Pneumothorax - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati Klinika
Szerző: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer
Utolsó frissítés dátuma: 2018.12.18
Szinonimák
Első leíró
Itard elsőként írta le a pneumothorax kifejezést 1803-ban. Ezt a kifejezést Laennec 1819-ben hozta létre a levegő felhalmozódásaként a mellhártya üregében. Abban az időben a pneumothorax szinte kizárólag tuberkulózisos betegeknél fordult elő.
A korábbi betegségek nélküli elsődleges spontán pneumothorax első leírását Kjaergaard adta 1932-ben.
Osztályozás
Etiológiailag megkülönböztetünk:
- Elsődleges (spontán) gumiabroncs: itt legfeljebb 1-2 cm nagyságú pleurális hólyagok szakadnak fel, lehetőleg az apikális szegmensben, és főleg a közvetlenül a mellhártya alatt elhelyezkedő hólyagoktól.
- másodlagos gumiabroncs: a már meglévő tüdőbetegségek legkülönbözőbb betegeit érinti
- traumatikus gumiabroncs: bordatörés, mellkasi trauma stb.
- Iatrogén Pneu: főleg subclavia katéterek, pleurális defektek, pozitív nyomású szellőzés, mellkasi műtétek, transzbronchialis biopszia után és nagyon ritkán, de leírták vékony betegeknél paravertebrális wheals miatt
- Feszült pneu: gyakrabban fordul elő szellőztetett betegeknél, de másodlagos vagy traumatikus pneu esetén is
Érdekes is
Az elsődleges vagy másodlagos hiperurikémia klinikai megnyilvánulása akut és krónikus ízületi gyulladás formájában.
Előfordulás/járványtan
Az elsődleges pneumothorax akár 6-szor gyakrabban fordul elő fiatalabb férfiaknál, mint nőknél. Az előfordulás körülbelül 9/100 000. A megismétlődés aránya az irodalomtól függően körülbelül 30% és 50% között van. Elsősorban a dohányosok érintettek, ami szubklinikai tüdőbetegségre utal. Ez a típusú pneumothorax egészséges tüdő nélküli nemdohányzóknál is előfordulhat.
A másodlagos pneumothorax sokkal gyakrabban fordul elő (kb. Ötször olyan gyakran). Itt is a férfiakat sújtja gyakrabban, mint a nőket.
A feszült pneu ritka klinikai kép, és csak a pneumothoraxok körülbelül 3% -át teszi ki.
A 45 év alatti gyermekek pneumothoraxos teljes halálozási aránya 0,03%, majd jelentősen megnő. 90 éveseknél ez meghaladja a 16% -ot.
Klinikai kép
Amint a levegő belép a pleurális térbe, felszabadul a pleurális térben az élettani negatív nyomás, és a tüdő összeomlik. Az összeesett tüdő perfúziójának hirtelen csökkenését az Euler-Liljestrand reflex néhány másodpercen belül kompenzálja, és körülbelül 15 perc múlva eléri a fennsíkot. Emiatt, amikor a beteg megérkezik a klinikára, gyakran nincs hipoxémia, hanem kompenzáló hiperventiláció. A betegség keletkezésétől függően a klinikai kép részben eltér. A következő tünetek általában együtt jelentkeznek:
- fájdalom lövés a mellkas érintett oldalán
- Lélegzetfüggő aszimmetrikus mellkasi mozgás
- néha nagyon lágy kúra fiatal és/vagy korábban egészséges betegeknél
A másodlagos spontán tüdőgyulladás, amely a már meglévő tüdőbetegségek széles skálájával járó betegeknél fordul elő, a tünetek szempontjából sokkal fenyegetőbb, mivel ezeknél a betegeknél hiányzik a tüdő tartalékképessége, mint az egészséges tüdőben szenvedőknél.
Jatrogén vagy poszttraumás tüdőgyulladás:
- Esetleg a bőr emphysema a mellkas érintett oldalán
A feszítő abroncs ritkán előforduló betegség. Minden lélegzetvételkor a szelepmechanizmusnak köszönhetően a levegő a pleurális térbe jut ’, amely a kilégzés során már nem tud menekülni. Ez a pleurális térben a nyomás növekedéséhez vezet, ami viszont a mediastinumot az egészséges oldalra szorítja. Ez a tüdő egészséges oldalának összenyomódását okozza és gátolja a vénás visszatérést. Ennek eredményeként a ZVD növekszik és a CO csökken.
