Pajzsmirigy és terhesség


A Nukleáris Medicina * szakcsoport konszenzust alakított ki a pajzsmirigybetegségek megelőzésére, diagnosztizálására és terápiájára vonatkozó gyakorlati útmutatásról a terhesség alatt.

terhesség


IV. Pajzsmirigy és gyermekvágy

  1. Az ÖEGGG iránymutatása szerint a nőknél a meddőség felmérésének kötelező része a TSH meghatározása.
  2. A konszenzus résztvevői ismét szeretnék (lásd: konszenzus autoimmun thyreoiditis Hashimoto) rámutatni a szonográfia fontosságára az autoimmun thyreoiditis diagnosztizálásában, mivel ezt egyes irányelvek nem hangsúlyozzák kellőképpen.
  3. Ha a pajzsmirigy alulműködését a fogantatás előtt diagnosztizálják, el kell kezdeni a tiroxin-helyettesítést. A TSH céltartomány 0,5-2,5 µU/ml között van.
  4. A termékenységi kezelés összefüggésében egyes szerzők a tiroxin szubsztitúcióval kapcsolatos "jó tapasztalatokról" számolnak be még a felső felső TSH-célértékekig (pl .:
    V. Pajzsmirigy terhesség alatt

  1. A konszenzusban résztvevők azt javasolják, hogy autoimmun betegségek (vitiligo, 1-es típusú diabetes mellitus) vagy ismert pajzsmirigybetegségek esetén konzultáljanak egy pajzsmirigy-kompetencia központtal a tervezett terhesség előtt. Ezt legkésőbb a terhesség kezdete után az első trimeszterben kell elvégezni.
  2. A TSH általános szűrése a terhesség 12. hetéig ajánlott egy osztrák irányelvben.
  3. Az Endokrin Társaság klinikai irányelve azonban csak „célzott esetmegállapítást” javasol. A konszenzus résztvevői egyetértenek ezzel az ajánlással, de az a) pontban nemcsak a hemi-thyrectomiát javasolják, hanem a strumectomia minden formáját is, mivel a tapasztalatok azt mutatják, hogy az anamnesztikus és a b) pont alapján nehéz meghatározni a műtét mértékét. Óvatosan értelmezze a pajzsmirigybetegség nagyobb előfordulását:

a. Azok a nők, akiknek kórtörténetében hyperthyreosis, hypothyreosis vagy hemithyroidectomia szerepel
b. A pajzsmirigy betegségének családjában előforduló nők
c. Golyvás nők
d. Nők ismert pajzsmirigy-antitestekkel
e. A hypothyreosis tüneteivel vagy klinikai tüneteivel rendelkező nők
f. 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nők
G. Más autoimmun betegségben szenvedő nők
H. A meddő nőknek meddőségük értékelésének részeként TSH-tesztet kell végezniük
én. Nők, akiknek kórtörténetében fej- vagy nyaki sugárzás volt
j. Nők, akiknek korábban abortuszuk volt.

Vitathatatlan, hogy az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nőknél a fogamzás előtt vagy legkésőbb a terhesség bizonyításakor TSH-tesztet kell végezni. Kóros TSH esetén további vizsgálat (fT4, AK, szonográfia) ajánlott.

  1. Fogamzóképes nők számára napi 150 µg jódbevitel javasolt.
  2. Terhes és szoptató nők számára napi 250 µg bevitel ajánlott.
  3. A jódellátás egyedi állapotát nehéz rutinszerűen meghatározni, és csak a vizelet jodid kiválasztásának többféle meghatározásával mérhető. Ez az elemzés bonyolult és nem kínálja országszerte.
  4. Minden eutiroid terhes nőt tájékoztatni kell a megnövekedett jódigényről, és a konszenzusban résztvevők véleménye szerint jódban gazdag étrendet kell javasolni, és jódpótlást kell ajánlani. A terápiás tartomány olyan nagy, hogy megfelelő jódellátás mellett sem várható 100 µg/die túladagolás. A terhesség alatt gyakran felírt készítmények, például az Elevit® és a Pregnavit® azonban nem tartalmaznak jódot. Jódot tartalmazó kombinált készítményeket is kínálnak.
  5. A jodid beadása (akár 100 µg naponta) megnövekedett pajzsmirigy-antitestek mellett is lehetséges anélkül, hogy súlyosbítaná az autoimmun pajzsmirigy-gyulladást. A konszenzus sok résztvevője azonban itt óvatos.
  6. A pajzsmirigy-túlműködés jód-kiegészítése ellenjavallt.


