Nyelőcső sérülések

nyelőcső körülbelül 25 cm hosszú izomcsatorna, amely összeköti a garatot a gyomorral, a pajzsmirigy porcának (a C6 nyaki csigolyának megfelelő) alsó szélétől a szívig (a gyomor felső nyílása, amely megfelel a T11 mellkasi csigolyának). -T12). (1–5)

nyelőcső

A nyelőcső anatómiája

A nyelőcső szerkezete 4 rétegből áll:

  • nyálkahártya
  • submucosa
  • izom, harántolt és simaizomrostokkal, amelyek 2 rétegben vannak elrendezve (belső kör alakú, hosszanti külső)
  • adventitia.

A nyelőcső három fő anatómiai részre oszlik:

  • nyaki
  • mellkas
  • hasi

A nyelőcső vaszkularizációja

Az artériák a pajzsmirigy alsó artériájából és a subclavia artéria egyik ágából származnak (a nyaki nyelőcsőhöz); a mellkasi aorta és a hörgőerek ágai vaszkularizálják a nyelőcső mellkasi régióját, az aorta diafragmatikus és nyelőcső artériái pedig öntözik a hasi nyelőcsövet.
A felső vénák az azygos vénába, az alsó vénák a lép vénájába, majd a portális vénába engednek.

Nyelőcső beidegzése

A nyelőcső felső harmada önkéntes ellenőrzés alatt áll, míg a középső és a disztális harmad önkéntelenül kontrollált. Más közeli anatómiai struktúráknak köszönhetően ez a három különféle nyelőcsőrégió általában különböző termelési módokkal, mechanizmusokkal és a trauma megjelenésével jár. (1, 2)

Nyelőcső traumája

A nyelőcső mélyen helyezkedik el, mind a nyaki, mind a mellkasi és a hasi szinten, így védve van a traumás tényezőktől, ez a patológia ritka, de súlyos.

A mellkasi műtét traumás nyelőcső-szövődményekkel jár, amelyek 20% -os mortalitással járnak. Leggyakrabban a nyaki nyelőcső érintett. A trauma minden egyes helyének megvannak a maga sajátos problémái a diagnózisban és a kezelésben. A sérülések okai: nyelőcső feltárási manőverek ami perforációkat okozhat, akár a nyelőcső spontán szakadása.

A nyelőcső elváltozásai vagy perforációi a nyelőcső transzmurális megszakításai, amelyek később intraluminális tartalom szivárgásához vezetnek a mediastinumban, ami helyi gyulladáshoz, szisztémás gyulladásos válaszhoz vezet, és végül a szepszis kialakulásához vezet, amely megnövekedett morbiditást és mortalitást eredményez.

A nyelőcső elváltozásai lehetnek iatrogén vagy traumás. Az iatrogén mechanizmusok példái közé tartozik az endoszkópos vizsgálatok, a nasogastricus cső elhelyezése és a műtéti eljárások. A traumás mechanizmusok lehetnek balesetek (út vagy munka) vagy behatolás (például szúrt sebek, lőfegyverek vagy szúrások). Egyéb mechanizmusok a következők: nyelőcső idegen testek, a nyelőcső spontán szakadása (Boerhaave-szindróma) és savas/maró anyagok lenyelése. A leggyakoribb mechanizmus az iatrogén (felső emésztési endoszkópia), és az iatrogén perforációk legnagyobb kockázatának kitett betegeknél általában többszörös társbetegség is van.

A nyelőcső perforációja esetén fokozott a szepszis és a többszörös szervi elégtelenség kockázata, és a halálozási arány meghaladja az 50% -ot.

A nyelőcső elváltozásai osztályozott az American Trauma Surgery Association osztályozása alapján, az alábbiak szerint:

  • I. fokozat - zúzódás/hematoma
  • II. Fokozat - 50% hasadás
  • IV. Fokozat - szövet- vagy érpusztulás 2 cm

Járványtan

Összes traumatikus nyelőcső-sérülés ritkák. A nyelőcső perforációja gyakoribb, mint a külső trauma, aránya körülbelül 10/1. Bár kevésbé gyakori, nyelőcső- és légcsőperforációk együttesen életveszélyes lehet. A halálozás rendkívül magas, ha az érintett erek nagyok. A nyelőcső hiatusának traumája társulhat a kritikus struktúrák, például az aorta, a szív, a lép, a máj, a vastagbél, a hasnyálmirigy és a gyomor esetleges egyidejű károsodásával.

