Nyelési nehézség az eozinofil nyelőcsőgyulladás allergiája miatt
nyelési nehézségek nem ritka jelenség, de sok embernek, akiknek nehézségei vannak a nyeléssel, sokáig küzdenek a tünetekkel, anélkül, hogy segítségükre lenne, bár ez a tünet általában a nyelőcső súlyos szerves betegségét rejti magában. Kevesen gondolnak allergiás okra, ha nyelési nehézségeik vannak, sőt a gasztroenterológusok is figyelembe veszik a klinikai képet Eozinofil nyelőcsőgyulladás (EoE) nem mindig ismert. A "Nyelőcső asztma“, Ahogy a nyelési nehézségeket is nevezik, mindenképpen a Allergiák. A MeinAllergiePortal a betegség második leírásának egyikével, Prof. Dr. med. Alex Straumann, az FMH gasztroenterológiai szakembere, a svájci EoE kutatási hálózat elnöke az allergiák és az eozinofil nyelőcsőgyulladás (EoE) okozta nyelési nehézségekről.
Straumann professzor, milyen gyakran fordul elő eozinofil nyelőcsőgyulladás (EoE)?
Az EoE prevalenciája, vagyis a diagnosztizált esetek százezer lakosra jutó száma Európában és az Egyesült Államokban jelenleg 30 és 55 között van, más szóval, 2000 és 4000 lakos közötti csoportban Európában vagy az USA-ban egy beteg nyelési nehézségekkel él, azaz diagnosztizált eozinofil nyelőcsőgyulladás.
Az EoE-ben szenvedők száma az utóbbi években jelentősen megnőtt, és nem csak azért, mert a betegséget ma már szorosabban követik. Az eozinofil nyelőcsőgyulladás inkább a prevalencia valódi növekedését jelenti. A nyelési nehézségekkel küzdő betegek 100 000 lakosra jutó incidenciája, vagyis újonnan diagnosztizált esete is növekszik.
Az EoE-t először Steven Attwood 1993-ban és Alex Straumann 1994-ben írta le. Megalapozott bizonyítékaink vannak arra, hogy az EoE először az 1980-as években jelent meg, Észak-Amerikában és Európában párhuzamosan, és azelőtt nem létezett. Ezt követően Ausztráliában voltak EoE-esetek, és egyre inkább a Távol-Keleten és Dél-Amerikában.
Ha figyelembe vesszük azt a tényt, hogy az eozinofil nyelőcsőgyulladás diagnózisa átlagosan 5-6 évvel késik a betegség megjelenése után, akkor nagy számban fel lehet tüntetni a be nem jelentett eseteket is. Ezek az emberek nyelési problémákkal küzdenek, vagyis óvatosan rágnak, kerülnek bizonyos ételeket, mindig isznak az étkezés közben, különösen akkor, ha szilárd ételeket fogyasztanak, és étkezés után gyakran fáradságosan kell eltávolítaniuk a nyelőcső maradványait . Egy bizonyos ponton a „hordó túlcsordul”, más szavakkal, egy lezárás arra kényszeríti, hogy menjen orvoshoz, és néha a partnere ráveszi a beteget, hogy látogassa meg az orvost.
Mi akadályozza meg a nyelési nehézségekkel küzdő betegeket abban, hogy orvoshoz forduljanak?
A nyelési nehézségek témája "szilárd táplálék diszfágia" -nak is nevezik, vagyis amikor a betegek nehezen fogyaszthatják a szilárd ételeket, még nem érte el a közvélemény véleményét. A nyelési nehézség valójában riasztási tünet, hasonló a székletben lévő vérhez, és mindig a nyelőcső szerves betegsége van mögött, ha a betegek nem tudnak megfelelően lenyelni. Függetlenül attól, hogy EoE, daganat vagy más betegségről van szó, ezt követően tisztázni kell, de a nyelési problémák soha nem funkcionális, stresszel kapcsolatos rendellenességek.
És honnan tudhatja, hogy az eozinofil nyelőcsőgyulladás az 1980-as évek előtt nem létezett?