A következő tünetek jellemzőek:
- néha súlyos légszomj percek vagy órák alatt
- Bőr emfizéma az érintett oldalon
- A felső tartási stagnálás jele
diagnózis
Előzmények: Kérjen információkat különösen a korábbi gumiabroncsokról, azonnali orvosi beavatkozásokról, a mellkasi traumáról, a meglévő tüdőbetegségekről stb.
Auszkultáció: Hiányzó vagy gyengített légzési hang az érintett oldalon (nem vagy alig hallható a már meglévő tüdőbetegségekben, különösen a tüdő emphysemában szenvedő betegeknél).
Szonográfia: A szonográfia egyenértékű a gumiabroncs röntgenfelvételével, sőt okkult gumiabroncs diagnosztizálásakor még jobb. A gumiabroncs és az összeomlott tüdő mértékét azonban nem lehet felmérni szonográfia segítségével. Megjegyzés: A szonográfiát hanyatt fekvő helyzetben kell elvégezni úgy, hogy a sono fej az MCL fölött legyen a mellkas legmagasabb pontján.
Ha van gumiabroncs, sem a tüdő csúszása, sem az úgynevezett tengerparti tábla nem látható B-módban. Ehelyett vízszintes láthatárok, úgynevezett vonalkódjelek vagy sztratoszféra jelek jeleníthetők meg. Ezek jellemzően pneumothoraxos betegeknél fordulnak elő.
Az úgynevezett tüdőpont M-módban különös jelentőséggel bír a gumiabroncs ultrahang diagnosztikájában. H. a tüdő átmenete a mellkasfal mellett és a gumiabroncs kezdete. A tüdőpont (az irodalomtól függően) 98% -tól akár 100% -ig terjed. Mivel azonban ez a pont nem mindig ábrázolható, az érzékenység lényegesen alacsonyabb.
Megkülönböztető diagnózis
- A histiocytosis X korai formája (más néven Langerhans-sejtes histiocytosis)
terápia
A klinikai tünetektől függően terápiásán a következők lehetségesek:
- Nyálkaelvezetés szívással vagy anélkül
Pleurális szemelvezetés: Ehhez a mellhártyát medioklavikulárisan szúrják a 2. ICR-ben, a borda felső (!) Szélén. Alternatív megoldásként a szúrást a 4. ICR-ben is elvégezhetjük a hátsó axilláris vonalban. A kezdeti szívás után kb. 10 cm H2O folyamatos szívást alkalmazunk (ha a szívás túl erős, fennáll az újbóli expanziós ödéma veszélye). A lefolyót úgy kell elhelyezni, hogy a pleurális kupola elvezethessen.
Elsődleges spontán gumiabroncs: Ha az abroncs nagyon kicsi, és a beteg nem panaszkodik légszomjra, akkor ambuláns kezelés lehetséges azzal a kikötéssel, hogy ha a tünetek fokozódnak, azonnal jelentkezzenek újra. Mindenesetre az ellenőrzést 24 órán belül el kell végezni. Ezután tanácsos heti röntgen áttekintést készíteni az előrelépés ellenőrzésére. A pneumothorax teljes felszívódása akár 6 hétig is eltarthat, és hosszabb ideig is, ha a légszivárgás továbbra is fennáll.
Kiválasztott, nagyobb gumiabroncsokkal rendelkező betegek kis ambulanciával is kezelhetők kis lumenű mellkasi lefolyó (8-14 CH) alkalmazása után. Megfelelő nyomonkövetési programra van szükség, heti röntgenvizsgálatokkal az ellenőrzés céljából.
Ellenkező esetben célszerű a buborékokat egyszerűen elszívni röntgensugárzás vezérlésével az első előforduláskor. Annak érdekében, hogy a tüdő újra kibontakozhasson, a lefolyót szívás közben vagy anélkül (majd Heimlich-szeleppel) kell hagyni 2-3 napig. Ez idő után a tüdő körülbelül 80% -át ki kell terjeszteni. Ha nem ez a helyzet, akkor ajánlott egy nagy katéteres megújult szívás további 3-4 napig. Ha a tüdő sem alakulhat ki alatta, a beteget be kell mutatni a sebésznek.
Ha ugyanazon az oldalon visszaesés tapasztalható, a beteget azonnal a sebészhez kell irányítani. Az ellenkező oldal visszaesése esetén eseti alapon kell eldönteni, hogy van-e értelme először vízelvezetést kipróbálni, vagy a beteget azonnal be kell-e mutatni a sebésznek.