Kórélettan

A nyelőcső leggyakoribb sérülése iatrogén. A társult egészségügyi állapotok közé tartozik nyelőcső szűkületei és achalasia. A nem traumás nyelőcső-sérülések körülbelül 15% -ában spontán megrepedés oka van, amely nem jár együtt egy már meglévő állapottal. Néhány ok közé tartozik erős hányás, csípés vagy megnövekedett intraabdominális nyomás, amint az a Boerhaave-szindrómában látható.

A nem jatrogén, traumatikus formák a termelés mechanizmusától függően változnak. A traumák ezen széles csoportjában a behatolási mechanizmusok dominálnak. A szúrás és a lőtt sebek egyaránt problémásak lehetnek, mivel a szövetkárosodás nem feltétlenül nyilvánvaló, ami diagnosztikai (és terápiás) késésekhez vezet.

A lövedék sebességétől és egyéb jellemzőitől függően a lövéses sebek jelentős tapadást, nyújtást és sérülést okozhatnak a környező szövetekben. A társult szöveti ischaemia és nekrózis teljes mélységben idővel előrehaladhat, ami hozzájárulhat a sikertelen diagnózishoz vagy a késleltetett megjelenéshez, amelyek mindkettő jelentősen növelheti a morbiditást és a mortalitást.

Szabálytalan nyelőcső sérülések általában a hasi nyelőcsőre hatnak, és gyakran közúti balesetekhez kapcsolódnak. A kórélettani mechanizmus annak köszönhető, hogy hirtelen hasi erő jelentkezik a hasban, általában teljes hasra. Ez aztán a gyomor-nyelőcső csatlakozásának, a rekeszizom szintjén húzódó szövetnek és a nyelőcső hasadásához vezető nyíróerők jelenlétének hirtelen megnyúlásához vezet. A serosus nyelőcsőréteg hiánya súlyosbítja a sérülés lehetőségét és a perforáció kockázatát. Végül a nyelőcső traumája másodlagos következményekkel járhat más közeli anatómiai struktúrák károsodásakor. Például a csonttöredezettséggel járó csigolyasérülések magukban foglalhatják a nyelőcsövet, különösen a nyakon és a mellkasban. A mediastinalis tályogok és hematomák a nyelőcső külső kompresszióját és az ebből eredő tüneteket, másodlagos elváltozásokat is okozhatják.

Mivel a nyelőcső anatómiailag "védett" mediastinalis elhelyezkedéssel rendelkezik, eleve nagyszámú, gyakran kritikus anatómiai szerkezet veszi körül. Ennek eredményeként számos traumás sérülés társul a környező szövetek egyéb potenciálisan súlyos sérüléseivel, beleértve a légcső, vaszkuláris, tüdő, rekeszizom sérüléseit.

Klinikai diagnózis

Az anamnézis nagyon fontos, a beteg fizikai vizsgálata mellett a kockázati tényezők azonosítása.

A nyelőcső traumájának tünetei abból állnak akut mellkasi fájdalom (A mellkas szegmensében nyelőcsőperforációban szenvedő betegek 70% -a) hátsó besugárzással vagy a bal vállban, az elváltozás helyétől függően. További fontos tünetek: hányás és nehézlégzés. Szubkután emfizéma, mellkasi fájdalom és hányás jelentkezik Mackler triádja és patognomonikus a nyelőcső perforációja szempontjából.

A szinkron szisztolés zörej és a szívverés hangja Hamman-jelnek nevezhető, és a nyelőcső sérült betegek felében fordul elő.

Nyaki nyelőcső sérülés a következő tünetekkel jár:

  • fájdalom, diszfónia, diszfágia
  • rekedtség
  • Szubkután emfizéma

A gyomor-nyelőcső kereszteződésénél lévő perforáció heveny hasi fájdalmat okoz, ez pedig azt a képalkotó vizsgálatot jelzi, amelynek középpontjában a peritoneális szennyeződés forrásának azonosítása áll. Végül a nyelőcső mellkasi perforációja mediastinalis vagy pleurális tünetekkel nyilvánulhat meg. A súlyossági tényezők közé tartozik a 38,5 ° C feletti hőmérséklet, a tachycardia vagy a ropogós rázkódás jelenléte a fizikai vizsgálat során.