V.c. Hyperemesis gravidarum

  1. A hányás a gravidarum és a telhetetlen hányás között folyékony.
  2. A Hyperemesis gravidarum (fokozott hányás terhesség alatt) a terhesség első felében a gestosis leggyakoribb formája, és gyakran a ptyalism gravidarummal kombinálva fordul elő (fokozott nyálképzés akár 1000 ml/nap). Az előfordulás általában a hatodik hét körül van, és ritkán tart tovább a 16. hétnél, és magas béta hCG-vel társul.
  3. A pajzsmirigy működésének tisztázása, figyelembe véve az élettani változásokat, minden hyperemesis gravidarumban szenvedő beteg esetében javallt.
  4. Öt százalékos fogyás, a kiszáradás jelei és a ketonuria a fő vörös zászlók! Egyéb klinikai tünetek és szövődmények:

a. Megvörösödött nyálkahártya, száraz nyelv, szomjúságérzet, csökkent vizeletmennyiség, hőmérsékletemelkedés (= deszikózis)
b. Hipoglikémia
c. Gyümölcsszerű rossz lehelet, aceton a vizeletben (lipid anyagcsere-rendellenesség ketontestek képződésével)
d. Hipoklorémia (klórvesztés az állandó hányás miatt)
e. Vesekárosodás (úgynevezett sóhiányos urémia)

  • A hyperemesis gravidarumban szenvedő betegek 30-60 százalékának szintén megemelkedik az fT4 szintje. A valódi hyperthyreosis differenciáldiagnózisában a pajzsmirigy ultrahang mellett ajánlott az fT3 meghatározása, mivel a hyperemesis gravidarum esetén csak körülbelül tizenkét százalékban emelkedett az fT3. A Graves-betegség nagyon ritkán fordul elő a terhesség korai szakaszában, de ha differenciáldiagnózis alatt áll, akkor meg kell határozni a TRAK-ot is.
  • A tireosztatikus terápia általában nem szükséges.

    V.d. Hypothyreosis, autoimmun thyreoiditis (Hashimoto)

    1. Ha az anya hypothyreosisát igazolják (még ha csak szubklinikus is), akkor a magzat védelme érdekében elengedhetetlen a szubsztitúció.
    2. A TSH> 2,5, mint küszöbérték, amely felett a pajzsmirigy alulműködését figyelembe kell venni egy terhes nőnél, ezáltal figyelembe kell venni a fiziológiai TSH szuppressziót a terhesség korai szakaszában.
    3. Ismert autoimmun pajzsmirigy-gyulladás vagy részleges pajzsmirigy-reszekció utáni állapot esetén a szerv csökkent szintézis kapacitását kell figyelembe venni.
    4. Ha már létezik helyettesítési követelmény, akkor a terhesség 4. és 6. hetétől 30-50% -kal magasabb követelményre lehet számítani. A konszenzus résztvevői felszólalnak a rutinszerű emelés ellen, és javasolják a pajzsmirigy működésének jelenlegi paramétereire való orientációt.
    5. A szubsztitúciós terápia ajánlott célja egy fT4 a legfelső normális tartományban a nem terhes nők számára, és a TSH 0,5-2,5 az első, valamint 0,5-3,0 a második és a harmadik trimeszterben.
    6. Pozitív pajzsmirigy-antitesttel rendelkező terhes nőknél a pajzsmirigy működésének paramétereinek ellenőrzése ajánlott a szülés után négy-hat héttel, három és hat hónappal, mivel megnő a szülés utáni thyreoiditis kockázata.

    V.e. Hyperthyreosis, terhességi hyperthyreosis, Basedow M.

    1. A csomófunkció szcintigráfiai tisztázása (lásd a konszenzust „hideg csomó”) nem lehetséges.
    2. Finom tűt szívó biopsziát kell végezni gyanús ultrahang csomók esetén.
    3. A rosszindulatú csomópont műtéti javítása postpartum utáni lehet, ha a lefolyás kevésbé agresszív. Mindazonáltal a szakember szoros vizsgálatot jelez. Ha a műtéti tisztítást korábban kell elvégezni, akkor azt a második trimeszterben kell elvégezni (lásd fent).

