Pneumothorax Hemothorax Chylothorax - ppt videó online letöltés
Pneumothorax Hemothorax Chylothorax Mellkasi trauma Pneumothorax Hemothorax Chylothorax
Thorax A csontos mellkas bordákból áll. A Sternum Bony mellkas tüdőt, szívereket és idegeket tartalmaz
THORAXTRAUMA etiológiai csonk (közlekedési vagy munkahelyi balesetek) az ütközés miatt (gyakran) behatol = nyitott (szúrás, lövés vagy karó sérülései, általában ritkábban)
MELLÉKTRAUMA Epidemiológia A halálos balesetek 25% -a a mellkasi sérülések miatt hal meg. 70% -uknak nincs egyetlen mellkasi sérülése! fontos a további diagnosztika! Mindig gondoljon többszörös traumára!
A mellkas sérülése (mellkasi zúzódások, soros bordatörések, szegycsont-törés) A mediastinum sérülése (szívzúzódás, aorta-repedés) Tüdő sérülése: tüdőkontúzió, tüdőszakadás, hörgőrepedés, légcső sérülés, pneumothorax és haematothorax
THORAXTRAUMA diagnózis anamnézis (balesetveszély) és klinikai vizsgálat: véraláfutás, oldalsó légutak, cianózis, a mellüreg kidudorodása, instabilitás, légzésfüggő fájdalom, torlódás, zajos zaj (nyitott mellkas), véres köpet
THORAXTRAUMA Tapintás: bőr emphysema, nyomás vagy kompressziós fájdalom, krepitáció Ütés: csillapító vagy hiperszonikus KS, légzési mobilitás Auscultation: legyengült AG, oldalirányban eltérő AG Mindig vizsgálja meg az egész testet (a kísérő sérülések kivételével)
THORAX TRAUMA röntgen: Thorax 2 síkban, esetleg a CT irányában, esetleg rövid távú ismétlés szükséges! Csontos csontváz a kísérő sérülések kizárására. A sürgősségi orvosi laboratórium már preklinikailag pulzoximetriát végzett: vérgázelemzés, CVP; EKG
THORAXIÁLIS TRAUMA Szonográfia: a has kizárja a kísérő sérüléseket, pulmo effúziókat? Vaszkuláris sérülések esetén angiográfia a működési készültségről Hörgőtörés esetén bronchoszkópia
THORAXTRAUMA terápia Sürgősségi intézkedés: Gondoskodjon a légzésről (tartsa a légutakat szabadon), ha szükséges, korai intubáció és ellenőrzött szellőzés, a feszültség enyhítése pneumothorax Sokkkezelés A felsőtest emelkedése vagy a beteg elhelyezkedése a mellkas sérült oldalán
THORAX TRAUMA Konzervatív: tompa mellkasi trauma hemothorax pleurális effúzióval korai mellhártyadrenázs (tartós vérveszteséggel a vízelvezetésen keresztül> 200 ml/óra Op-Ind)
MELLÉKTRAUM Sebészeti: Tartós vérzéssel járó tompa mellkasi trauma indikációja vaszkuláris sérülések esetén. Szívtamponád Tracheobronchialis rendszer megreped.
