PHmetria csendes refluxban - fül-orr-gégészeti gyakorlat Dr
Mi a reflux? Mit jelent, ha a csendes refluxot említik?
A reflux a gyomorsav vagy gyomornedv, amelyet a nyelőcsőbe, sőt a gégébe és a torokba áramlik. Az állandó gyomorsav reflux vagy gyomorsav reflux krónikus gyulladást okozhat a torok és a gége területén. Mert valójában csak a gyomor nyálkahártyája készül arra, hogy "ellenálljon" a savas sósavnak, amely sósavat, valamint enzimeket, például pepszint tartalmaz. A felső emésztőrendszer fennmaradó nyálkahártyája nem képes ellenállni a maró emésztőrendszer támadásának és irritációval reagál.
A savas regurgitáció és a gyomorégés (a mell mögött) a gasztro-oesophagealis reflux (GERD) klasszikus tünetei. Ennek alapja a gyulladás jeleinek tünetei és bizonyítékai a környéken nyelőcső (Gasztroszkópia) diagnosztizálták. A diagnózis így meglehetősen könnyen elvégezhető.
Kevésbé egyértelmű panaszokat fogalmaz meg Reflux ban,-ben torok/Gége. A torok, a garat és a gége nem specifikus tünetei atipikus laryngopharyngealis refluxra (LPR) utalnak, amelyben a gyomornedv eléri a torok alsó részét.
A csendes reflux kimutatása sokkal nehezebb, ezért az érintett betegek gyakran hosszú szenvedés utat tettek meg, és több orvossal konzultáltak, anélkül, hogy látható eredményeket hoztak volna. Ezért nevezik a gyomorsav refluxjának ezt a formáját „csendes refluxnak” is. A gasztroszkópiában általában nincs gyulladásos összefüggés!
Ezen esetek felében krónikus gyulladás jelei mutatkoznak a torok és a gége bélésében. Annak ellenére, hogy nincs gyomorégés. Gyakorlatunkban ezt az atipikus refluxot lehet diagnosztizálni pH-metriával. Ez feltárhatja a nem egyértelmű torokfájás okát, vagy megakadályozhatja a gyomorsav blokkolókkal gyakran felesleges kezelést.
Bárki hajlamos a refluxra?
A túlsúly, a betegség utáni állapot előnyös a reflux számára. Terhesség, helytelen étrend (magas zsírtartalmú, szénsavas italok), rekeszizom sérv (úgynevezett hiatal sérv) és alvási apnoe. A stressz elősegítheti a refluxot is. Ezenkívül vannak olyan speciális okok, mint a gyomornyálkahártya krónikus gyulladása vagy az eozinofil nyelőcsőgyulladás (EoE), amelyeket allergiás típusokként sorolnak be.
Hogyan bizonyíthatja a néma refluxot?
A laryngopharyngealis reflux tünetei
A tünetek többnyire nem specifikusak. Gyakran panaszok jelentkeznek rekedtséggel, a torok kényszerű megtisztításával, a csomó (globus) érzésével, az állandó nyálkahártyával, a nyelési rendellenességekkel, a tartósan égő torokfájással, a gyakori böfögéssel, a gégegyulladásra való hajlammal, a köhögés étkezés után vagy fekvéskor, öklendezéssel (a fogorvosnál vagy a fogmosáskor), valamint a száraz köhögéssel, valamint asztmás tünetekkel. Az orvos kvantitatív módon értékelheti a tüneteket az úgynevezett reflux tüneti index (RSI) segítségével.
Endoszkópos vizsgálat
Az ENT orvosának lehetősége van az alsó torok és a gége endoszkópos vizsgálatára. Sok esetben gyulladásos változások jelennek meg a hátsó gége területén, ahol a nyelőcső bejárata közvetlenül szomszédos. A porcterület (aritikus púpok) kivörösödésétől, az aritikus púpok közötti szürke bevonatú nyálkahártyától és a gége hátsó részén található duzzanatoktól (ödéma) terjednek, és gyomor gégegyulladásnak ("a gége gyomor által okozott gyulladásának") nevezik. Erősebb LPR esetén gömbös duzzanatok is előfordulhatnak a hátsó hangszalag területén. A kontakt granulomák jellemzően súlyos hangterhelésű férfiaknál fordulnak elő, gége-garat refluxszal kombinálva.
24 órás pH-mérés
Ha klinikai gyanú merül fel a gyomornedv visszafolyásának a torokba (laryngopharyngealis reflux), például azért, mert a gége megfelelő gyulladásos változásai nyilvánvalóak, vagy mert a leírt tünetek ebbe az irányba mutatnak, ajánlott az alsó torok pH-mérésével végzett reflux diagnózis nál nél.
