OLG Koblenz, ítélete - 10 U 66405 - openJur
Az alperes fellebbezése alapján a Koblenzi Területi Bíróság 16. polgári tanácsának 2005. április 25-i ítélete a következőképpen módosul és átfogalmazódik:
A vádakat elutasítják.
Az ellenkérelemre válaszként megállapítják, hogy az alperes nem köteles további szolgáltatásokat nyújtani a Fratzer diéta számára a felperes javára.
A jogvita költségeit a felperes viseli.
Az ítélet ideiglenesen végrehajtható.
okokból
A sclerosis multiplexben szenvedő felperes a felek közötti egészségbiztosítási szerződés keretében az úgynevezett Fratzer diétával történő kezelésért felmerült, 1998 augusztusában felmerült költségek megtérítését kéri az alperestől (az iratok 23–38. Oldala). Az alperes azt állítja, hogy nem köteles további előnyöket biztosítani a Fratzer diéta számára. Miután az alperes eredetileg átvállalta a Fratzer-étrend miatt felmerült költségeket, 1998. október 23-i levelében nem volt hajlandó elfogadni a további költségeket.
A felperes benyújtotta,
az általa alkalmazott Fratzer-étrend orvosilag szükséges terápia, amely tudományosan elismert ismereteken alapul, és mindenesetre alkalmas szenvedéseinek enyhítésére.
Kérte,
kötelezze az alperest, hogy fizessen ki neki 554,42 eurót plusz ebből 4% -os kamatokkal 1998. november 1-je óta.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt
állapítsa meg, hogy nem köteles további szolgáltatásokat nyújtani a Fratzer diéta számára a felperes javára.
A felperes kérte,
utasítsa el a viszontkeresetet.
Az alperes benyújtotta,
ez a terápia nem orvosilag szükséges és nem is ígéretes. Ezenkívül a Fratzer diéta részeként előírt készítmények nem gyógyszerek, hanem étrend-kiegészítők, amelyeket nem térítenek meg.
A PD szakértő véleményének beszerzése után Dr. med. Th. V. elismerte a fizetési kérelmet és elutasította a viszontkeresetet, mivel a Fratzer-étrend az MB-KK 94. § (2) bekezdése értelmében orvosilag szükséges kezelés a felperes vonatkozásában, ezért az alperes köteles viselni a költségeket lenni. Olyan gyógyíthatatlan betegség esetén, mint a szóban forgó sclerosis multiplex, amelyre nincs általánosan elismert terápia, a kezelés objektív igazolhatóságát meg kell erősíteni, ha a kezelés lehetővé teszi a kezelési cél elérésének lehetőségét, nem csak nagyon kis esélyekkel a sikerre. A szakértő kijelentéséből kiderül, hogy a Fratzer-étrend háttere orvosilag és tudományosan érthető megközelítés; Az a tény, hogy az alkalmazott módszer hatékonyságát konkrét vizsgálatok még nem tudták megerősíteni, és - a szakértő állításai szerint - legalább részben hipotetikus, nem ütközik az eredmény orvosi feltételezésének feltételezésével.
Az alperes ezt megfelelő formában és időben benyújtott fellebbezésével kifogásolja, amellyel azt állítja, megismételve és elmélyítve elsőfokú ténybeli előterjesztését, miszerint a regionális bíróság félreértette a szövetségi bíróság által az orvosi szükségszerűség fogalmának értelmezéséhez előírt követelményeket. Többek között szükséges, hogy a gyakorlatban ne legyen olyan súlyos, életveszélyes vagy életpusztító betegség kezelésére alkalmazott módszer, amely alkalmas a súlyosbodás gyógyítására, enyhítésére vagy megelőzésére. A szakértői jelentés tartalma szerint azonban ezek a feltételek nem teljesülnek. A sclerosis multiplex kezelésére különböző módszerek léteznek, amelyek megkönnyebbülést nyújtanak és megakadályozzák a súlyosbodást.
Az alperes kérte,
elutasította a panaszt és módosította a megtámadott ítéletet, és kijelentette, hogy az alperes nem köteles további szolgáltatásokat nyújtani a Fratzer diéta számára a felperes javára.
A felperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést.
Védi a regionális bíróság ítéletét, és megismétli és elmélyíti a tények első fokú ismertetését.
A szenátus utal a megtámadott ítélet ténybeli megállapításaira, valamint a felek között kicserélt beadványok és mellékletek tartalmára is (ZPO 540. cikk (1) bekezdés).
A fellebbezés megalapozott. A felperes nem jogosult az úgynevezett Fratzer-diéta részeként a számára előírt készítmények költségeinek megtérítésére vonatkozó érvényesített követelésre, mivel ez az MB-KK 94. § (2) bekezdésének értelmében nem orvosilag szükséges kezelés. Ennek megfelelően az alperes nem köteles további szolgáltatásokat nyújtani a Fratzer diéta számára a felperes javára. A regionális bíróság ítéletét tehát módosítani kell és a keresetet el kell utasítani, míg az alperes a teljesítési kötelezettség hiányának megállapítására irányuló kérelmét az ellenkérelemben kell kimondani.
