Charcot-ízületek). Az Argyll-Robertson jelenség (reflex pupilla merevség) a fertőzöttek 60-70% -ában kimutatható.

Szifilitikus íny: Az íny, mint körülírt, helyigényes granuloma ma nagyon ritka. Az agy konvexitásakor kialakuló agyhártyákból fejlődnek ki (Soares-Fernandes et al. 2007). Helytől függően klinikailag hallgatnak, vagy állománytüneteket okoznak. Az íny politopikus előfordulását "nyúlós neurosyphilisnek" nevezik.

diagnózis

A neurosyphilis gyanúja vagy egy korábbi szifilitikus nemi úton terjedő betegségről szóló anamnesztikus információkból származik, vagy egyidejűleg neurológiai és/vagy pszichiátriai tünetekkel járó reaktív treponemerológiából. Megjegyzés: Klinikailag elengedhetetlen tudni, hogy a szérumban negatív treponema-specifikus szifilisz szűrővizsgálat (pl. TPPA vagy FTA-abs teszt) határozottan kizárja a neurosyphilist! Fontos az is, hogy minden olyan beteget meg kell vizsgálni, akinél szerológiailag aktív, későn megjelenő szifilisz diagnosztizálható, hogy fennáll-e a neurosyphilis. Ennek tisztázása érdekében ágyéki lyukasztást (LP) jeleznek.

Ezenkívül az LP a következő konstellációkban van feltüntetve: VDRL-titer> 1:32 késői késésben, HIV-pozitív betegek késői késésben, szerológiai szempontból pozitív betegek neurológiai vagy pszichiátriai tünetekkel, függetlenül a szifilisz stádiumától. Megjegyzés: Ritka esetekben a TPPA, az FTA-Abs és a VDRL teszt hamis negatív lehet HIV-fertőzötteknél, ami megnehezíti a neurosyphilis diagnosztizálását. A CSF-vizsgálat a korai szifiliszben nem javallt, hacsak nincsenek neurológiai, szem- vagy pszichiátriai tünetek.

A következő diagnosztikai intézkedésekre és a vizsgálati lépésekre van szükség a "neurosyphilis" diagnózisának megerősítéséhez:

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist a betegség különböző szakaszaihoz kell igazítani:

  • A másodlagos szakaszban ki kell zárni más etiológiájú "aszeptikus" agyhártyagyulladást. A szifilisz és a HIV együttes fertőzésének egyre nagyobb jelentősége van az átfedő kockázati csoportok miatt.
  • Koponyaideg elváltozások esetén ki kell zárni a herpeszvírus fertőzéseket (herpes simplex, varicella zoster, citomegalia, Epstein Barr) (diagnózis: likőr PCR, intratekális antitestszintézis).
  • Meningovaszkuláris neurosyphilis esetén a szeptikus-embolikus állomány encephalitist ki kell zárni!
  • Ezenkívül herpes zoster vasculitis, Borrelia vasculitis, mycoplasma vasculitis stb., Autoimmun betegségek esetén vasculitis, tuberkulózisos agyhártyagyulladás.
  • Progresszív bénulás esetén: minden krónikus encephalitis-kúra, beleértve a sclerosis multiplexet, valamint a progresszív multifokális leukoencephalopathiát, CMV-encephalitist és Whipple-kórt)
  • In tabes dorsalis: funikuláris gerincbetegség B12 avitaminosisban, "pseudotabes" diabetica, uraemica, porphyrica és alkoholica (AWMF irányelvek 2010).

terápia

Az első választott terápia a neurosyphilis esetében a penicillin G kristályoid oldatban, intravénásan, 18-24 millió NE/nap (4 x 6 millió, 5 x 5 millió vagy 3 x 10 millió NE/nap) adagolással, ami 3–3 4 millió NE 4 óránként) 14 nap alatt (legalább 10) (AWMF 2020-as iránymutatás).

A terápia sikerének értékelése:

    klinikai (a tünetek javulása, ha van ilyen)

A CSF-paraméterek csökkenése (pleocytosis, CSF-fehérje), ismétlés kb. 6 hónappal a terápia után.

VDRL-teszt (szérumban és szeszes italokban) negyedévente, itt általában 3-4 titerszint csökkenése (ha a terápia sikeres) egy éven belül

(az S1 útmutatóból - Neurosyphilis, 2020)

Alternatív megoldásként: 2 g ceftriaxon/nap (kezdeti adag 4 g) 10–14 napig

Alternatív megoldásként: doxiciklin 2 × 200 mg 28 napig. A tetraciklinek azonban ellenjavallt terhesség és legfeljebb 8 éves gyermekek számára.

Egyidejű kezelés: Az epilepsziás rohamokat az antikonvulzív terápia irányelveinek megfelelően kezelik.

Lancináló fájdalom (ezek többnyire refrakterek a szokásos fájdalomcsillapítókra): karbamazepin, gabapentin, pregabalin, amitriptilin vagy flupirtin.

Hydrocephalus (nagyon ritka késői szövődmény): Sönt beültetés.

Pszichotikus epizódok és zavart szindrómák: szorongásoldók és/vagy neuroleptikumok.

