Progeszteron, vitaminok, metformin és aszpirin terhesség alatt - "mítosz" vagy gyógyszer alapú

Progeszteron, vitaminok, metformin terhesség alatt - "mítosz" vagy bizonyítékokon alapuló gyógyszer?

Első közzététele: 2016. november 15

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

Absztrakt

Annak ellenére, hogy a terhesség fiziológiai állapot, és a szülés természetes jelenség, lehetséges szövődményeik, még ritkák is, elég súlyosak és költségesek ahhoz, hogy örökké törekedjenek a hatékony gyógymódokra. Mielőtt bizonyítékokon alapuló orvoslássá válna, e terápiás vagy megelőző beavatkozások többsége egyszerű és közvetlen klinikai megfigyeléseken alapul. E cikk célja a terhesség alatt alkalmazott és önadagolt kiegészítők sokaságának vizsgálata a bizonyított előnyök felkutatása céljából. Ezért kiválasztottunk néhányat a legjelentősebb szülészeti komplikációk közül (preeclampsia, idő előtti szülés, terhességi cukorbetegség, korai terhességvesztés), és elemeztük a különböző klinikai vizsgálatok eredményeit és metaanalíziseket a rutinszerűen ajánlott kiegészítők (vitaminok, kalcium, omega-3 zsírsavak, progeszteron, metformin). Az eredmények nagyrészt heterogének, és nagyban kapcsolódnak a klinikai vizsgálatok felépítéséhez, a betegek számához és kiválasztásához. Következtetés. A legtöbb esetben ajánlott a klinikai megítélés, de terápiás lehetőségek széles körben rendelkezésre állnak számos szülészeti szövődmény esetén, és elegendő jó minőségű adat áll rendelkezésre a klinikai gyakorlatban történő alkalmazásukhoz.

Összegzés

Noha a terhesség normális fiziológiai állapot, a születés pedig természetes jelenség, lehetséges szövődményeik, bár ritkák, elég súlyosak, pénzügyi és emberi szempontból is drágák, hogy örökös keresést eredményezzenek a hatékony gyógymódok után. Mielőtt bizonyítékokon alapuló orvoslássá vált, a legtöbb terápiás beavatkozás egyszerű klinikai megfigyeléseken alapult. Ennek az előadásnak az a célja, hogy előtérbe kerüljön a terhes nők önadagolt és beadott táplálékkiegészítőinek sokaságában, és bizonyítékokat keressen azok előnyeiről. Ebben a tekintetben kiválasztottunk néhány fő szülészeti szövődményt (preeclampsia, koraszülés, terhességi cukorbetegség, korai abortusz), és elemeztünk különféle klinikai vizsgálatokat és metaanalíziseket a közös terápiás beavatkozások eredményeiről (vitaminok, kalcium, omega 3 zsírsavak, metformin, progeszteron) ). Az eredmények heterogének, és nagyrészt összefüggenek a klinikai vizsgálatok minőségével, az esetek csekély számával és a betegek kiválasztásával. Következtetés. Terápiás források állnak rendelkezésre a terhességgel összefüggő különböző patológiák előfordulásának fokozatos csökkentésére.

A leggyakrabban használt terhességi kiegészítők rendszerezésének és értékelésének kísérlete megállíthatja a vitaminokat, a progeszteront, a metformint és az aszpirint.

vitaminok

A terhes nők étrendjének kiegészítése mikrotápanyag-kivonatokkal, a makrotápanyagok bevitelének növelésére vonatkozó ajánlás és a kiváló minőségű (mennyiségileg nem feltétlenül magasabb szintű) élelmiszerek használata a lehető legrégebbi ajánlások közé tartozik, amelyeknek a hagyományai mélyen gyökereznek. Bár nem világos, hogy bizonyos vitaminokkal vagy ásványi anyagokkal való kiegészítés nyilvánvaló hiányok hiányában mennyire szükséges, egyes mikroelemek hasznosnak bizonyultak a magzati problémák vagy a szülészeti szövődmények célzott megelőzésében. Így már általánosan elfogadott a fiatal nők étrendjének folsavval történő kiegészítésének hasznossága, előzetesen, ideális esetben, és számos földrajzi területen ez a kiegészítés népességpolitikává vált, bizonyos ételek megerősítésével.