Az MB-KK 94 1. § (2) bekezdés 1. mondata szerint az egészségbiztosításban bekövetkezett biztosítási esemény, amely a biztosító ellátási kötelezettségét kiváltja, "a biztosított betegség vagy baleset következményei miatt orvosilag szükséges kezelése". Ha - mint itt - nincs vita arról, hogy az orvosi kezelést e szakasz értelmében vett betegség miatt hajtották végre, a szerződőnek meg kell magyaráznia, és vita esetén be kell bizonyítania, hogy a kezelés orvosilag szükséges kezelés volt (BGH VersR 1996, 1224). Az orvosilag szükséges kezelés kifejezés magában foglal minden olyan orvosi tevékenységet, amelyet a kérdéses betegség okozott, feltéve, hogy az orvos szolgálatának jellege az orvosilag szükséges ápolói ellátás körébe tartozik, és célja a betegség gyógyítása, enyhítése vagy enyhítése. A betegség súlyosbodásának megakadályozását célzó orvosi tevékenységet egyformán kell kezelni. Annak megvizsgálásakor, hogy a terápiás kezelést orvosilag szükségesnek kell-e tekinteni az MB-KK 94. § (2) bekezdése értelmében, objektív normát kell alkalmazni (BGH a.a.0.).
Az objektív összefüggés azt jelenti, hogy a terápiás kezelés orvosi szükségességének megítélése nem a szerződő véleményétől, és nem csak a kezelőorvos véleményétől függ. Az értékelés tárgya inkább csak az objektív orvosi leletek és ismeretek lehetnek a kezelés idején. Ennek megfelelően létezik "orvosilag szükséges" kezelés, ha a kezelés időpontjában az objektív orvosi eredmények és ismeretek alapján megalapozott volt, hogy ezt szükségesnek ítélték meg. A kezelés orvosi szükségességét általában akkor kell feltételezni, ha rendelkezésre áll egy olyan kezelési módszer, amelyet alkalmasak a betegség gyógyítására, enyhítésére vagy súlyosbodásának megakadályozására (BGH op 2001. február - 10 U 604/99 -, VersR 2001, 1417).
Jelen esetben azonban nem állapítható meg, hogy a Fratzer-étrend alkalmas e kezelési célok bármelyikének elérésére. Az elsőfokú szakértő PD Dr. med. V. kijelentette, hogy nincs tudományos bizonyíték e terápia hatékonyságára, és ez legalább részben hipotetikus. A betegség gyógyításának, enyhítésének vagy súlyosbodásának megelőzésére alkalmazott módszer alkalmassága ezért nem biztos.
Ha a kötvénytulajdonos gyógyíthatatlan betegségben szenved, amelynek általános kezelési módja nincs, vagy a kezelés időpontjában nem volt kezelés, akkor az ilyen gyógyító kezelést továbbra is szükségesnek lehet tekinteni, amely lehet kísérleti jellegű, de mindenesetre - Orvosi szempontból igazolható - gyógyulás vagy megkönnyebbülés lehetőségét ígéri (BGH aa0.). Ez azonban jelen esetben nem feltételezhető. Az elsőfokú szakértő PD Dr. med. V. különféle szakértői nyilatkozataiban (Bl. 169 - 172, 277, 430 d.A.) kijelentette, hogy a sclerosis multiplex kezelésére hatékony hagyományos orvosi, tudományosan bizonyított terápiák léteznek. Ez egy vitathatatlanul hatékony terápia a felperes betegségének.
Ennek megfelelően a jelen ügy helyzete eltér a BGH által VersR 1996, 1224. Ez a döntés egy olyan helyzeten alapult, amelyben nem volt vitathatatlanul hatékony és életet meghosszabbító terápia súlyos, életveszélyes vagy akár életpusztító betegség esetén. Csak ebben az esetben van a BGH-nak olyan kezelési módszere, amelyet a gyakorlatban a betegség súlyosbodásának megakadályozását célzó kezelésre alkalmaznak, és amely az orvosi ismeretek szerint feltételezhető, hogy alkalmas legalább e kezelési cél elérésére. az orvosi ismereteken alapuló megközelítésen alapuló kezelési módszer, amely orvosilag szükségesnek tekinthető a súlyosbodás megelőzésére vagy legalábbis lassítására. A felek között azonban nem vitatott, amit a felperes a fellebbezésre adott válaszában is megerősít (az irat 516. oldala), hogy a sclerosis multiplex kezelésére általánosan elismert módszerek léteznek, amelyeket az igazságügyi szakértő is kijelentett.
Ennek megfelelően a felperes számára a Fratzer-diéta részeként előírt készítmények nem tekinthetők orvosilag szükséges kezelésnek az MB-KK 94. § (2) bekezdése értelmében. Az alperes tehát nem köteles megtéríteni a felmerült költségeket. A keresetet ezért el kell utasítani, és az alperes viszontkeresetét ki kell jelenteni, hogy nem köteles a Fratzer diéta számára további előnyöket nyújtani a felperes javára.
A másodlagos döntések a ZPO 91., 708. §-án alapulnak.
A felülvizsgálat nem megengedett, mert az ZPO 543. cikkének (2) bekezdése szerinti jogi követelmények nem teljesülnek.
A fellebbezési eljárás vitatott értékét 7 904,42 euróban állapítják meg (per: 554,42 euró; viszontkereset: 7 350 euró).