Pitvari aritmiák, mechanizmus, EKG bemutatás és gyógyító kezelés - Svájci Orvosi Szemle

összefoglaló

Nagyon gyakori, még inkább az életkor előrehaladtával, a pitvari aritmiák a szívelégtelenség vagy a stroke egyik fontos oka.

A sinus ritmusra való áttérésük és az antiarritmiás szerek fenntartása csak részleges sikert ér el kudarcokkal, kiújulásokkal vagy gyógyszeres mellékhatásokkal.

Ezeknek az aritmiáknak az elektromos kezelése fokozatosan rutinszerűvé válik, és ha az indikációk megalapozottak, számos esetben gyógyító jellegűek, ritka szövődmények árán és hosszú távú káros hatások nélkül.

Bevezetés

A gyors pitvari ritmuszavarokat hosszú ideig antiarritmiás gyógyszerekkel kezelték, az elektromos kezelést a kardioverzióra vagy a pacemakernek köszönhetõen a lassú aritmiák, például a sinus szünetek és a 2. és 3. fok atrioventricularis blokkolásának kezelésére korlátozták.

Az elektrofiziológia legújabb és jelentős előrelépése lehetővé tette az ektopiás iniciáló gócok azonosítását és elhelyezkedését, valamint az aritmiákat fenntartó különféle reentry áramkörök pontos diagramjának meghatározását. Ez egyrészt az elektrofiziológiai valóságnak jobban megfelelő nomenklatúrát, másrészt az esetek nagy százalékában annak lehetőségét vonja maga után, hogy az aritmiát elektromos kezeléssel véglegesen kiküszöböljék.

Az aritmiák sejtmechanizmusai

A szívritmuszavarokat az impulzusok létrehozásának és/vagy vezetésének rendellenességei okozzák.

A generációs anomáliák a kóros aktiválási gócok (a sinus csomópont kivételével) eredetéhez vezetnek, amelyek összefüggésben lehetnek akár kóros automatizmussal, akár egy posztpotenciál által kiváltott tevékenységgel.

A vezetési rendellenességek képezik a visszatérő jelenségek szubsztrátumát.

Rendellenes automatizmusok

A His-Purkinje rendszer képezi a természetes másodlagos pacemakerek fókuszpontját. Fiziológiailag látensek maradnak, mert a sinus eredetű impulzusok véglegesen újrahasznosítják őket, amelyek kisütési gyakorisága nagyobb. Csak a sinus aktivitás meghibásodása vagy egy atrioventrikuláris blokk alatt fejeződnek ki.

De amikor megváltoznak, a szívrostok (nemcsak a His-Purkinje rendszer, hanem a differenciálatlan szívizom is) képesek kóros automatizmusra, mivel a pihenőpotenciáljuk csökken, vagyis kevésbé negatív, d 'ahol lehetőség nyílik a gyorsabban küszöbpotenciált, és ezáltal cselekvési potenciált (AP) generál. A szívrostok megváltozása ischaemiás, toxikus vagy degeneratív eredetű lehet.

A rendellenes automatikus fókusz bárhol eredhet a szívizomszövetben és aritmiákat okozhat.

A poszt-depolarizációk vagy a poszt-potenciál által kiváltott tevékenységek

Ellentétben a kóros automatizmusokkal, amelyek diasztolés depolarizációs meredeksége spontán fordul elő, az AP megindítása hiányában a kiváltott tevékenységek mindig függenek egy korábbi spontán (sinus aktivitás, ectopia stb.) Vagy stimulált AP-tól, amely indukálja őket. A mechanizmus a poszt-depolarizációért vagy posztpotenciálért felelős membránpotenciál oszcillációinak előfordulása, amelyek új AP-t generálhatnak, ha amplitúdójuk elegendő a küszöbpotenciál (PS) eléréséhez, és ezáltal aritmiához vezet (1. ábra). .).