24 hpH-metriával (egycsatornás pH-mérés) egy nagyon finom (csak 1 mm átmérőjű) szondát vezetnek az orron keresztül a torokba, pontosan elhelyezve ott és ragasztócsíkkal rögzítve. A behelyezés előtt felületesen elzsibbadjuk az orr és a torok nyálkahártyáját, hogy a behelyezés fájdalommentes legyen. Csak néhány percbe telik a szonda elhelyezése.
A szonda egy zsebrögzítőhöz csatlakozik, amely rögzíti a pH ingadozását a garat területén. A felvevő működésének rövid bemutatása után hazaviheti a készüléket, és 24 óra elteltével visszaküldheti a praxisunkba. A 24 órás felvételi időszak alatt meg kell őriznie szokásos étkezési, ivási, dohányzási és viselkedési szokásait. Ha a mérési periódus során tünetek jelentkeznek, rögzítheti azokat a rögzítő gombjának megnyomásával, hogy később korrelálhassanak az esetleges savas refluxszal. A gombokkal dokumentálhatja az étkezési időket és a felsőtest lapos helyzetét is. Ez szintén nagyon hasznos ahhoz, hogy jobban fel lehessen mérni a tünetek és a refluxminták közötti kapcsolatot. Fürdés, zuhanyozás vagy úszás a mérőszondával nem lehetséges. Ön nem kap olyan kábítószert, amely korlátozza a vezetési képességét.
Az értékelést (DeMeester-pontszám) ezután nagyrészt automatizálják, és a megállapításokat az értékelő orvos értelmezi. Ezután az eredmények alapján megvitatjuk az eredményt, és együtt meghatározzuk a további terápiát (lásd alább).
Higiénikus eldobható szondákat és a Restech Dx rendszerét használjuk. További információk a Neuwirth értékesítési társaságnál kaphatók.
További vizsgálatok reflux gyanúja esetén
Különbséget kell tenni az itt használt egycsatornás és a kétcsatornás pH-mérés között. Ez utóbbival a torok területén lévő mérési pont mellett van egy mérőpont is a nyelőcső (nyelőcső) területén. A mérőszondát ezért be kell juttatni a nyelőcsőbe.
Néha a mérési eredmény a tipikus tünetek ellenére sem egyértelmű. Ezekben az esetekben további vizsgálatokat kell követni, például a nyelőcső intraluminális impedancia mérését vagy a nyelőcső manometriáját. Gyakran van értelme előre elvégezni egy esophagoscopy-t (gasztroszkóppal). Mivel ha a nyelőcső területén gyulladásos változások vannak, vagy a gyomor nyálkahártya gyulladásának jelei vannak (pl. Helicobacter pylori miatt), akkor van értelme a gasztroenterológust kezdetben kezelni a megállapítások szerint, és várni kell, hogy javuljon-e a torok és a gége területén jelentkező tünetek.
Gyakran azonban esophagoscopia már megtörtént, és nem találtak gyulladásos elváltozásokat vagy diafragmatikus sérveket (úgynevezett hiatalis sérveket), így az oropharyngealis pH-mérés hozzájárulhat a diagnózis felállításához. Mert jellemző a néma reflux a gyulladás helyi jeleinek hiánya.
A teljesség kedvéért itt említjük a PPI tesztet. A sav blokkolók teszt alapú adagolásával, ha a tünetek javulnak, következtetéseket lehet levonni a refluxról. Sajnos a savas blokkolók nem javítják megbízhatóan a tüneteket, ezért a teszt alkalmas a GERD gyomorégéssel történő diagnosztizálására, de nem a csendes reflux diagnosztizálására (lásd alább, gyógyszeres terápia).
A csendes reflux terápiája
Orvosi terápia
Sokáig azt feltételezték, hogy a sav blokkolókkal (protonpumpa-gátlók, PPI-k: Pantozol, Omeprazol) történő kezelés a tünetek javulásához vezet. Sajnos ez a helyzet laryngopharyngealis reflux nem úgy. Bár a PPI kezelés csökkenti a savasságot, nem csökkenti a reflux, vagyis a felfelé áramló gyomornedv mennyiségét. Ez azt jelenti, hogy a gyomorégés klasszikus kezelése ritkán segít, különösen néma reflux esetén.
Miert van az? Néma reflux esetén nem a gyomorsav károsítja a hámot, hanem az enzim pepszin a gyomornedvből megtámadja a nyálkahártya fehérjéit. A pepszint savas közeg aktiválja, ezért a savcsökkentés alapvetően a helyes, de étrendjének megváltoztatásával ez jobban megvalósítható (lásd alább).