Ezt a következő megfigyelés alapján véljük:
Az EoE-ben szenvedő betegeknél átlagosan 5-6 év a nyelési nehézség, mielőtt gasztroenterológushoz fordulnának értékelés céljából. Csak akkor mennek orvoshoz, ha a hosszan tartó befogás kényszeríti őket az ügyeletre. Gyakran csak ezután történik meg a diagnózis. Ezt a megrekedést, vagyis egy élelmiszer-összetevőt a nyelőcsőben ragadtuk meg, újabban - ez korábban nem volt így.
A múltban az elakadás csak idegen tárgyak, például halcsontok, csirkecsontok kapcsán volt ismert, vagy amikor egy gyermek lenyelt egy érmét. Korábban a normál étel, például egy darab hús, rizs vagy nyers sárgarépa elakadt a nyelőcsőben és lezárta, mint egy parafa. Ezért arra a következtetésre jutunk, hogy az eozinofil nyelőcsőgyulladás az 1980-as évek előtt nem létezett.
Vannak-e kockázati tényezők a nyelési nehézségek vagy az eozinofil nyelőcsőgyulladás szempontjából?
Számos tényező növeli az EoE kialakulásának kockázatát. Alapvetően a férfiakat súlyosabban érinti a nyelési nehézség vagy az eozinofil nyelőcsőgyulladás, mint a nőket. Az EoE-betegek 75 százaléka férfi, csak 25 százaléka nő, ez genetikai.
Az allergiás betegségekre hajlamos embereknél nagyobb a nyelési nehézségek kockázata is. Az EoE-betegek körülbelül 70 százaléka már allergiás, mire diagnosztizálják eozinofil nyelőcsőgyulladást. Az ételallergia gyakori a gyermekeknél; felnőtteknél a légúti allergia, például az allergiás rhinoconjunctivitis vagy az asztma dominál.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban örökletes komponens is található. Ha egy nőnek van EoE-je, annak kockázata, hogy egyik gyermeke EoE-t fog kialakulni, 40 százalék - a férfiaknál sokkal kisebb.
Az EoE-vel is feltűnő jelenség van, amely Európában és az USA-ban egyaránt megfigyelhető, és amelyre még mindig nincs magyarázat: az EoE-betegek többsége nagyon jól képzett. Sok beteg akadémikus, hallgató vagy akadémikus családból származik. Elmondható, hogy 10 eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő beteg közül 7 fő egyetemi végzettségű vagy vezetői posztot tölt be.
Kor szerinti megoszlás: Az EoE bármely életkorban megjelenhet először, de a betegség csúcsa 20 és 40 év közötti embereknél tapasztalható.
Összefoglalva elmondható: a tipikus EoE-beteg fiatalabb férfi és gyakran egy egyetem hallgatója. Allergiás orr-konjunktivitisze van, sportol és általában produktív, de nehezen nyeli.
Eddig egyetlen EoE-páciensnél sem alakult ki nyelőcső-karcinóma, de a betegséget nem figyelték meg elég hosszú ideig ahhoz, hogy minden tiszta legyen. A diagnózis felállítása és a terápia megkezdése után ezért évente ellenőrizni kell.
Az ember ismeri az eozinofil nyelőcsőgyulladás okait?
Sokáig nem tudtuk, hogy az EoE autoimmun betegség, vagyis van-e belső kiváltó tényező, az immunrendszer zavart szabályozása, például polyarthritis vagy Crohn-betegség esetén, vagy a külső kiváltók szerepet játszanak-e, mint pl. ha allergiája van. Körülbelül két éve elegendő adat áll rendelkezésünkre ahhoz, hogy elmondhassuk, hogy allergiával van dolgunk. Az EoE az ételallergia nagyon speciális formája, egy nem IgE által közvetített ételallergia.
Különböző hipotézisek vannak az allergia okáról, és minden allergia növekszik, és az egyik a higiénés hipotézis. Végül még nem bizonyított, hogy mi okozza az allergiás megbetegedések növekedését, de az EoE terjedésének módja megfelel az allergiák elterjedésének az iparosodott országokban.
