Normotymiki használati utasítás Kompetensen az iLive egészségéről

A cikk szakembere

A másodlagos megelőző gyógyszeres kezelés azt jelenti, hogy számos, hosszan tartó expozícióval rendelkező gyógyszer képes megakadályozni a támadást vagy jelentősen enyhíteni egy másik affektív fázis vagy skizoaffektív rendellenesség súlyosságát. A másodlagos függőségmegelőzés koncepciója az 1960-as években kezdődött. XX. A gyógyszerek ilyen megelőző hatásának jelölésére M. Sсhоu a "normotimikus" kifejezést javasolta, azaz Kiegyenlítő hangulat. Ez a kifejezés magában foglalja a gyógyszer bimodális hatását abban a formában, hogy képes elnyomni mindkét pólus tüneteinek kialakulását anélkül, hogy megváltoztatná az affektust, és a páciens állapotát fixen rögzítené.

[1], [2], [3], [4]

A normotimikumok kijelölésére utaló jelek

A megelőző gyógyszeres terápiát a skizoaffektív vagy affektív támadási fázis alatt vagy közvetlenül utána kell elkezdeni a neuroleptikumokkal, antidepresszánsokkal vagy nyugtatókkal fenntartott fenntartó kezelés hátterében, amelyek fokozatosan visszafordulnak remisszióképződésként. Jelzés a normotimikus gyógyszerek kinevezésére - az ICD-10 következő diagnosztikai kategóriáiban az affektív vagy affektív-delirikus struktúra legalább két exacerbációjának jelenléte az elmúlt két évben:

skizoaffektív rendellenesség (F25);
bipoláris affektív rendellenesség (FZO);
visszatérő depressziós rendellenesség (FZZ);
o Krónikus hangulati rendellenességek;
Cyclothymia (F4.0);
Dysthymia (F34.1).

A normotikus terápia kiválasztásának algoritmusai, figyelembe véve az eredményesség prognózisának klinikai és anamnesztikai tényezőit, a következők.

A karbamazepin javallt:

a betegség korai megjelenése;
gyakori súlyosbodások (évente több mint 4 alkalommal);
"szervesen alsóbbrendű talaj" jelenléte: disztímia, diszfória;
fordított cirkadián ritmus;
Lítiumsókkal szembeni ellenálló képesség;
skizoaffektív rendellenesség;
A depresszió előfordulása bármilyen formában;
unipoláris depresszió;
dühös mánia;
A létfontosságú tapasztalatok hiánya.

A lítiumsók célja:

az affektív spektrum rendellenességeinek örökletes súlyosbodása;
a negatív tünetek alacsony súlyossága;
szintonikus személyiség premorbidban;
"Szervesen alacsonyabb rendű talaj" hiánya;
klasszikus bipoláris rendellenesség;
harmonikus kép a támadásról;
A mániás epizódok elterjedtsége;
A fázisfordítások hiánya;
napi ritmus;
Jó remissziók jelenléte.

A valproát kinevezése:

bipoláris zavar;
A mániás epizódok elterjedtsége;
krónikus affektív hangulati rendellenességek;
"Szervesen alacsonyabb rendű talaj" jelenléte;
diszforikus megnyilvánulások epizódokban;
fordított cirkadián ritmus;
Lítiumsókkal szembeni ellenálló képesség;
A karbamazepinekkel szembeni ellenálló képesség.

A szakértők közötti konszenzussal kidolgozott szabványok (The Expert Consensus Guideline Series: Medipation of Bipolar Disorder, 2000) szerint a bipoláris rendellenesség a következőket tartalmazza:

a normomimetikumok alkalmazásának szükségessége a kezelés minden szakaszában;
első vonalbeli gyógyszerekként a monoterápia alkalmazása lítiummal vagy valproáttal, hatástalan a monoterápiával - e gyógyszerek kombinációinak alkalmazása;
a második vonal készítményeként a karbamazepin;
ha az 1. és 2. sor normálértékei hatástalanok - más görcsoldók alkalmazása;
ha a klinikai képen gyenge depressziós állapotok vannak az 1. sor gyógyszereként - a monoterápia meghatározása lamotriginnel vagy valproáttal;
kifejezettebb depressziós állapotokkal - a "szokásos" antidepresszáns és lítium vagy valproát kombinációjának használata.

Az antidepresszánsokat 2-6 hónappal a remisszió kezdete után alkalmazzák.

