Orális antidiabetikus gyógyszerek - mióta mely gyógyszerek meddig • online háziorvosok
A metformint továbbra is az első számú orális antidiabetikus gyógyszernek tekintik. De mi történik utána, ha a vércukorszint nem csökken megfelelően? Ma már olyan modern és ígéretes cukorbetegség elleni gyógyszerek vannak a piacon, amelyek - mint a gliflozin - még szívvédő hatással is bírnak. Érdemes tudni azt is, hogyan lehet ezeket időben és értelmesen kombinálni - akár inzulinnal, akár újabban hármas terápiaként.
Mikor van a megfelelő alkalom az orális antidiabetikus gyógyszerek használatára? Erre a kérdésre könnyű választ adni: A tabletták mindig akkor játszanak szerepet, amikor a táplálkozási és testedzési terápia ("diéta") már nem elegendő. Addig adhatók - és az étrendnek megfelelően - mindaddig, amíg a páciens saját inzulinszekréciója az endogén inzulin növekvő hiánya miatt már nem elegendő. Az orális terápiát követi az úgynevezett BOT (bazális támogatott orális terápia), vagyis kis dózisú inzulin beadása az orális antidiabetikus gyógyszerek fenntartása mellett. Ha a cukorbetegség továbbra is fennáll, a betegnek csak inzulint kell beadnia - esetleg fokozva. Ezek az ajánlások csak a 2-es típusú cukorbetegségre vonatkoznak. Az 1. típus kezdettől fogva fokozott, és kizárólag inzulinnal kell kezelni.
Akár kettős cukorbetegségben, azaz amikor a 2-es típusú cukorbetegség egy már meglévő 1-es típusú betegségben fordul elő - minden tizedik 1-es típusú beteget érint -, a további metformin az orvos döntése szerint. Mindenesetre meg kell jegyeznie az erre vonatkozó jelzést az orvosi nyilvántartásban. A cukorbetegség ezen formája elsősorban súlygyarapodás, inzulinrezisztencia és folyamatosan növekvő inzulinadagok alapján ismerhető fel. A metformin a policisztás petefészek-szindróma számára is választott gyógyszer, amelyet szonográfiával és tesztoszteron meghatározással lehet diagnosztizálni, és ha hirsutizmus fordul elő, mivel ezek közül a betegek közül sokan kialakulnak vagy már cukorbeteg.
Melyek cukorbetegség elleni gyógyszerek vannak?
Metformint, gliptineket (DPP4 inhibitorok), gliflozinokat (SGLT-2 receptor gátlók), akarbózt és pioglitazont alkalmaznak a 2-es típusú cukorbetegségben. Az orvosok az utóbbi két készítményt ritkábban adják, mivel az akarbóz esetében az alfa-glükozidáz gátlása révén a vércukorszint csökkentése nem túl erős, és a betegek meteorizációra és egyéb gyomor-bélrendszeri panaszokra panaszkodnak, különösen nagyobb dózisok mellett. A pioglitazon még mindig a piacon van, de az egészségbiztosítók - sajnos - nem térítik meg. Ez a gyógyszer kiválóan alkalmas inzulinrezisztenciára, és ez az egyetlen orális cukorbetegség elleni gyógyszer, amely szintén ellensúlyozza a zsírmájat. A metformint, a gliptint és a gliflozint fel lehet osztani inzulinotróp és nem inzulininotróp készítményekre (gliflozin és metformin).
Biguanid (metformin)
A metformin szinte drámai fejlődésen ment keresztül, amikor az egykori "mostohagyerekből" a mai "korona hercegé" fejlődött: Amikor az UKPDS tanulmány 1998-ban megjelent, bebizonyosodott, hogy önmagában a metformin csökkentheti a szív- és érrendszeri mortalitást. Azóta az orális antidiabetikumok első számú gyógyszerévé vált - feltéve, hogy nincsenek ellenjavallatok. Ezek közé tartozik a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) 30 ml/perc/1,73 m² alatt, a deszikózisban szenvedő betegek vagy a röntgen kontrasztanyag beadása. A B12-vitamin ismételten leírt károsodása a gyakorlatban csak kis szerepet játszik. Ennek ellenére néhány évente vérképet kell készítenie annak érdekében, hogy tudomást szerezzen erről a hiányról hiperkrómás vérszegénység esetén, és ennek megfelelően tudja kezelni.