THORAXIÁLIS TRAUMA megközelítés: anterolaterális postero-laterális thoracotomia biztonságos szívbetegséggel, sternotomia
THORAXTRAUMA szövődményei Keringési elégtelenség Volumenhiány Vaszkuláris sérülések (véna, aorta, koszorúerek) Myogén szívelégtelenség Szívkonzúció szívizomödémával Koronária trombózis myocardialis infarctussal Belső szívszerkezetek (papilláris izomszakadás, szelep szakadt vagy letépett) vagy perikardiális tamponád sérülése
THORAXTRAUMA Légzési elégtelenség a fájdalommal összefüggő hipoventiláció miatt A tüdő parenechymalis kompressziója a feszültség pneumothorax, hemothorax Shock tüdő A tracheobronchialis rendszer sérülése Instabil mellkas ARDS vagy tüdőgyulladás kialakulása
THORAXTRAUMA borda/borda sorozat törése Külső törés benyomásként vagy darabos törésként esetleg fájdalommal összefüggő hipoventiláció paradox légzés
THORAXTRAUMA Aorta repedés (súlyos lassulási traumával a mellkasi aorta többnyire az isthmustól disztális) Nyílt mellkasi sérülés nyitott pneumothorax, esetleg mellhártyagyulladás, mediastinitis Mindig gondoljon más szervek sérülésére! = Többszörös trauma. Dupla sinus sérülés
Spontán PNEUMOTHORAX etiológia: Egy vagy több szubpleurálisan elhelyezkedő emphysema-buborék felszakadása A zsigeri mellhártya leválása a tüdő parenchimájából a tüdőszerkezet változásai miatt, főleg apikális = pneumothorax zárt tüdő belsejéből, különösen dohányosoknál, asztmásoknál, serdülőknél vagy TBC-barlangokban is, cisztás mióma
PNEUMOTHORAX etiológia Behatoló mellkasi trauma Tüskés át a mellkas falán kívülről (nyitott pneumatikus cső) vagy traumás hörgőszakadás Ez szinte mindig feszült pneumothoraxot (szelepes pneumothorax) eredményez iatrogén: subclavia katéter, pozitív nyomású szellőzés, mellhártya szúrás és a nyitott mellkas bármilyen művelete!
PNEUMOTHORAX patológia A pleurális tér megnyitásakor a meglévő negatív nyomás elvész a belső és külső nyomáskiegyenlítés révén. A pleurális tér levegője, a tüdő összeomlik.
PNEUMOTHORAX patológia Nyitott Pneumothorax: A tüdő a külső kapcsolat miatt összeomlik. Az inspiráció és a lejárat során a mediastinum előre-hátra ingadozik az egészséges oldal irányába; levegő is előre-hátra mozog a hörgőkben = úgynevezett inga levegő
PNEUMOTHORAX Pathology Tension pneumothorax: A szelepmechanizmus hatására a levegő minden belégzéssel belép a pleurális térbe, de a kilégzés során már nem tud megszökni.
PNEUMOTHORAX patológia növekvő intrapleurális nyomás növeli a mediastinum elmozdulását a még egészséges tüdő egészséges oldalsó kompressziójába a szív kompressziója a vénás visszatérő áramlás elzáródásával (a CVP növekedése).
PNEUMOTHORAX osztályozás A nyitott pneumothorax mediastinalis rebbenéshez/oszcillációhoz vezet. Egyszerű, zárt pneumothorax = a mediastinum elmozdulása nélkül Elsődleges = spontán pneumothorax: minimális trauma degeneratív változásokkal a tüdőszövetben, különösen a tüdőcsúcsban. mediastinalis elmozduláshoz vezet Belső: a tüdő felületének károsodásán keresztül Külső: a mellkas falának károsodásán keresztül
PNEUMOTHORAX Klinika Hirtelen fellépő légszomj (csak viszonylag későn!, Főleg akkor, amikor megérintik), mellkasi fájdalom, köhögés (száraz) Feszültség: növekvő légszomj, cianózis, fájdalom, tachycardia, torlódás (egyértelműen kitágult nyaki vénák és a nyelvfenék vénái), Sokkveszély! Esetleg a bőr emfizémája a sérülés helye körül.Láz, ha a pneumothorax hosszú ideig fennáll
PNEUMOTHORAX diagnózis anamnézis (mellkasi trauma, spontán: fiatalabb beteg) és klinikai vizsgálat: perkssion hiperszonikus kopogás, oldalsó összehasonlítás! Auszkultáció gyengült légzési hang (ritkán teljesen hiányzik) a pneumothorax röntgen oldalán: a mellkas kilégzési helyzetben a tüdő összeomlik az "üres mellkassal" (a képen a tüdőerek rajza nem nyúlik a lat. Thorax falig), mediastinalis elmozdulás, a zsigeri mellhártya vonalként határozható meg. A tüdő kitágulása után végezzen CT mellkasát a bullaok kimutatására vagy más okok tisztázására.