    V.g. Terápiák terhesség alatt

    1. A prekoncepcionálisan helyettesített hypothyreosis esetén a terhesség alatt ajánlott hat hétre rövidíteni a kontrollintervallumokat.
    2. A tireosztatikus terápia kontrollintervallumai a választól és a betegség egyéni lefolyásától függenek.
    3. Ha ismert a Graves-kór, akkor az utolsó trimeszterben meg kell határozni a TRAK-ot annak érdekében, hogy az újszülöttet időben ellenőrizzék. Tekintettel a szülés utáni relapszus megnövekedett valószínűségére, a Graves-kórban szenvedő nőknél remisszióban három és hat hónappal a szülés után is ellenőrizni kell a pajzsmirigy működését.
    4. Pozitív pajzsmirigy-antitesttel rendelkező terhes nőknél a pajzsmirigy működésének paramétereinek ellenőrzése ajánlott a szülés után négy-hat héttel, három és hat hónappal, mivel megnő a szülés utáni thyreoiditis kockázata.

    VI. Pajzsmirigy terhesség után


    VI.a. Pajzsmirigy-gyógyszerek és laktáció

    1. A szülés utáni eljárást a terhesség alatt már meg kell vitatni és meghatározni a terhes nővel.
    2. A pajzsmirigy elleni gyógyszerek átjutnak az anyatejbe, és blokkoló hatással vannak a csecsemő pajzsmirigyére. A terhességhez hasonlóan a PTU-t korábban a választott gyógyszernek tekintették a laktációs fázisban, mivel magasabb a fehérje-kötődése; a legfrissebb adatok jóval kevesebb előnyt mutatnak a tiamazollal szemben. A legtöbb ajánlás az alacsony dózisú pajzsmirigy-ellenes gyógyszereket ártalmatlannak tartja (például tiamazol max 15–20 mg/nap, PTU max 150–300 mg/nap). A legújabb vizsgálatok még nagyobb dózisok mellett sem tapasztaltak negatív hatást a csecsemőre. Ugyanakkor megfelelő megfigyelést jeleznek.
    3. A tablettát szoptatás után kell bevenni.
    4. Figyelembe kell venni a pajzsmirigy-ellenes gyógyszer által kiváltott exanthema vagy leukopenia lehetőségét csecsemőknél.


    VI.b. Szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás (PPT)

    1. A PPT egy szülés utáni pajzsmirigy diszfunkció egy autoimmun rendellenesség összefüggésében. Mintázata tipikus pajzsmirigy-gyulladást követ, azaz a kezdeti szétesés hyperthyreosis hyperthyreosishoz vezethet, és néhány hét múlva euthyreosisban, de hónapok múlva is tartós hypothyreosisban fejeződik be.
    2. A prevalencia várhatóan az összes terhesség hét százaléka lesz. Ha ismert az 1-es típusú diabetes mellitus, akkor a prevalencia kétszer-háromszor nagyobb.
    3. A differenciáldiagnosztika szempontjából ki kell zárni az első vagy visszatérő Graves-kórt, mivel nem várható remisszió, és a klinikailag megnyilvánuló hyperthyreosis terápiát igényel. A megnövekedett TRAK titer mellett, amely általában diagnosztikus, az fT4 lefolyása hasznos. Kétség esetén a differenciáldiagnózist a sejtbontás okozta átmeneti hyperthyreosis és a Graves-kór (Doppler) szonográfia és szükség esetén Tc-99m szcintigráfia segítségével végzik el (a tej eldobása legalább egy, előnyösen két-három napig).
    4. A szülés utáni pajzsmirigy diszfunkció prediktív tényezői:

    a. 1-es típusú cukorbetegség
    b. Kor> 30 év
    c. autoimmun ultrahang megállapítások
    d. a terhesség korai szakaszában megemelkedett a TPO-AK titer