Van egy hipotézis, hogy a preeclampsia - amelynek etiopatogén mechanizmusa, bár látszólag érthető, még nem teljesen ismert - megelőzhető, vagy legalábbis enyhíthető klinikai formaként különféle élelmiszer-manipulációkkal.

kalcium

A kalcium egyike azoknak az ásványi anyagoknak, amelyek a mérsékelt égövi zónákban a legtöbb emberben alacsonyak. Így van egy hivatalos ajánlás a 19 és 50 év közötti nők étrendjének kiegészítésére napi 1000 mg elemi kalciummal, 14-18 év közötti lányok esetében 1300 mg/nap-kal, csökkent bevitel esetén pedig 1500-2000 mg-mal. kalcium (vegán étrend stb.) (1). Ezekben a táplálkozási szempontból hiányos, alacsony kiindulási kalciumszintű populációkban a nagy dózisú kalcium-kiegészítéssel együtt jár a preeclampsia arányának csökkenése, különösen a magas vérnyomásban szenvedő betegek magas kockázatú csoportjában. Egy 2014-es metaanalízis, amely 13 randomizált vizsgálatot és több mint 15 000 beteget tartalmazott, értékelte a kalciumpótlás (minimum 1000 mg/nap) és a placebo hatásait a preeclampsia gyakoriságára. A kalciumpótlás felére csökkentette a preeclampsia (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65) és a magas vérnyomás (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65) eseteit, jobb hatással alacsonyabb kalciumtartalmú terhes nők magas kockázatú csoportjában. Meg kell jegyezni, hogy az elemzettek közül a legnagyobb vizsgálat nem észleli a preeclampsia arányának csökkenését általában, hanem csak a betegség súlyos formáinak számának csökkenését (2) .

Úgy tűnik, hogy a kalciumpótlás preeclampsia-ra gyakorolt hatása nagyban függ a célpopulációtól. Így az Egyesült Államokban végzett vizsgálat, amelyben 4589 fiatal, egészséges, nullapáros terhes nő vett részt 13 és 21 hetes amenorrhoában, akik napi 2 g kalciumot vagy placebót kaptak a terhesség hátralévő részében, nem azonosítottak alacsonyabb arányt. preeclampsia a kalciumcsoportban (6,9% szemben 7,3%) (3) .

antioxidánsok

Az antioxidánsokat a preeclampsia megelőző terápiájaként próbálták kiindulni a preeclampsia endotheliális elváltozásainak kórokozó mechanizmusától és az anyai vérben az oxidatív stressz markerek megnövekedett szintjének megállapításától kezdve. C-vitamin, E-vitamin, szelén, A-vitamin, ezek különböző kombinációi megtalálhatók a terhes nők multivitamin-készítményeiben. A Cochrane több mint 6000 terhes nő meta-analízise 7 kicsi vizsgálatban 3% -kal csökkent a preeklampszia abszolút kockázatának csökkenésével a kiegészített terhes nőknél, ami statisztikailag jelentéktelen (4). A vizsgálati csoportok szervezése és az esetek csekély száma azonban klinikailag használhatatlanná teszi az eredményeket. Jelenleg nincs ajánlás a C-vitamin vagy az E-vitamin kiegészítésére a preeclampsia megelőzésére, mivel az adatok nem mutatnak előnyöket ebben a tekintetben.