PNEUMOTHORAX terápia: Akut kezelés Nyitott pneumothorax: A belépési portál légzáró kötéssel történő lezárása Feszültség pneumothorax: Azonnali megkönnyebbülés a mellhártya lyukasztásával, pl. Egy nagy lumenű kanülrel/Braunulával a 2. ICR-ben medioklavikulárisan (a borda csontjának felső szélébe lép) vagy egy mellhártya-kanül szerint./TiEGEL kanül (= kanül bemetszett ujjágyával: levegő kijuthat, de már nem jut be). Feszített pneumothorax esetén minden szellőzés előtt be kell vezetni a szívóelvezetést!
PNEUMOTHORAX terápia: Akut kezelés Az összes pneumothorace esetén a mellhártya szívó vízelvezetése: bőrfertőtlenítés, helyi érzéstelenítés, a bőr szúrása (ezt 1-2 ICR-nél mélyebben végezzük, mint a trocar átjutása a pleurális térbe a tömítés biztosítása érdekében), a katéter trokárral történő behelyezése a pleurális térbe
PNEUMOTHORAX terápia: Akut kezelés Vigyázat: Az intercostalis erek a costae alsó oldalán helyezkednek el, ezért a trocar mindig a bordák tetején halad.
PNEUMOTHORAX terápia: Akut kezelés A szokásos behatolási pontok a következők: 4 ICR hátsó axilláris vonal (BüLAU szívóelvezetés) és intrapleurálisan a katéter kb. 1-2 szintig történő tolása. ICR 2 ICR medioclavicularis vonal (MONALDi-Lage) A seb pontos zárása és rögzítése, a szívócsatlakozás (kb. -20 cmH2O), a mellkas a katéter helyzetének ellenőrzésére Spontán pneumothorax emphysema húgyhólyagszakadás következtében: szívóelvezetés vagy Heimlich szelep ki, de nem be) 5-7 napig.
PNEUMOTHORAX terápia: A fibrin pleurodesis akut kezelése (a mellhártya leveleinek beragadása) a szívó drenázs terápia sikertelensége vagy visszatérő spontán pneumothorax esetén. A nagyon kicsi spontán tüdőgyulladások (köpenytüdőgyulladás) önmagukban felszívódnak, és csak ellenőrizni kell őket.
PNEUMOTHORAX terápia: Nagy bronchopleuralis fistula műtéti indikációja (a gumiabroncsok nem javíthatók szívóelvezetéssel), hörgőrepedés, az aorta vagy a nyelőcső repedései A hörgők szakadása: thoracotomia és a fistula varrása/repedés vagy tüdőszegmens reszekciója, további sérülések, pl.
PNEUMOTHORAX terápia: Operatív visszatérő spontán pneumothorax esetén, vagy a regresszió hiánya a v. 7 nap nyitott parietalis pleurális reszekció (a tüdő felszínéhez tapad a mellkas falához vezet). Szintén torakoszkópos (minimálisan invazív műtét) műveletként a tüdő csúcsán lévő emfizéma buborékok endoszkópos kivágásával (speciális tűzőeszközökkel = Endo-GIA) és részleges (csúcsos) pleurális reszekcióval vagy pleurodézissel (= ragasztás) az apikális pleura argon lézerrel történő koagulálásával vagy jó eredménnyel lehetséges az endoszkópos fibrinkötés (legalább a bimbók esetében = makroszkopikusan láthatatlan buborékok vagy bulla, legfeljebb 1 cm méretűek)
PNEUMOTHORAX szövődmény Légzési elégtelenség, feszültség pneu: további szívelégtelenség Sokk kialakulása súlyos prognózissal Pleurális infiltráció: Seropneumothorax Hegesedés, fibrothorax visszatérések emphysema buborékokkal