A következő megfigyelés érdekes ebben az összefüggésben: Számos esetet írtak le azokról a betegekről, akiknél EoE alakult ki a pollenallergiák elleni szublingvális immunterápia (SLIT) részeként. A szublingvális immunterápiában az allergén nagyon intenzíven érintkezik a nyelőcsővel. A legtöbb beteg esetében azonban az EoE reverzibilis volt.
Azt mondta, hogy a nyelési nehézségek vagy az eozinofil nyelőcsőgyulladás gyakrabban fordul elő allergiásokban, de ez még mindig független allergiás betegség?
Igen, az eozinofil nyelőcsőgyulladás független allergiás betegség, amely más mechanizmusokon keresztül halad, mint az IgE által közvetített allergén.
Példa: Szájüregi allergiás szindróma, IgE által közvetített allergia esetén, a szájnyálkahártya érintkezése fadióval akutan olyan tünetekhez vezethet, mint a szájnyálkahártya duzzanata, valamint a száj és a torok szorítása. Ez azonnali I. típusú allergiás reakció, és a faanyagokra adott specifikus IgE kimutatható a beteg vérében. A pollenallergia szintén tipikus IgE által közvetített allergia, amelyben a beteg tüsszögéssel, orrfolyással és viszketéssel azonnal reagál allergénje pollenjére. IgE által közvetített allergia esetén a kiváltó okok gyakran kimutathatók klasszikus allergiás tesztek segítségével.
Az EoE-ben más mechanizmusok is vannak, amelyeket nem teljesen értünk. Úgy tűnik, hogy az IgE osztályú immunglobulinok nem központi jelentőségűek. Azt látjuk azonban, hogy az IgG4 osztályú immunglobulinok a szérumban és a szövetekben tömegesen megemelkednek az EoE-betegeknél, de a pontos jelentést még nem ismerjük. Az EoE-t ezért IgG4-asszociált allergiának nevezik.
Az EoE nem mutatható ki a klasszikus IgE allergiás tesztekkel, és ezért jelenleg még mindig nem tudjuk meghatározni, hogy az EoE-betegek mely ételekre allergiásak. Sok kutatásra van szükség az EoE mechanizmusainak jobb megértéséhez; végső soron szükség lenne egy étrend-specifikus IgG4 tesztre.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladás súlyossága vagy megnyilvánulása eltérő?
Igen van. Még akkor is, ha egy családban több EoE-eset fordul elő, különböző súlyossági fokok vannak, vagyis az egyik családtagnak csak nagyon kicsi a nyelési nehézsége, míg a másiknak nagyon súlyos az EoE-je.
Az EoE különböző formái is léteznek, például a tiszta gyulladásos vagy a fibrózisos típus, amelyben a nyelőcső fal megvastagszik.
A nyelési nehézségek korai formáiban, azaz a gyermekeknél kezdetben a gyulladás dominál. Idővel a szerv átalakulása következik be, és mindkettő nyelési nehézségekhez vezethet.
A felnőttek általában vegyes képet mutatnak, vagyis a gyulladás és a nyelőcső megvastagodásának kombinációját.
Említette, hogy a nyelési nehézségekkel küzdő betegek gyakran nagyon későn fordulnak orvoshoz, amikor ez megtörténhet, ha az eozinofil nyelőcsőgyulladás kezeletlen marad?
A kezeletlen EoE kiválthatja a kötőszövet növekedését a nyelőcső falában. 1)
A kezeletlen EoE-betegekkel végzett saját vizsgálatunkban ultrahangvizsgálat segítségével megállapítottuk, hogy a nyelőcső falvastagsága 4-5 mm. 2) Az egészséges nyelőcső falvastagsága 1-2 mm. A nyelőcső, amely valójában rugalmas, vékony falú cső, merev, vastag csővé válik anélkül, hogy kezelné a nyelési nehézségeket. Ez jól ismert jelenség a kezeletlen eozinofil gyulladásban, például asztmában is, amelyet "átalakításnak" neveznek. Ezenkívül előfordulhatnak szűkületek a nyelőcsőben, az úgynevezett szigorítások. Bizonyos esetekben még az endoszkóppal sem lehet átjutni. Itt beszélhetünk a szervek átalakításáról és a funkcióvesztésről.
Melyek az eozinofil nyelőcsőgyulladás tünetei?