Omega 3 zsírsavak

A hosszú láncú többszörösen telítetlen zsírsavak, más néven omega 3 zsírsavak, nem esszenciális zsírsavak, mivel az emberi test szintetizálhatja őket, de nem elegendő mennyiségben. A hal a dokozahexaénsav (DHA) és az eikozapentaénsav fő exogén forrása. Szükségesek az agy és a retina fejlődéséhez és működéséhez, az ajánlott napi bevitel 200 mg DHA, amelyet heti 2-3 étkezéssel lehet elérni halakkal, ami a metil-higany-tartalom miatt nem ajánlott. Ezért a megoldás speciális készítményekkel történő kiegészítés. Ha a magzat neurobehaviorális fejlődésére gyakorolt hatás még mindig nem egyértelmű, akkor biztos, hogy a halolajkészítmények nincsenek hatással a preeclampsia gyakoriságának csökkentésére. Ezt a hipotézist az omega 3 zsírsavak gyulladáscsökkentő és antiangiogén hatása miatt vetették fel.Két vizsgálatban a preeclampsia kockázatának kitett terhes nőket vonták be, akiket véletlenszerűen halak vagy olívaolaj kaptak 16 hét után, nem találtak csökkenést. a magas vérnyomásos megbetegedések előfordulási gyakorisága vagy súlyossága a halolaj-csoportban (5,6) .

metformin

A metformin átjut a placentán, és az anyaihoz hasonló magzati koncentrációt ér el. De eddig nem figyeltek meg teratogén hatást, ezért az FDA az anyagot a B. kategóriába sorolta. Az egyetlen kifogás a férfi magzat androgénhiányához kapcsolódna, de eddig nem voltak nyilvánvaló klinikai következmények.

A metformin terhesség alatti alkalmazását a terhességi cukorbetegség kialakulásának kockázatának akár 10-szeres csökkenése kísérte, és ha ez bekövetkezik, a glikémiás kontroll ugyanazon gyógyszer szedésével érhető el. A hipoglikémiás szerek terhességi alkalmazásának legnagyobb és legfontosabb vizsgálata a "Metformin a terhességi cukorbetegségben" (MiG) (11,12). Ebbe a vizsgálatba 751 terhességi diabéteszes terhes nőt vontak be, akiket randomizáltak vagy metformin (1000-2000 mg/nap) vagy inzulin adagolására. A metformin csoportban 46,3% -nál találtak kiegészítő inzulint, de a szükséges dózisok alacsonyabbak voltak, mint a csak inzulint tartalmazó csoportban. Ezek a kettős terápiát igénylő betegek magasabb kiindulási vércukorszinttel kezdtek, magasabb volt a testtömeg-indexük, és kórelőzményükben terhességi cukorbetegség szerepel, azaz magasabb kockázati csoportba tartoztak.

A krónikus anovulációban szenvedő betegek ugyanazon kezdeti csoportjából kiindulva, amelyet fenotípusosan a megnövekedett testtömeg-index jellemez, a metforminnal kezelt túlsúlyos, nem cukorbeteg terhes nőknél javulás tapasztalható a terhesség súlygyarapodásának csökkentése szempontjából, de anélkül, hogy befolyásolja az újszülöttek súlyát (13). Nem minden tanulmány ért egyet ebben. Egy brit tanulmány nem talál hasznot az anyák antropometriájáról, a magzat súlyáról vagy az újszülöttek prognózisáról (14) .

A metformin csökkenti az s-flT 1 (oldható fms-szerű tirozin-kináz 1) és az endoteliális sejtek által termelt endoglinek szintjét, amely a gyulladáscsökkentő és antiangiogén hatás része. Ily módon a preeclampsia kiváltásában és súlyosbításában szerepet játszó biológiai tényezőkre hat (15). A klinikai eredményeket nehezebb értelmezni. Meg kell jegyezni, hogy ezek közé tartoznak azok a betegek, akiknél korábban krónikus anovulációt és mikropolisztisztikus petefészek-szindrómát (PCOS) diagnosztizáltak, a betegek csoportját meddőség, az első terhesség idősebb kora, a korai vetélés fokozott kockázata, a placenta zavarai és a megnövekedett kockázat jellemzi. preeclampsia. A nem PCOS kontrollcsoportba tartozó terhes nőknek metformint kapó betegeket randomizáló vizsgálatok nem találtak különbséget a preeclampsia vagy a születési súly arányában (16). Ez azt jelenti, hogy a metformin felszámolja a PCOS-ban szenvedő nők biológiai fogyatékosságát, ezért jótékony hatással bír. De egy határozott következtetéshez tanulmányok szükségesek a hasonló hormonális állapotú terhes nők összehasonlításához.