PNEUMOTHORAX műtéti szövődmény az interkostális ideg/érrendszeri sérülés a katéter trocar fertőzéséből és a baktériumok elterjedéséből hörgő a vízelvezetés csatlakozása ( szívás hiánya)
PNEUMOTHORAX DD Hemothorax soros bordatörések esetén => Ther: Pleurális defektus (8. ICR hátsó axilláris vonal) Instabil mellkas, paradox légzéssel, soros bordatörések esetén
HEMATOTHORAX etiológiai trauma: soros bordatörések, mellkasi kompressziós trauma Iatrogén: Műtét utáni vérzés, defektek, tüdőbiopsziák, centrális vénás katéter szúrása Hemorrhagiás effúziók: pleurális mesothelioma, tüdőembólia, infarktus
HEMATOTHORAX patológia A vérzési források lokalizációja: Intercostalis artériák Belső emlőartéria Mediastinalis erek (aorta, pulmonalis hilum erek) Tüdőerek (a tüdő parenchymából vérzés ritka)
HÄMATOTHORAX Klinik A légzés elzáródása az effúzió méretétől függően Dyspnoe, haemoptysis => esetleg sokktünetek
HEMATOTHORAX diagnózis Anamnézis (trauma, iatrogén beavatkozások?) És klinikai vizsgálat: Ütés: A mellkas alsó részeinek csillapítása Auscultation: Meggyengült AG röntgen mellkas 2 síkban: Árnyékolás, esetleg mediastinalis elmozdulás, esetleg CT pleurális defektus elősegíti a vért
HEMATOTHORAX terápiás konzervatív: A mellhártya üregének megkönnyebbülése a mellhártya szúrásával (ha a vér még friss), a mellkasi szívóelvezetéssel (vastag, kb. 28 Ch) Operatív: Ind: Vérvesztés> 500 ml/óra. vagy 800 ml/nap (ritkán) Thoracotomia, a vérzés helyének megtalálása és varrás/reszekció. Fontos a vér teljes eltávolítása a pleurális térből
HÄMATOTHORAX szövődmény A tüdő összenyomódása, szívelégtelenség, globális elégtelenség, vérzéses sokk Fertőzés Hosszú távú következmények: hámképződés
Intrapleurális felhalmozódás CHYLOTHORAX Szinonima A nyirokfolyadék intrapleurális felhalmozódása
CHYLOTHORAX etiológia Trauma (csigolyatörés, bordatörés, lőtt vagy szúrt sebek) Jatrogén (beavatkozások az aortára, a nyelőcsőre, a tüdőre, a mellkasi elvezetésre) Veleszületett (aplasiák, lymphangiomák, lymphangioleiomyomatosis) idiopátiás, rosszindulatú (általában chilascioma gyulladásos chylascioma) vagy daganatos fisztulák a vízelvezetés akadályával)
CHYLOTHORAX patológia ♦ A mellkasi csatorna vagy a cisterna chyli szakadása ♦ Hosszabb időintervallum lehetséges a trauma és a chilothorax között
CHYLOTHORAX diagnózis A szúrás steril, tejszerű, zavaros folyadékot eredményez limfocitákkal. Laboratórium: a lyukasztás magas lipidtartalma. Szükség esetén szcintigráfia 123 I-pentadekánsavval a hiba lokalizálásához
CHYLOTHORAX terápia Konzervatív: defektek, jobb BüLAU elvezetés, pozitív nyomású szellőzés PEEP-vel, teljes parenterális zsírmentes táplálkozási kísérlet legfeljebb 4 hétig és ezt követő alacsony zsírtartalmú étrend (Ceres-diéta), vizelethajtó gyógyszerek: spironolakton, furoszemid
CHYLOTHORAX Therapy Operative: Ind: Konzervatív, nem szűnő nyirokelválasztás (> 6 hét vagy> 1000 ml/nap) A nyirokfistula elzárása, a csatorna átkötése. thoracicus transthoracalis vagy subdiaphragmatikus hozzáférés révén
CHYLOTHORAX szövődmény Ezenkívül chylasciták (= chylasciták, chyloperitoneum, subdiaphragmatikus nyirokszivárgás)