Polypharmacy - amennyire csak lehetséges, csökkentse a gyógyszeres kezelést! • háziorvos online

Az idősebb emberek arányának növekedésével a multimorbiditás és elkerülhetetlenül a pácienseink többszörös gyógyszeres kezelése növekszik. Ugyanakkor kevés olyan tanulmány létezik, amely alátámasztaná a társbetegségek farmakológiai kezelését. A lehetséges károk bizonyítékai azonban egyre növekszenek.

Annak ellenére, hogy korántsem kizárólagosan felelős a multimédia létrehozásáért, a háziorvosok viselik a felelősséget a betegekkel kapcsolatos döntéshozatali folyamatokban.

Bár vannak olyan segédeszközök, mint a PRISCUS lista [1] és a háziorvosok számára a multimédiával kapcsolatos útmutatások [2], a kezeléssel és a farmakológiai prioritásokkal kapcsolatos kutatások még mindig gyerekcipőben járnak.

Esettanulmány: nulla és húsz gyógyszer között két évtized alatt

A következő 55 éves beteg egy tipikus polifarmáciás karrierre mutat példát: kissé túlsúlyos, cigarettázik, nincs panasza és egészségesnek érzi magát. Nem szed gyógyszert.

57 éves korában először diagnosztizálják a köszvényt, a magas vérnyomást és a cukorbetegséget, ezért allopurinolt, enalaprilt és metformint írnak fel neki. Az életmód megváltoztatása komoly erőfeszítések ellenére sem hozza meg a kívánt sikert. 60 éves korában a COPD a dohányzás előzményei alapján alakul ki, amelyet tiotropium-bromiddal kezelnek. A továbbiakban térdproblémák jelentkeznek: fájdalomcsillapítót szed az újonnan diagnosztizált térdízületi gyulladás miatt. 65 éves korában magas vérnyomása miatt metoprololt is kapott, és a most csökkent súlya ellenére inzulint igényelt. Egy évvel később súlyosbodó hipertóniáját amlodipinnel és HCT-vel is kezelik. Tüdőfunkciója romlik, és formoterolt kap. Prosztata adenoma is van, amelyre a beteg tamsulozint ad. Van emésztőrendszeri reflux is, amelyet omeprazollal kezelnek.

72 éves korában neurológiai betegségek is felmerülnek: demenciája miatt rivasztigmint és TIA után ASA-t is kapnak. 75 éves korában NSTEMI-t szenvedett, és továbbra is szimvasztatint és klopidogrelt kapott; a csigolyatöréssel járó csontritkulás miatt fentanil és alendronát, kalcium és D-vitamin, valamint nyugtalanság miatt roflumilaszt és ideiglenesen prednizon is volt, valamint risperidon fekvőbeteg-tartózkodás alatt a fokozott COP.

A gyógyszerterv most így néz ki: allopurinol, enalapril, amlodipin, HCT, metoprolol, metformin, inzulin, formoterol, roflumilaszt, tiotropium-bromid, tamszulozin, omeprazol, rivasztigmin, ASA, alendronát, kalcium + D-vitamin, Centanylatin TTS és risperidon, ha szükséges, fájdalomcsillapítók és prednizon. 75 éves korában most 20 gyógyszert szed át, napi terápiás költsége körülbelül 20 euró.

Az iránymutatások és a szakterápiák sikertelenek multimorbid betegeknél

Évekkel ezelőtt Cynthia Boyd és munkatársai rámutattak, hogy az egyes betegségekre összpontosító orvosi irányelvek (LL) nemkívánatos hatásokhoz vezethetnek a multimorbid betegeknél, és ellentmondásos kezelési stratégiákkal és polifarmáciával járhatnak [3].

A 65 évnél idősebb betegek több mint 40% -a ötnél több hatóanyagot szed [4]. Tíz-15 gyógyszer sem ritka. Farmakológiai szempontból a túlzott gyógyszeres kezelés nem jár kockázat nélkül: A nemkívánatos mellékhatások kockázata 4% körüli, ha kevesebb, mint öt gyógyszert szednek egyszerre, de exponenciálisan növekszik a gyógyszerek számával mintegy 25% -ra, hatnál több anyaggal együtt [5]. A kábítószer-fogyasztás problémái (például a kábítószerek összetévesztése) és a megfelelés elvesztése szintén szorosan összefüggenek az előírt gyógyszerek számával [6].

Mindegyik betegséget egyénileg jól kezelheti a háziorvos vagy az illetékes szakorvos az irányelveknek megfelelően, amint azt a keretes szöveg esete mutatja. De a multimorbid betegeknél a különféle irányelveknek megfelelő gyógyszeres terápiák veszélyes gyógyszer koktélt adhatnak.

Az automatizált gyógyszerellenőrzéseket és a szoftveres megoldásokat nehéz használni a mindennapi életben. A problémás gyógyszerek pontszáma és felsorolása (például a már említett PRISCUS lista) felhívja a figyelmet a nehézségekre, de általában csak az ismert problémákat írja le, és gyakran nem segít megoldást találni egyedi esetekben.

Visszavonja a gyógyszerek felét

Izraelből származik egy megvalósíthatósági tanulmány a gyógyszerek célzott abbahagyásáról idősebb betegeknél [7]. Kicsi, ellenőrizetlen prospektív beavatkozási tanulmányként nem felel meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás szigorú követelményeinek. Ennek ellenére értékes felismerések vonhatók le belőle: Legalább a szerzőknek sikerült algoritmusukkal megállítaniuk a korábban beadott gyógyszerek 50% -át anélkül, hogy a beteg egészségi állapota romlana. Általában a betegek szubjektív életminősége még a gyógyszerek nagy részének abbahagyása után is jelentősen javult.

Definiálja a célokat: Mely terápiás célok vannak a legfontosabbak a páciens számára, és mely gyógyszerek nélkülözhetetlenek ehhez?
Készítsen stratégiát: Próbálja meg abbahagyni a nem alapvető fontosságú gyógyszereket.
Értékelje a következményeket: Mindig egyenként szüntesse meg az adagolható gyógyszereket, hogy a terápiás következmények egyértelműen azonosíthatók legyenek.
Legyen türelmes: Könnyen eltelhet egy év, mire a beteg öt-hat különböző készítményre csökkenti gyógyszerfogyasztását.
Hátrányok elfogadása: Minden fekvőbeteg-tartózkodásnál kezdődhet elölről a "játék", mert a kórházban lévő beteg új gyógyszerekre vált, vagy gyakran csak átáll, amelyek további előnyeit a háziorvosnak a beteggel együtt újra kell értékelnie.

Melyek a beteg céljai?

Mindenekelőtt fontos, hogy a beteg a háziorvossal együtt határozza meg aktuális egészségügyi céljait: Az életminőség vagy az élet hossza áll-e a beteg kívánságának középpontjában? Végül a háziorvos felelős kizárólag minden aláírt receptért, még akkor is, ha a kórház vagy a szakorvos javasolja. És csak neki van áttekintése az összes betegségről és a beteg teljes gyógyszeres kezeléséről.

Az orvos-beteg konzultáció lelassulása, a háziorvos farmakoterápiás kompetenciája és a problémát a jövőben kifejezetten figyelembe vevő iránymutatások jelentik a siker kulcsát. Mivel a LANCET neves szakfolyóiratban 1988-ban felvetett kérdés nem veszítette el robbanó jellegét: "Olyan gyakran kell mérgezni az időseket?"

Megjelent: A háziorvos, 2014; 36. cikk (1) bekezdés, 30–31