A normotimikumok osztályozása

Jelenleg a normotymás gyógyszerek a következők:

Lítiumsók (lítium-karbonát, hosszú távú lítiumkészítmények);
Epilepszia elleni gyógyszerek;
Karbamazepin-származékok;
Valproesav-származékok;
Harmadik generációs epilepszia elleni gyógyszerek (lamotrigin);
Kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, nifedipin, diltiazem).

[5], [6], [7]

Lítiumsók

Megelőző terápiaként a lítiumsókat 1963 és 1960-as évek vége óta alkalmazzák. Megállapították, hogy hosszú távú alkalmazásának jelentős megelőző hatása van a visszatérő hangulati rendellenességekben szenvedő betegeknél. Kiderült, hogy a lítium megakadályozza a hangulat és a mentális tevékenység kóros fázisának zavarait, vagyis stabilizálja az ember háttér érzelmi állapotát. Ezért nevezik a lítiumsó-allokációt a pszichotrop gyógyszerek független osztályának, amely elősegítette a hangulatstabilizátorokat és a hangulatstabilizátorokat (timoizoleptiki - a nomenklatúra késleltetésével összhangban J., Deniker P., 1961).

Annak ellenére, hogy a lítiumsók bizonyított megelőző hatása és ezeknek a gyógyszereknek a klinikai gyakorlatba való bevezetése az egyik legjelentősebb eredmény a klinikai pszichofarmakológiában, a következő tényezők korlátozzák jelenleg a lítium alkalmazását.

A mellékhatások magas gyakorisága:

Lítium remegés;
dyspeptikus rendellenességek (hányinger, hányás, hasmenés);
A testtömeg növekedése (főleg az erős ivás miatt);
károsodott vesefunkció (polyuria másodlagos polydipsia, glomerulopathia, interstitialis nephritis, veseelégtelenség);
kardiotoxikus hatások (hipokalaemia);
A víz-só anyagcseréjének megsértése;
Görcsrohamok (ami lehetetlenné teszi epilepsziás betegeknél történő alkalmazását);
ritkábban - a pajzsmirigy működésére gyakorolt hatás (golyva, exophthalmos, hyperthyreosis).

A kontroll összetettsége: a páciens vérében a lítiumtartalmat hetente, 1 hónapig, majd 2 hét alatt 1 alkalommal, 2 hónapig kell meghatározni. 6 hónap után - kéthavonta, és csak akkor, ha a beteg lítium állapota egy évig stabil, akkor évente 3-4 alkalommal ellenőrizheti a szintet.

A víz-só diétás betegek betartásának szükségessége. A testben lévő vízmennyiség és a különféle sók tartalmának változása befolyásolja a lítiumnak a szervezetből eltávolított mennyiségét, amelynek következtében a vérben lévő koncentrációja vagy csökken, vagy növekszik. A nátriumsók túlzott fogyasztása a lítiumszint csökkenését okozza, és fordítva, hiánya mérgező lítiumszinthez vezethet. A test folyadékmennyiségének csökkentése (például túlzott izzadás révén) kiszáradáshoz és lítiummérgezéshez vezet. A lítiumot óvatosan kell alkalmazni a víz-elektrolit anyagcsere rendellenességei esetén (dehidráció, diuretikumokkal kombinált alkalmazás, sómentes diéta, hányás, hasmenés).

A lítium számára nehéz használni a kis terápiás intervallumot, leggyakrabban a klinikai hatás olyan lítium adagokban jelentkezik, amelyek jelentős mellékhatásokat okoznak, ami lítium mérgezéshez vezet. A lítiumsókban a terápiás és a toxikus koncentrációk közötti különbség a legkisebb a pszichiátriában alkalmazott gyógyszerek közül. A lítiumsók terápiás hatása bizonyos mennyiségű lítium állandó jelenlétén alapul a testben. Túl alacsony koncentráció esetén a hatóanyagok nem lépnek hatályba, túl magas koncentráció esetén pedig lítiummérgezés alakulhat ki. A lítiumsók megelőző hatásának megnyilvánulásának optimális intervalluma a lítium koncentrációja a vérplazmában 0,6-1 mmol/l.