Másodlagos pneumothorax: Ismert fibrózisos tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a műtéti kezelés javallatát nagyon óvatosan kell elvégezni. Retrospektív vizsgálatok kimutatták, hogy mind a megismétlődési arány, mind a mortalitás jelentősen magasabb, mint pl. B. COPD-ben szenvedőknél. Ezért vízelvezetéssel történő kezelés ajánlott.
Megjegyzés: A pneumothorax nem ritka a potenciális tüdőátültetett betegeknél. Itt a terápiás megközelítést mindig szorosan össze kell hangolni a transzplantációs központtal, mivel a pleurodesis z. B. növekszik a posztoperatív halálozási kockázat a transzplantáció után. Ellenkező esetben a másodlagos gumiabroncsokkal rendelkező betegek többségének ajánlott a szívóelvezetés. Ha a szivárgás továbbra is fennáll, ha a tüdő három napos vízelvezetés után nem tágul, vagy ha a pneumothorax kiújul, a beteget a mellkassebészhez kell irányítani.
Traumatikus/iatrogén pneumothorax: Traumatikus/iatrogén gumiabroncs az i. d. Általában mellkascsővel ellátva. Kivétel: nagyon kicsi gumiabroncs (keresztujjig). A kezelés lehet tiszta megfigyelés, oxigénellátással vagy anélkül. Ha van hemopneumothorax, a beteget a mellkasi sebészhez kell irányítani. Más szakirodalom szintén kezdetben konzervatív kezelést javasol. A betegnek a mellkas felső felében lefolyót kell elhelyezni, hogy a levegő ki tudjon ürülni, és egy másik lefolyót kell elhelyezni a mellkas alsó felében, hogy a vér kiürüljön. Ha ez nem jár sikerrel, akkor mellkasi sebészhez kell fordulni.
Feszültség Pneumothorax: Ez sürgős orvosi vészhelyzet. A pleurális térben a túlnyomás miatt a beteg rövid időn belül meghalhat az elégtelen szívtérfogat vagy a súlyos hipoxia következtében. Vészhelyzetként (még akkor is, ha a diagnosztika előkészületei túl hosszúak) egy nagy kaliberű hosszú kanült (20 G vagy egy tű), csatlakoztatott fecskendő nélkül, medioclavicularisan kell behelyezni a 2. ICR-n keresztül a mellüregbe. A vénás torlódás szokatlanul erős vérzést okozhat, de a tűt továbbra is előre kell hajtani, amíg a mellkas el nem éri és a levegő el nem távozik. Amint kb. 50-100 ml/perc gázmennyiség kiürült, ez már i. d. Általában azonnali klinikai stabilizáció. A kanült a helyén kell hagyni, amíg a mellhártya vízelvezetése ki nem kerül.
Tanfolyam/prognózis
Az elsődleges spontán tüdőgyulladásban szenvedő betegek legfeljebb 50% -ában relapszusok fordulnak elő az első évben. Ezért ajánlott - ha a beteg dohányzik - sürgősen tartózkodjon a dohányzástól.
A búvárkodást végleg el kell kerülni. Csak azok a betegek folytathatják ezt a sportot, akiknél nyílt műtéti bilaterális pneumectomia történt, és akiknek mind a CT-vizsgálat, mind a tüdőfunkció normális posztoperatív eredményekkel jár.
irodalom
- Gerok W és mtsai (2007) A belgyógyászat - referencia munka a szakember számára 471-473
- Grau T és mtsai. (2007) Ultrahang az érzéstelenítésben és az intenzív terápiában 205-207
- Herold G és mtsai. (2017) Belgyógyászat 428
- Kasper DL és mtsai. (2015) Harrison belgyógyászati alapelvei 1719
- Koehler D és mtsai. (2010) Pneumology 189-192
- Lichtenstein DA és mtsai. (2008) Általános ultrahang a súlyos betegeknél 105-111
- Loscalzo J és mtsai. (2011) Harrison pulmonológiája és intenzív terápiája 257-259
- Stoelbe E és mtsai (2018) Spontán Pneumothorax és Postinterventional Pneumothorax AWMF 010-007. Számú iránymutatása
Ajánlott cikkek
A dermis, a subcutis (és a fascia) etiológiailag megmagyarázhatatlan, krónikus, gyulladásos reakciója eltérő.