Az újbóli bejegyzés

A visszatérést az a tény jellemzi, hogy egy impulzus (függetlenül annak eredetétől, sinusától vagy ektopiától) nem megy ki a szív teljes aktiválása után, de továbbra is fennáll egy nagyon lassú vezetés miatt, amely lehetővé teszi a szív újraaktiválását a kijutás után tűzálló időszaka.

Az újbóli belépéshez két feltétel szükséges:

egyirányú vezetési blokk (vezetés lehetséges az egyik irányban, de a másikban nem);
kellően lassú vezetési zóna (az áramkör áthaladásához szükséges időnek nagyobbnak kell lennie, mint a szálak refrakter ideje, ahol a visszatérés bekövetkezik).

A lassú vezetés és a rövid refrakter periódusok ezért kedveznek a jelenségnek.

A visszatérés általában egy anatómiai akadályon, és bizonyos körülmények között egy funkcionális akadályon (refrakter periódusok diszperziója, elektromos gradiens az epicardium és az endocardium között) történik. A megtett távolság fontosságától függően makroreenterekről vagy mikrorenterekről beszélünk.

A visszatérés lehet egyedi, és csak kölcsönös ütemet (vagy visszhangot) generálhat, vagy tartós lehet, és ezáltal tachycardiát válthat ki (2. ábra).

Aritmiák rádiófrekvenciás ablációja

Ez a technika alacsony energiájú, 300-3000 KHz-es váltakozó áramot használ, közel az elektromos szikéknél használt áramhoz, a ritmuszavarok kiküszöbölésére:

a ritmuszavarért felelős fókusz megsemmisítésével;
maga a visszatérő áramkör megsemmisítésével;
vezetési blokkvezeték létrehozásával olyan területen, ahol az elektromos áramlásnak át kell haladnia.

A rádiófrekvenciás áram főleg hőhatással hat, és az energiát a szív szintjén az elektródák közvetítik.

Pitvarfibrilláció

Meghatározás

A pitvarfibrilláció (AF) egy szupraventrikuláris aritmia, amelyet a pitvari szívizom anarchikus depolarizációja jellemez. Három formája van:

A. paroxizmális: 48 óránál rövidebb ideig tartó spontán oldódó roham;

B. tartós: spontán letartóztatás hiánya, akár kardioverziós (gyógyszeres kezelés, áramütés), akár nem;

C. állandó: tartós AF több mint egy évig.

Gépezet

Két feltétel szükséges az AF kialakulásához: 1

A. a bal pitvarból (OG) a négy pulmonalis vénába néhány milliméteren, akár néhány centiméteren át behatoló harántcsíkolt izom hüvelyében az esetek túlnyomó többségében elhelyezkedő méhen kívüli iniciáló gócok (kiváltók);

B. mikro-visszatérő áramkörök vagy "hullámok", amelyeket megkönnyít a pitvarok szerkezeti átalakítása, amely refrakter periódusok diszperziójához, a vezetési sebesség csökkenéséhez és az aktivációs frontok heterogén terjedéséhez vezet.

A Sinus P hullámokat F hullámok váltják fel, amelyek hossza és amplitúdója szabálytalan, 400-600/perc frekvencián, remegő megjelenést kölcsönözve az alapvonalnak. Az F hullámok vagy jól feszültek (FA nagy szemekkel, jól látható a V1-ben, korábban a fibrillo-flutter nem megfelelő kifejezéssel jelölték), vagy alig vagy egyáltalán nem láthatók. Ha az F hullámok nem láthatók, akkor ez főként az R-R intervallumok szabálytalanságán alapul, a „tawarian” szűrő következtében, amely modulálja a kamrai reakciót, leggyakrabban gyors (120-150/perc) spontán módon (3. ábra). Néha ez a szabálytalanság félrevezető lehet, különösen nagyon gyors kamrai sebesség vagy változó vezetőképességű csapadék jelenléte esetén.