Orvostörténeti forma. Név: Kor: A konzultáció oka. Első felvétel: Különleges konzultációs órák:
Anamnézis forma Név: Kor: A konzultáció oka Első felvétel: Különleges konzultációs órák: Aktuális anamnézis (pl. Aktuális panaszok, fájdalom, kiváltó tényezők, lokalizáció, enyhítő vagy súlyosbító tényezők, a fájdalom sugárzása, hirtelen előfordulás, kúszó megjelenés)
Személyes előzmények (korábbi betegségek, allergiák, műtétek, oltások, gyógyszeres kezelés) korábbi betegségek: allergia: műtétek: oltások:
Gyógyszeres kezelés (és étrend-kiegészítők) Hatóanyag Dózis reggel délben, este, éjjel Családtörténet (szülők, nagyszülők, testvérek betegségei, esetleg halálok) Társadalmi előzmények, oktatás, foglalkozás
Stresszfaktorok Foglalkozási, magán, fizikai, érzelmi, luxus- és addiktív szerek, alkohol, drogok, nikotin, napi csomagok, dohányzási évek, nőgyógyászati anamnézis, menstruáció (időtartam, panaszok, intermenstruációs vérzés), fogamzásgátlás, mivel: terhességek, születések száma, menopauza száma
Vegetatív anamnézis Magasság (cm) Súly (kg) Súlycsökkenés (kg) szándékosan akaratlan éjszakai izzadás láz alvás fizikai aktivitás táplálkozás kardiovaszkuláris rendszer csökkent teljesítmény mellkasi fájdalom mellkasi fájdalom sugárzása a bal karban/állkapocs mellkasi fájdalom csak stressz alatt mellkasi fájdalom nyugalmi állapotban is mellkasi fájdalom csak víz mozgatása közben az éjszaka vizelő lábak szédülés szabálytalan szívverés (lábödéma) (nocturia)
Gyomor és belek hányinger hányás gyomorégés hasi fájdalom tüdő és légzés köhögés köpet légszomj légszomj csak edzés alatt légszomj nyugalmi állapotban is légszomj fekvés közben széklet gyakorisága konzisztencia (kemény, lágy, folyékony) megjelenés (szín, világos, sötét) vizeletürítés (vizelés) gyakoriság panaszok Véresen világos, sötét panaszok