Az anyag előnyei sokrétűek: A metforminnak kezdetben vércukorszint-csökkentő hatása van a glükoneogenezis lelassításával, vagyis nem inzulininotróp módon. Emellett csökkenti a triglicerid szintet és növeli az inkretin szekrécióját, ami ideális a gliptinekkel való kombinációhoz. A metformin anti-karcinogén hatásait is leírják.
Banister tanulmánya érdekes volt, amennyiben a cukorbetegeknek metformint adtak a nem cukorbetegekhez képest, ami enyhe, bár jelentéktelen élet meghosszabbodást eredményezett. A szulfonilureákkal szemben viszont a kardiovaszkuláris mortalitás kétszer olyan magas volt, mint a nem cukorbetegeknél.
DPP4 inhibitorok vagy gliptinek
Mint mondtam: A metformin ideális kombinációs partner, különösen a gliptinek esetében. Ezen anyagok inzulininotróp hatása és a glükagon szekréciójának lelassulása miatt a vércukorszint additív módon csökken. A gliptinekről ismert, hogy késleltetik az inkretin (GLP-1) lebomlását, amely szénhidrátok gyógyszeres beadása után csak néhány percig mutatható ki a vérben. Az inkretinek azért fontosak itt, mert a leírt hatásokkal rendelkeznek, és lebontásukat késleltetik a DPP4 inhibitorok. A szitagliptin akár 24 órán keresztül is működik 100 mg egyszeri adaggal. Az anyagcsoport mellékhatásait nem figyelték meg. Miután a készítményeket több mint tíz éven keresztül használta, ez kétségtelenül bebizonyosodott.
SGLT-2 inhibitorok vagy gliflozin
Az SGLT-2 receptor gátló típusú készítmények, más néven gliflozin, a glükózuria növelésével működnek, ami a vércukorszint csökkenéséhez vezet. Ezenkívül natriuresis is előfordul, amely jótékony hatással van a vérnyomásra. Érdekes, hogy megfigyelhető a betegeknél a fogyás, amely továbbra is fennáll, de nem mutat "jojó hatást". A gliflozineknak megvan az az előnyük is, hogy súlycsökkenéskor kifejezetten lebontják a káros zsigeri zsírt, és nem csökkentik az izmokat. Az EMPA-REG-OUTCOME vizsgálat abszolút szenzációs eredményeket mutatott: A szív- és érrendszeri helyzetet rendkívül kedvezően befolyásolta a gliflozin beadása olyan betegeknél, akiknek korábban kardiovaszkuláris károsodásuk volt. Ez arra késztette a Szövetségi Vegyes Bizottságot abban az időben, hogy "jelentős további előnyöket" jelentett be e betegcsoport számára: a gliflozin nélküli kontrollcsoporthoz képest a kardiovaszkuláris mortalitás 38% -kal, az általános mortalitás 32% -kal, a mikroangiopathiák és a szívelégtelenség miatti kórházi kezelés aránya 35% -kal csökkent.
Hogyan néz ki az ideális kombináció?
A cukorbetegség kezelését mindig metforminnal kell kezdeni, feltéve, hogy a páciens GFR-értéke nem kevesebb, mint 30 ml/perc/1,73 m², amint azt említettük - különben tejsavas acidózis várható. Ez a félelem azonban ellentmondásos: Egy tanulmány kimutatta, hogy a metforminnal kezelt betegeknél nem alakult ki tejsavas acidózis gyakrabban, mint anélkül - ellentétben a korábbi biguanidok fenforminnal és buforminnal. A metformin mellékhatásai észlelhetők a gyomor-bél traktusban nagyobb dózisok esetén (főleg napi 2000 mg feletti adagok esetén). Az adaggal ezért lassan be kell kúsznia a "Kezdj alacsonyan, lassan haladj" mottó szerint, és a betegnek mindig az étkezés utolsó falatával kell bevennie a gyógyszert.