A lítium-karbonáttal végzett megelőző terápia minimális napi adagokkal kezdődik. Egy hét múlva meghatározzák a lítium koncentrációját a vérben, és ha az nem éri el a 0,6 mmol/l-t, akkor a lítium napi adagját megemelik, és egy hét múlva a koncentrációt ismét ellenőrizzük. Általában átlagos lítium-karbonát-dózisok alkalmazásakor annak koncentrációja a vérben 0,4-0,6 mmol/l között van. Bizonyos összefüggést biztosított a terápia eredményei és a tartós terápiás koncentráció eléréséhez szükséges lítium dózis között: a prognózis jobb azokban az esetekben, amikor a kívánt koncentráció eléréséhez kellően kis dózisok (1000 mg) és fordítva, a terápiás koncentrációval egyben Az 1500 mg-ot meghaladó dózis - a prognózis rosszabb.

A lítiumsó-terápia alacsony hatékonyságát számos pszichopatológiai rendellenesség bizonyította. Ezek között vannak:

a mániás és depressziós epizódok ciklusainak gyors változása (évente több mint 3-4); általában nem kezelhető lítiummal, mivel a gyógyszer megelőző hatása általában 5-6 hónappal a kezelés megkezdése után jelentkezik;
vegyes affektív állapotok (dühös, szorongó mánia, izgatott depresszió);
szerves agyi elváltozások (parkinsonizmus, agyi érelmeszesedés, a CCT következményei);
Epilepszia;
debütálás a betegségek depressziós fázisában, amelynek klinikai képében kifejezett bipoláris affektív ingadozások vannak.

Egyéb hangulati rendellenességek kezelésére használt gyógyszerek

A karbamazepint az 1980-as évek óta használják hangulati rendellenességek kezelésére. XX. Tekintettel a benne található antimániás és timostabilizáló tulajdonságokra. A karbamazepin normotimicheskoe hatásának elméleti alapja R. Post és J. Ballenger (1982) hipotézise az amygdala "kindle", amely szerint az affektív rendellenességek, az elhúzódó, periodikus alsó küszöb alatti stimuláció a GABAerg rendszer potenciális megsemmisüléséhez vezet. A karbamazepin normotimicheskoe hatásmechanizmusa elmagyarázza, hogy a blokád hogyan hajtotta végre az agyi struktúrák nem specifikus stimulálását és a GABAerg rendszer gátló funkcióinak blokkolását (a transzamináz gátlása a hippocampusban, a bazális ganglionokban és az agykéregben). Ezen elmélet szerint a karbamazepinek azon képessége, hogy elnyomják a "manipulációkat", különösen ha a limbikus rendszerben fejezik ki, megmagyarázzák hatékonyságukat a hangulati rendellenességek kezelésében.

Az első vizsgálatok a karbamazepin terápiás hatásáról affektív és skizoaffektív rendellenességekben magas szintű hatékonyságot mutattak a mániás állapotok kezelésében, összehasonlítva a hagyományos antimanikumokkal és még jobbak is, mint azok.

A normál értékek csoportjába tartozó gyógyszerek klinikai hatásának összehasonlító vizsgálata kimutatta, hogy a depresszió fázisainak megelőző hatása tekintetében a karbamazepin felülmúlja a lítiumsókat, de a mániás rohamok befolyásolásában valamivel alacsonyabb. Különös figyelmet kell fordítani a karbamazepin bizonyított hatékonyságára olyan betegeknél, akiknél a pszichózis folyamatos, gyors fázisváltozással jár. Meghatározták a karbamazepin magas hatékonyságát a lítiummal szemben atipikus és skizoaffektív pszichózisokban is. Így a karbamazepin a normotikus terápia során választott gyógyszer affektív és skizoaffektív pszichózisokban, depressziós rendellenességek előfordulásában a betegség során és folyamatos áramlásban, gyors fázisváltozással.

Az affektív és a skizoaffektív epizódok megelőző kezelésének hossza meghatározza a karbamazepin és más pszichotrop gyógyszerek (neuroleptikumok, antidepresszánsok, nyugtatók) kölcsönhatásának fontosságát. Ne feledje, hogy a karbamazepin, amely erőteljes indukáló hatást fejt ki a citokróm P450 izoenzimrendszerre (ZA4, ZA5, ZA7), javítja ezek metabolizmusát az ezen enzimek által metabolizálódó gyógyszerekkel együtt, ami a vérszérumban alacsonyabb koncentrációjú gyógyszereket eredményez. Ezenkívül a karbamazepin csökkenti az orális fogamzásgátlók hatékonyságát.