  • A titerszint korrelál a betegség súlyosságával és időtartamával.
  • A PPT-ben szenvedő nőknél a következő évtizedben jelentősen megnő a hypothyreosis kialakulásának kockázata.
  • Még nem dőlt el véglegesen, hogy van-e okozati összefüggés a PPT és a szülés utáni depresszió között. Megfelelő feltárás ajánlott minden olyan esetben, amikor az egyik klinikai kép előfordul.
  • Nincs egységes ajánlás a PPT kezelésére. A tireosztatikus kezelés ellenjavallt, és gyakran súlyos hypothyreosishoz vezet. A hyperthyroid fázisokat tüneti módon propranolollal kezelik, hypothyreosisos fázisokban a tiroxint helyettesítik. Vannak jelentések a szelénterápia során kedvezőbb kúráról.

    VII. Gyakorlati kérdések

    Milyen ajánlásokat adunk, ha gyermekeket szeretne, és ismeri M. Basedow-t?

    Meg kell-e adni a szubsztitúciós terápia TSH-értékeit a trimesztertől függően?

      Az Endokrin Társaság klinikai irányelvei szerint a terhesség alatti hyperthyreosis terápiás javallata és célja az első trimeszter?

    1. A terápia javallatát a klinikai helyzet és a terhességi hyperthyreosis differenciáldiagnózisának figyelembevételével kell megadni.
    2. A látens hyperthyreosis általában kezeletlen.
    3. A terhesség hyperthyreosisának kizárása vagy a Graves-kór megerősítése után TSH. Mikor jelzik a műtétet a terhesség alatti rezisztens hyperthyreosis esetén?

    1. A javallat idejét a klinikai helyzet, valamint az anya és a születendő gyermek megállapításainak figyelembevételével kell meghatározni. (lásd még fent a V.e.7. alatt)
    2. A szubtotális pajzsmirigy-eltávolítás elkerülhetetlen lehet tirosztatikus terápia vagy refrakter hyperthyreosis súlyos mellékhatásai esetén, és ezt követően a második trimeszterben kell elvégezni.
    3. Az Endokrin Társaság klinikai iránymutatásaiban az anya hiányos magatartása a születendő gyermek védelme szempontjából előnyösnek tekinthető az indikáció szempontjából, másrészt figyelembe kell venni a tiroxin-helyettesítés hiányának veszélyeit is.

    A hCG hipertireózist tirosztatikusan kell kezelni?

    1. Általában ez az állapot átmeneti,
    2. csak tüneti terápiát igényel.
    3. A klinikai kép legfeljebb 12-16 hét múlva fennmaradó oka lehet a diagnózis felülvizsgálata.

    Hogy áll az SD csomópont kezelése terhesség alatt?

    1. A kezelés nem különbözik a hideg csomópontok szokásos kezelésétől:

    a. Citológiai diagnosztika egy centiméteres csomópontból.
    b. Az agresszív daganatok kivételével a műtéti javítás elhalasztható a szülés után.
    c. Ha korábbi műtét szükségesnek tűnik, akkor azt a második trimeszterben kell elvégezni.

    Javasolt-e az SD szűrés terhesség alatt?

    1. A rutinszűrés nem támogatott.
    2. Lásd V.a. Pont: "célzott esetmegállapítás" a konszenzus résztvevőinek két módosításával.

    Melyek a terhesség alatti hormonpótlás szabályai?

    1. A jelenlegi pajzsmirigyhormon-pótlást (Hasimoto, thyreoidectomia, SD carcinoma) nem szabad abbahagyni.
    2. Általános szabály, hogy a helyettesítés iránti növekvő igényre (+ 30-50%) kell számítani.
    3. A konszenzus résztvevői azonban ellenzik a rutinszerű dózisnövelést, és a pajzsmirigy-paraméterek (TSH, fT4) ellenőrzése után egyéni megközelítést javasolnak. Ezt a terhesség kezdete után a lehető leghamarabb el kell végezni.

    Hogyan ismerhetem fel a szülés utáni pajzsmirigy-gyulladást?

    1. A konszenzusban résztvevők szerint a fő ajánlás a PPT lehetőségének megfontolása a megfelelő klinikán.
    2. Ez magában foglalja a (Doppler) szonográfiát, a TSH, az fT4 és a pajzsmirigy antitestek meghatározását. A pozitív TRAK M. Basedow-t jelez.
    3. Ha ismert a pajzsmirigy-antitestek növekedése a terhesség előtt, akkor a szülés utáni ellenőrzés négy-hat hét után, a harmadik és a hatodik hónapban ajánlott a szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás megfelelő időben történő felismerése érdekében.