Az EoE vezető tünete felnőtteknél a dysphagia, azaz öklendezés, késleltetett passzázs és akár elzáródás is szilárd étel lenyelésekor. Az EoE-betegek gyakran leírják, hogy a chyme folyamatosan elakad a nyelőcsőben, és rövidebb vagy hosszabb ideig egy helyen marad. Amint a nyelési folyamat befejeződik, a beteg ismét tünetmentes.
De: Az EoE-betegek körülbelül fele égő érzésben szenved a szegycsont mögött. Ezt az égő érzést gyakran rosszul értelmezik refluxként vagy gyomorégésként, mert ez a nyelőcsőgyulladás leggyakoribb formája. Gyomorégés esetén azonban az égő érzés a has felső részén kezdődik, majd a nyelőcsőbe emelkedik. Az EoE-ben az égő érzésnek fix, stabil lokalizációja van, és nem növekvő.
Az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő gyermekek sokkal szélesebb körű tünetekkel rendelkeznek. Mivel a kisgyermekek gyakran képtelenek megfogalmazni magukat, a gyermekeknél az EoE legfontosabb mutatója az étkezés megtagadása. Ehhez a boldogulás sikertelensége, a stagnáló súly és a magasság növekedésének stagnálása jár. A mellkasi és hasi fájdalmat, hasmenést és hányást a gyermekek eozinofil nyelőcsőgyulladása is okozhatja. Hányáskor gyakran nem könnyű megmondani, hogy valójában hányt-e a gyomorból, vagy pedig regurgitációról van szó. A regurgitáció olyan étel, amely soha nem jutott el a gyomorba, mert elakadt a nyelőcsőben, majd ismét megfojtotta.
Az EoE-betegek megfojthatták a nyelőcsőbe ragadt ételt is?
A fulladás valójában nem lehetséges, de a nyelési nehézség nagyon kellemetlen és ijesztő lehet. Ha a nyelőcső zárva van és az étel átjutása blokkolva van, ez reflexszerűen fokozott nyálképződéshez vezet, és a betegeknek folyamatosan ki kell köpniük a nyálat. Ha a befogás nagyon magas, az elfojtástól való félelmet vált ki.
Vannak olyan nyelési problémák is, amelyeknek más okai vannak, mint az eozinofil nyelőcsőgyulladás?
Igen, a nyelési nehézségeket a nyelőcső sokféle betegsége okozhatja, például a rosszindulatú és jóindulatú daganatok vagy a reflux betegség által okozott összehúzódások, de úgynevezett motilitási rendellenességek is.
Hogyan lehet diagnosztizálni az eozinofil nyelőcsőgyulladást?
Az EoE diagnózisát a nyelőcső pontos kórtörténetének és endoszkópiájának felvételével, a szövetminták (biopsziák) eltávolításával állapítják meg. Ezután láthatja, hogy jelen van-e az EoE tipikus mintázata, vagy van-e más oka. Az endoszkópia során több biopsziát vesznek fel, amelyeket ezután finom szövetben vizsgálnak meg.
Milyen terápiás lehetőségek vannak az eozinofil nyelőcsőgyulladásra?
Az EoE terápiás alapelvei a következő három D-ben foglalhatók össze: "Diéták, gyógyszerek, tágulás".
A "diétákhoz":
Ha a kiváltó élelmiszerek azonosíthatók, ami sajnos jelenleg meglehetősen időigényes, lehetséges az EoE remisszióba vonása az allergén élelmiszerek kiküszöbölésével.
A klasszikus „6-ételek eliminációs étrendjében” a leggyakrabban allergiát kiváltó hat élelmiszer-kategóriát törlik a páciens menüjéből. Ez körülbelül:
A beteg allergiás lehet ezekre az ételekre, vagy sajnos többre. A következetesen ezt az étrendet betartó betegek körülbelül 70 százaléka hat hét után remisszióban van, vagyis a betegség és a gyulladás tünetei visszahúzódnak. Ezután lépésről lépésre kezd egy kontrollált étrenddel, vagyis visszaállítja az élelmiszercsoportokat, és megfigyeli, hogy a tünetek újból megjelennek-e. Ez a módszer időigényes és költséges, mert minden egyes új élelmiszer-bevezetés után anamnézis és endoszkópia segítségével értékelni kell, hogy történt-e visszaesés. Ezenkívül a páciensnek abszolút együttműködőnek kell lennie az étrend betartásával, és ez rendkívül bonyolult, mivel több alapvető élelmiszerről van szó.