A lítium és a karbamazepin monoterápia hatástalansága esetén néha ezekkel a gyógyszerekkel kombinált kezelést alkalmaznak. Használata óvatosságot igényel, amely a gyógyszerek kölcsönhatásaihoz kapcsolódó mellékhatások és toxikus reakciók fokozott kockázatával jár. A kockázati tényezők a központi idegrendszer fennmaradó szerves hiányának vagy az azt kísérő metabolikus betegségnek a jelei. Ezen gyógyszerkombináción belül alacsonyabb gyógyszeradagokat kell használni, lassabban növelni kell a karbamazepin adagját, miközben a lítiumterápiát be kell tartani, és alacsonyabban kell tartani a vér lítiumkoncentrációját.

Az oxkarbazepin viszonylag nemrégiben jelent meg a klinikai gyakorlatban, és kémiai szerkezete hasonló a karbamazepinhez. Az oxkarbazepin a választott gyógyszerként ajánlott, monoterápiaként és kombinált terápia részeként is. Az is lehetséges, hogy más gyógyszerekről az oxkarbazepin terápiára váltson, ha azokat rosszul tolerálják. Az oxkarbazepin rendkívül vonzó tulajdonsága, hogy képes egy nap alatt helyettesíteni a karbamazepint, ha hatástalan vagy elviselhetetlen mellékhatások.

Valproesav-származékok

Az orvostudomány történetében számos példa van arra, hogy a korábban kifejlesztett új és bevett terápiák felértékelődése a használati indikációk bővüléséhez vezethet. A valproinsav-származékok szemléltetik ezt a mintát. Annak ellenére, hogy az epilepszia elleni gyógyszereket 1963-ban fedezték fel, a valproinsav és a valproát hatásai a mai napig - a legelterjedtebb epilepszia-ellenes gyógyszerek, amelyek az elmúlt években minden típusú rohamot segítenek - hangulatstabilizátorként használják. A farmakokinetika a valproát abban áll, hogy a karbamazepinnel ellentétben a májat indukálja és citokrómozza, ami mások vérében fokozott koncentrációhoz vezet, valamint gátolja gyógyszerek (neuroleptikumok, antidepresszánsok, benzodiazepinek) fogadását, így a valproát kiterjedt alkalmazása kombinált terápiával a fenti azt jelenti.

A valproát alkalmazásának előnyei a bipoláris affektív rendellenességek megelőzésében és kezelésében - lényegesen nagyobb hatékonyságuk a lítiumsókhoz képest vegyes affektív állapotok (különösen dühmánia), az unipoláris depressziós rendellenességek megelőzésében, a bipoláris kezelésben gyors kerékpározással járó hangulati rendellenességek (évente több mint 3-4), amelyek nem alkalmasak a lítium kezelésére. Ezeket az alapokat epilepsziás, szerves agyi elváltozások (gyulladásos, traumás, érrendszeri eredetű), alkoholizmusban szenvedő betegek hangulati rendellenességeinek megelőzésére használják.

Mellékhatások jelentkezhetnek a valproátok tremor formájában történő hosszú távú alkalmazásával, az emésztőrendszer működésének megsértésével, súlygyarapodással, alopeciával. Hematológiai mellékhatások gyakorlatilag nincsenek. Ezeknek a gyógyszereknek nincs nyugtató hatása, nem vezetnek a kognitív funkciók csökkenéséhez és a terápiás tolerancia növekedéséhez.

A valproátokat naponta 3-szor használják (retard formák naponta 1-2-szer). Az adag felépítése fokozatos, a mellékhatások (dyspepsia) visszatérnek az előző adaghoz, amely változatlan marad a további kezelés során.

Ezért a valproát hatékony szerként is alkalmazható az ismétlődő érzelmi rendellenességek megelőzésében, és alkalmazása epilepsziás betegek kezelésében különféle hangulati rendellenességek megelőző terápiája.

Az elmúlt években új protivopepileptikus gyógyszerek normomimetikumokként történő alkalmazásáról számoltak be: Topamax, Lamotrigine.

Számos modern tanulmány igazolta a normomimetikumok és az atipikus antipszichotikumok együttes alkalmazásának hatékonyságát, mint kiegészítő eszközt a normomimetikumok megelőző monoterápiájával szembeni terápiás rezisztencia esetén.

Kalciumcsatorna-blokkolók

[8], [9], [10], [11], [12], [13]