Kortionos készítmény (inhalációs spray vagy tabletta formájában) átmenetileg alkalmazható súlyos tünetek esetén.
Diétaváltás
Mint korábban említettük, kerülni kell a savas ételeket, amelyek aktiválják a pepszint a felső emésztőrendszerben. Ezért az étrend központi szerepet játszik. A zsíros és fűszeres ételeket, a koffeint, a szénsavas italokat, az alkoholt, a csokoládét, a citrusféléket és a paradicsomot csak kis mennyiségben szabad fogyasztani, vagy teljesen kerülni kell. Ezek az ételek elsősorban savanyúak (paradicsom!) Vagy ösztönzik a böfögést (magas zsír-, szén-dioxid-).
A Antireflux diéta alapvetően a mediterrán étrenden alapul. Sok zöldségből, gyümölcsből (banánból!), Dióból, magból, olívaolajból és halból áll. A húst és a tejtermékeket korlátozni kell (Zalvan et al., JAMA Otolaryngology Head Neck Surgery (2017)). Ebben a tanulmányban az alap (lúgos) víz ivása is segített. Az étrendnek alacsony a fehérjetartalma, mert a fehérjében gazdag étel növeli a pepszinogén képződését, amely a pepszin elődje. Az alacsony fehérjetartalmú étrend ezért csökkenti a pepszin mennyiségét, amely reflux esetén elérheti a torkot vagy a gégét. A fenti vizsgálat retrospektív megfigyelési vizsgálat. Azt a tudományos bizonyítékot, hogy a fenti étrend mindenképpen segít, sajnos még nem sikerült megszerezni.
A gyömbér, például frissen főzött teaként, hasznos lehet a refluxhoz. Azonban nem minden beteg tolerálja a gyömbért, paradox módon reagál, vagyis a gyömbér miatt a reflux fokozódhat. A banánnak rövidtávú hatása van egy nyálkafilm felépítésével. Ezenkívül más gyógynövényeknek és fűszereknek is lehet pozitív hatása (pl. Bazsalikom, kurkuma, gyógytea).
Ajánlom kipróbálni ezeket és az interneten található számos tippet a „helyes” étrendről, és külön-külön megvizsgálni a hatásokat.
Konkrét ajánlások
További terápiás ajánlásokat lehet levezetni a pH-mérési eredmények alapján. Azoknak a betegeknek, akiknek fekvő helyzetben reflux fázisuk van, és akik általában szintén laposan alszanak, javasoljuk, hogy az ágyat kissé igazítsák az ágyéki gerincből. Általában 10 cm vagy egy állítható rácsos keret első bevágása elegendő. Küldje el, az utolsó étkezést a lehető legtávolabb kell vinni az ágy pihenésétől.
Az éjszakai refluxban szenvedő betegeket, akik jellemzően reggel jelzik a tüneteket és szabálytalanul horkolnak, obstruktív alvási apnoe szindrómában (úgynevezett OSA) gyanítják. Ez rendszeresen akadályokhoz vezet a felső légutakban. Ennek eredményeként negatív nyomás lép fel a mellkas területén, ami végső soron elősegítheti a gyomornedv visszafolyását. Ha OSA-t diagnosztizálnak, a refluxot nem elsősorban kezelik, hanem azt Alvási apnoe szindróma.
A túlsúlyos betegeknek mindig a fogyásra kell törekedniük. A túlsúly növeli a hasi nyomást. Ennek eredményeként a nyelőcső és a gyomor közötti nyomásgradiens már nem megfelelő, és a gyomornedv szívható. A reflux betegek többsége túlsúlyos.
Operatív terápia
A műtéti terápia javallt, ha a fent említett intézkedések sikertelenek, vagy ha súlyos reflux (GERD) esetén a PPI-kezelésnek mellékhatásai vannak. A fundoplikáció során a gyomor felső részét, a fundust egy mandzsettába helyezik a záróizom körül. A gyomor összehúzódása az alsó gyomor záróizomának összenyomódásához vezet. Az eljárás általában endoszkópos.
Új endoszkópos eljárás a LINX® rendszer. Az alsó nyelőcső záróizom körül mágnesszalagot helyeznek el. Jó eredményeket értek el kis hiatal sérvekkel (legfeljebb 3 cm átmérőjűek).
Az endoszkópos terápiás módszerek: Enteryxx (intramuszkuláris injekciók a záróizomba) vagy Stretta (radioabláció, szövetmegmerevedés a záróizom területén) már nem játszik alapvető szerepet a tünetek hosszú távú elégtelen javulása miatt.
Örömmel tanácsot adok Önnek részletesen a nürnbergi Mögeldorf-i praxisomban a gége-garat refluxjának diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatos minden kérdésben.