A klasszikus „6-élelmiszer-eliminációs diéta” alternatívájaként, a „lépcsőzetes” elvvel, az úgynevezett „fokozódó” módszert részesítem előnyben. Tanulmányokból tudjuk, hogy a tejtermékek az esetek mintegy 40 százalékában nyelési nehézségeket okoznak. Ezért nem olyan étrenddel kezdem, amely kizár minden potenciálisan allergén ételt, hanem a leggyakoribb allergénnel, a tejtermékekkel.
A beteget először diétás tanácsadással utasítják arra, hogyan táplálkozzon teljes mértékben tejtermékektől, és ideális esetben három hónapig szigorúan be kell tartania ezt a diétát. Ezután számba vesszük, vagyis összehasonlítjuk az "erőfeszítést és a jövedelmet", és endoszkópiára is szükségünk van. Amint az EoE javult, a beteg maga döntheti el, hogy folytatja-e a tejmentes étrendet, vagy inkább gyógyszereket szed. Ha ez az úgynevezett "1-élelmiszer-eliminációs-diéta" nem sikerül, a beteg maga dönthet úgy, hogy utána tesztelni kell-e egy második ételt.
A "drogokról":
Az allergiás asztmához hasonlóan az EoE-t is lokálisan hatékony kortizonkészítményekkel, például flutikazonnal, budezoniddal, ciklezoniddal, mometazonnal kezelik. Ezeket a gyógyszereket ezután nem lélegzik be, hanem lenyelik, és tisztán lokálisan közvetlenül a nyelőcső felületén fejlesztik ki hatásukat. Ezért nincsenek kortizon mellékhatásai, ami fontos, mivel az EoE-t hosszú ideig kell kezelni, és ez a mellékhatások miatt nem lenne indokolt a hagyományos kortizonkészítményekkel. Ezekkel a gyógyszerekkel az EoE-betegek körülbelül 70 százaléka érhet el remissziót, vagyis mentességet a tünetek alól. A közeljövőben a helyi kortizonkészítmények egyfajta „szopható tablettában” lesznek elérhetők, amelyet kifejezetten az EoE kezelésére fejlesztettek ki.
"Tágulás":
Kezelés nélkül az eozinofil gyulladás hegszövet kialakulásához vezet, a fal megvastagodásával és a nyelőcső merevségével, gyakran még masszív elcsúszásokkal is. Ha jelentős szűkület van, és ez nem reagál gyorsan a gyulladáscsökkentő terápiára, a tágulás jelentősen javíthatja a tüneteket. Ez a mechanikus beavatkozás azonban nem befolyásolja a gyulladást, ezért a betegeknek továbbra is gyógyszerekre vagy étrendre van szükségük.
Végül meg szeretném említeni, hogy az EoE terápiája meglehetősen összetett lehet, gyakran interdiszciplináris megközelítést igényel, és hogy a terápiás lehetőségek gyorsan bővülnek. Ezen okok miatt gyakran tanácsos felvenni a kapcsolatot egy speciális kompetenciaközponttal. Az EURopean Society of Eosinophilic OeSophagitis EUREOS következő webhelye hasznos lehet: http://eureos.online/.
Straumann professzor, nagyon köszönöm ezt az interjút!
1) Schoepfer AM, Safroneeva E, Bussmann C, Kuchen T, Portmann S, Simon HU, Straumann A. Az eozinofil nyelőcsőgyulladás diagnózisának késleltetése időfüggő módon növeli a szűkület kialakulásának kockázatát. Gasztroenterológia 2013; 145: 1230-1236.
2) Ref. Straumann A, Conus S, Degen L, Frei C, Bussmann Ch, Beglinger Ch, Schoepfer A, Simon HU. A hosszú távú fenntartó budesonid-kezelés részben hatékony az eozinofil nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek számára. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 400-409.