A radiológiai vizsgálat a nyelőcső perforációjának 90% -át diagnosztizálja.

Paraklinikai diagnózis

Komputertomográfia (CT) hasznos a nyelőcső perforációinak értékelésére. A CT segíthet meghatározni az elváltozás teljes mértékét, és irányíthatja az esetleges későbbi terápiás beavatkozásokat.
Rugalmas esophagoscopia klinikailag hasznos a behatoló traumában, mivel közvetlen vizualizációt nyújt a nyelőcső sérüléséről, érzékenysége majdnem 100%, specifitása körülbelül 85%.
Radiológiai vizsgálat egyszerű vagy vízoldható kontrasztanyaggal.

Kezelés

Általánosságban elmondható, hogy a nyelőcső traumája jó eredményeket a betegek számára. Nagy a kockázata mediastinitei súlyos szisztémás szepszis/szeptikus sokk kialakulásához vezet a korai felismerés és a megfelelő beavatkozás fontossága. A lezárás és a végső vízelvezetés a lehető leghamarabb elvégezhető, bár ezen szabályok alól vannak kivételek.

A nyelőcső sérüléseinek kezelése általában műtéti. Ennek hiányában, különösen a nyelőcsőfal megszakításait magában foglaló elváltozások esetén, a halálozási arány megnő.

A nyaki nyelőcső sérülései diagnosztizálják a legkönnyebben, jó prognózissal és alacsony szövődményekkel rendelkeznek. A mellkasi nyelőcső sérülései rossz prognózissal jár, a leggyakoribb szövődmény a mediastinitis.

A kezelés konzervatív lehet olyan kis perforációk esetén, amelyek spontán, pihenés és profilaktikus antibiotikus kezelés révén gyógyulhatnak meg. A nyelőcső sebeinek és a nagy perforációknak előnyös a műtéti kezelés. Ha az elváltozás nemrégiben történt, feltárják a sebet, folytonossági oldatokat varrnak, vízelvezetés, nyelőcső-pihenés nasogastricus cső elhelyezésével, masszív antibiotikum-terápia, kút etetés, hidroelektrolitikus egyensúly helyreállítása, nyugtatók beadása mellett.

A régi elváltozásokat két szakaszban varrják, és supurációk esetén hatékonyan elvezetik őket, majd a nyelőcső elváltozását varrással vagy plasztikus beavatkozással lezárják.

A széles mellkasi vízelvezetés lehetőségként alkalmazható a szennyezés ellenőrzésére olyan betegeknél, akik nem jelennek meg elsődleges javításra vagy műtéti elterelésre. A kezdeti kezelésen túl, ha a széles vízelvezetés válik az „elsődleges” irányítássá, akkor ez kombinálható a nyelőcső eltérésével. A kiterjedt vízelvezetés rendkívül magas mortalitással jár.

oesophagectomia ritkán van szükség nyelőcső traumájának terápiájára, de szükség lehet arra, ha az elsődleges helyreállítás sikertelen.

Operáció utáni menedzsment

A posztoperatív időszak megfelelő nyomon követést jelent. Nagyon fontos a kardiovaszkuláris szövődmények vagy a szepszis korai felismerése és kezelése. A megfelelő táplálkozási támogatás szintén fontos szerepet játszik a klinikai eredmények optimalizálásában. A teljes parenterális táplálást vagy jejunostomiát a lehető leghamarabb el kell kezdeni.

szövődmények

A szövődmények a következők lehetnek:

  • a nyelőcső maradandó károsodása (szűkülés vagy szűkület szigorúság)
  • periesophagealis tályog kialakulása
  • tüdő- és mediastinalis fertőzés

Ha műtéten esett át, amely egy cső behelyezését jelenti a nyelőcsőbe, és fájdalma van, nyelési nehézségei vannak vagy nehézlégzése van, vagy más oka van a nyelőcső perforációjának gyanújára, hívja a sürgősségi orvosi szolgálatot.

Ezeket az elváltozásokat, bár nem gyakori, nehéz megelőzni. (1, 2, 3, 4, 5)