Meg kell jegyezni egy Jarisch-Herxheimer-reakciót, amely a neurosyphilisben csak az esetek 1-2% -ában fordul elő. A Jarisch-Herxheimer-reakció 12–24 órával az antibiotikum-kezelés megkezdése után jelentkezik (láz, fejfájás vagy izomfájdalom, fáradtság, tachycardia, leukocytosis és relatív lymphopenia). Ezenkívül görcsrohamok és/vagy a neurológiai hiányok súlyosbodása is előfordulhat.

Lásd még az STI Társaság jelenlegi irányelveinek 11. oldalát

Tanfolyam/prognózis

A harmadlagos szakaszban még a nagy dózisú antibiotikumok is csak a hibákat gyógyítják meg, mert egyrészt a hosszú idő alatt kialakult gyulladásos folyamat csak lassan visszafejlődik.

Tanfolyam: a sikeres kezelést az alábbiak ismerhetik fel:

  • A CSF pleocytosisának csökkenése (ha van ilyen) néhány héten belül, a vér-CSF gát normalizálása néhány hónapon belül
  • az IgM antitest kinetikájának csökkenése a szérumban 6–12 hónapon belül (negatív eredményeket többnyire 18 hónapon belül figyelnek meg). Ha azonban a fertőzést újból megfertőzik, vagy ha a fertőzés és a kezelés megkezdése között hosszú idő telik el, akkor a treponema-specifikus IgM antitestek hosszabb ideig kimutathatóak maradhatnak a szérumban.
  • csökkenő lipoid antitest kinetika (VDRL, kardiolipin-KBR); az első évben gyakran 3-4 hígítási szint titeres csökkenése figyelhető meg. Újrafertőzés vagy hosszú időintervallum a fertőzés és a kezelés megkezdése között azonban a lipoid antitestek hosszabb ideig is kimutathatók maradhatnak

irodalom

  1. Klein M., Weber J. et al., Neurosyphilis, S1-Leitlinie, 2020, in: Német Társaság a Neurológiához (Szerk.), Útmutató a diagnosztikához és a terápiához a neurológiában. Online: www.dgn.org/leitlinien
  2. AWMF iránymutatások (2020). Neurosyphilis. A német Neurológiai Társaság e.V. (DGN) S1 irányelve. 2020
  3. AWMF iránymutatások (2020). A szifilisz diagnózisa és terápiája. A német STD Társaság S1 irányelve. 2020
  4. Buitrago-Garcia D és mtsai. (2019) Antibiotikum terápia neurosyphilisben szenvedő felnőttek számára. Cochrane Database Syst Rev 5: CD011399.
  5. Ceccarelli G és mtsai. (2019) A tünetmentes neurosifilisz diagnosztikai kérdései HIV-pozitív betegeknél: retrospektív tanulmány. Brain Sci 9. pii: E278.
  6. Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok. Nemi úton terjedő betegségek kezelési irányelvei, 2010. MMWR Weekly 2010; 59: 27-40.
  7. Elmouden H et al. (2019) Medulláris részvétel a neurosyphilisben: 12 eset jelentése és az irodalom áttekintése. Gerincvelő Ser esetek 5:38.
  8. Galindo J és mtsai. (2017) Neurosyphilis: Korhű probléma, amely ma is releváns. Rev Colomb Psiquiatr 46 Suppl 1: 69-76.
  9. Gutierrez B és mtsai. (2019) Szemészeti szifilisz, egy újból kialakuló patológia: 12 beteg sorozata egy kórházban, 2017. Rev Med Interne pii: S0248-8663 (19) 30532-6.
  10. Hobbs E és mtsai. (2018) Neurosyphilis HIV-betegeknél. Gyakorold Neurol 18: 211-218.
  11. Landry T és mtsai. (2019) A tercier és a neurosyphilis esetek retrospektív áttekintése Alberta városában, 1973-2017. BMJ Open 9: e025995.
  12. Li W és mtsai. (2019) A tüneti és tünetmentes neurosifilisz klinikai és laboratóriumi jellemzői HIV-negatív betegeknél: 264 eset retrospektív vizsgálata. Biomed Res Int 2019: 2426313.
  13. Marra M (2004): Neurosyphilis. In: Aktuális neurológiai és idegtudományi jelentések. 6, 435-440
  14. Prange HW és mtsai. (1994/95) A neuroszifilisz szerológiai aktivitási kritériumainak értékelésére. Verh Dtsch Ges Neurol 8: 789-791
  15. Shi M és mtsai. (2019) A szifilitikus agyi arteritisben szenvedő fiatal férfi akut progresszív stroke jeleivel jár: Esettanulmány. Medicine (Baltimore) 98: e18147.
  16. Vadboncoeur J és mtsai. (2019) Szemszifilisz: esetsorozat (2000-2015) 2 felsőoktatási központból Montrealban, Kanadában. J Ophthalmol pii: S0008-4182 (18) 30957-8.

Ajánlott cikkek

Photodermatosis masszív aktin elasztózissal (ráncosodás), fokozott sebezhetőség, hiperpigmentáció.

Ritka, differenciálatlan vagy rosszul differenciált, jóindulatú (látszólag pluripotens) adnexális daganat.