Ha a metformin nem elegendő a vércukorszint csökkentésére, gliptint vagy gliflozint adnak. A gliptinek előnye, hogy inzulinotróp hatásuk van, de a szulfonilkarbamidokkal ellentétben nem vezetnek a vércukorszint csökkenéséhez a hipoglikémia kockázatával: "intelligens" anyagként csak akkor csökkentik a vércukorszintet, ha az megemelkedett. Természetesen a Gliflozine-t is adhatja első kiegészítő kombinációs készítményként, amely szintén nem okoz hipoglikémiát - már csak kedvező kardiovaszkuláris hatásuk miatt is. Mint már említettük, ez különösen vonatkozik a korábbi szív- és érrendszeri károsodásban szenvedő cukorbetegekre, akiket ezért mindig gliflozinnal kombinálva kell kezelni. Mellékhatásként meg kell említeni a tizedik nőnél előforduló genitális mikózisokat. A ketoacidózisok (néha euglykaemiával is) nagyon ritkák.
Metforminból, gliptinből és gliflozinból álló hármas terápia egyre inkább ajánlott, ha két orális antidiabetikus gyógyszer beadása nem elegendő. Ezt a terápiás megközelítést hosszú ideje követik az USA-ban, és egyre népszerűbb Németországban.
Meddig adjon orális cukorbetegség elleni gyógyszereket? Erre a kérdésre az elején röviden válaszoltak, amikor az orális antidiabetikus gyógyszerek részleges kudarcáról volt szó, és a BOT-t ajánlották. A BOT az alap támogatott orális terápia, amelyben a tabletta adagját fenntartják, és emellett bazális inzulint adnak be - előnyösen Glargine U 300, mert ez a legkevésbé hajlamos a hipoglikémiára. Ez a kezelés általában több évig sikeres, mielőtt az embernek át kellene térnie a néha intenzívebb inzulinkezelésre tabletták nélkül.
Következtetés
Az elmúlt években nagy előrelépés történt az orális antidiabetikus gyógyszerek terén, amelyek lehetővé teszik a korábban széles körben alkalmazott szulfonilureák (SH) teljes mellőzését. Ezek köztudottan veszélyesek - beadásuk néha halálos hipoglikémiához vezet (Gallwitz és Nauck szerint Németországban évente 40–80 eset), és szív- és érrendszeri károsodásokhoz vezet, amint azt a fent említett Banister-tanulmány kimutatta. Az SH-vel kezelt idősebb betegeknél az esés kockázata szintén fele nagyobb, mint az egyébként kezelt cukorbetegeknél. A betegek 5,5% -ának kórházba kell kerülnie, hogy műtéti úton kezeljék az esések következményeit, ami természetesen megnöveli e gyógyszerek állítólag alacsony költségeit (a legfontosabb tényező, miért használják még mindig).
Ma három nagyon jó gyógyszercsoport létezik: a biguanidok (metformin), a gliptinek (DPP4 inhibitorok) és a gliflozinok (SGLT-2 inhibitorok). Óriási előrelépést jelentenek a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében, amelyet később - de nem túl későn - inzulinnal lehet kezelni.
Itt kell megemlíteni a GLP-1 receptor agonistákat (pl. Exenatid, liraglutid, szemaglutid), amelyek inkretinszerű, erősen vércukorszint-csökkentő hatással bírnak, és nagyobb súlycsökkenéshez és étvágycsökkentéshez (esetleg csak egyszer is) is meg kell adni őket - bár ezeket injekciózni kell Ajándék hetente).