    Milyen TSH célértéket céloznak azok a betegek, akik gyermeket szeretnének?

    1. Nincs megbízható bizonyíték az egészséges populáció normál értékein belüli célértékekre.
    2. A konszenzus résztvevői megkezdik a tiroxin-helyettesítést azoknál a betegeknél, akik gyermeket szeretnének, ha a TSH értéke> 2,5. Az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás jelzését és ezáltal a pajzsmirigy feltételezhetően korlátozott szintézis kapacitását (antitestek, szonográfiailag hipoechoikus pajzsmirigy) a szubsztitúció további indikációjaként értelmezik.
    3. Célértékként a TSH-nek 0,5 és Milyen gyakran kell meghatározni a TRAK-ot terhesség alatt?

    1. Terhesség alatt minden olyan nőnél, akinek anamnesztikus bizonyítéka van egy Graves-betegségről (szintén remisszióban vagy határozottan kezelve), ellenőriznie kell az antitestjeit legalább a terhesség 22. és 26. hetében (a harmadik trimeszterben).
    2. Ha az antitest szintje megemelkedik vagy emelkedik, a születendő gyermeket ultrahangvizsgálatokkal (pajzsmirigy méret) és a szív hangfelvételeivel szorosan ellenőrizni kell. Ha a betegség lefolyása kritikus, akkor az újszülött újszülött gondozása ajánlott.
    3. A csecsemőknél végzett rutinszerű TSH-szűrést módszeresen tervezik az elsődleges hypothyreosis azonosítására, és a konszenzusban résztvevők véleménye szerint nem helyettesíti a csecsemők TSH, fTf, fT3 és TRAK szülés utáni meghatározását. A korspecifikus normál értékeket figyelembe kell venni.

    Mi a TRH-teszt jelentősége a tiroxin-szubsztitúció indikációjában és terápiás kontrolljában, amikor gyermekeket akar szülni?

      Ebben a helyzetben nincs általános egyetértés a TRH-teszt tekintetében.

    Ha a szuppressziós terápiát folytatni kell az SD carcinoma utáni terhesség alatt, ha ezt a jelenlegi kezdeti szakaszban a legújabb irányelvek már nem javasolják?

      A fogamzás előtt beadott tiroxin dózisának csökkentése a terhesség kezdete után nem javallt. Bármilyen változtatást stabil anyagcsere-körülmények között kell végrehajtani.

    Kapcsolattartó:Prim. Univ. Doz. Thomas Leitha; SMZ Ost Donauspital Bécs/Nukleáris Medicina Diagnosztikai és Terápiás Osztály, Langobardenstraße 122, 1220 Bécs; Tel. 01/28 802/48 00; Email: thomas.leitha no @ sonicht. wienkav.at *)


    Szerzői:    S. Bachmayr, W. Buchinger, K-M. Dümpelfeld-Liebentritt, T. Hartmann, I. Hurtl, S. Kohlfürst, G. Krotla, A. Kurtaran, T. Leitha (szerkesztő), R. Lengauer, J. Mayr, S. Meghdadi, S. Mirzaei, W. Pfleger, F. Prasch, M. Rodrigues-Radischat, E. Schmidl, G. Stangl, A. Staudenherz, W. Zehetner, G. Zettinig

    Irodalom a szerzőktőlA karintiai, az alsó-ausztriai, a felső-ausztriai, a bécsi és a stájerországi nukleáris medicina szakirodalmának tirológiában aktív nukleáris gyógyászati ​​szakembereinek konszenzusa az EBM alapján, és megfelelő adatok hiányában a résztvevők konszenzusával. Ennek alapja volt többek között az Endokrin Társaság klinikai irányelvei. Gyakorlati kérdések származnak a részt vevő szakcsoportok nukleáris gyógyászati ​​szakembereinek felméréséből, amelynek célja gyakorlati útmutatás nyújtása a pajzsmirigybetegségek megelőzésére, diagnosztizálására és kezelésére terhesség alatt.