progeszteron

A progeszteron-kiegészítés több megfigyelési tanulmányban bebizonyosodott, hogy hatékonyan megelőzi a korai születést a magas kockázatú terhes nőknél. Ezek az eredmények az alacsony költségekkel és a jó toleranciával együtt a progeszteron beadásának indokolatlan kiterjesztéséhez vezettek, amelyet szinte csodaszernek tekintenek (az elnevezés a progesztációs hatást sugallja).

A progeszteron egy szteroid hormon, amelynek kritikus szerepe van a korai terhesség kialakulásában, és amelynek hatása a myometrium békéjének fenntartása a terhesség második felében, valamint a vajúdás megindulásában való részvétellel, mind időtartamban, mind idő előtt, ha funkcionális csökkenés tapasztalható. progeszteron a méhben a plazmaszint megváltoztatása nélkül (17,18) .

Az alkalmazás fő termékei és formái:

17 hidroxiprogeszteron-kaproát, szintetikus progesztogén, intramuszkuláris adagolással, 5 naponta 25 mg és heti 1000 mg/hét dózisokban, 16. héttől kezdve. Ez az FDA által javasolt forma a korai születés megelőzésére a pozitív anamnézisű terhes nőknél.
természetes vagy mikronizált progeszteron tipikus hüvelyi beadással. Ennek a készítménynek az előnye a megnövekedett méh biológiai hozzáférhetőség, a máj áthaladásának elkerülése révén, és a csökkent szisztémás hatások. A szokásos adagok 100 és 400 mg/nap között mozognak, és az Egyesült Államokon kívül az előnyben részesített forma.
mikronizált progeszteron orális beadásra.

Számos nagy tanulmány foglalkozik a progeszteron hatásával. Ezek egyike a brazil tanulmány, amely kezdetben 142 nagy kockázatú terhes nőt randomizált 100 mg hüvelyi progeszteron kapására, szemben a placebóval. Az eredmények szignifikáns csökkenést mutattak a koraszülésben mind a 37, mind a 34 hét alatt (19). Ugyanez a szerző (E.B. Fonseca) egy olyan terhes nők nagyobb csoportján folytatja a vizsgálatot, akiknek fő szelekciós kritériuma a nyaki csatorna hossza 15 mm alatt volt, és akik 200 mg hüvelyi progeszteront kaptak. Az eredmények megmaradnak, a születés jelentősen késik a progeszteron csoportban (19,2% vs. 34,4%; relatív kockázat 0,56; 95% CI) (20). Egy másik, az egyik legfrissebb, elsősorban az újszülöttek előnyeinek felmérésére irányuló tanulmány az "OPPTIMUM", amely 1128 magas kockázatú terhes nőt vett fel, akiket randomizáltak 200 mg hüvelyi progeszteron és placebó kezelésére 22-24 hét és 34 hét között. Meglepő módon az eredmények nem jelzik a születési arány 34 hét alatti csökkenését, sem az újszülöttek mortalitásának vagy morbiditásának csökkenését (21) .

Ezen a ponton a progeszteron ajánlások a következőképpen foglalhatók össze:

a progeszteron-kiegészítés körülbelül egyharmadával csökkenti a koraszülés kockázatát azoknál a nőknél, akiknek kórelőzményükben egykorú magzattal jártak koraszülöttek, és olyan terhes nőknél, akiknek ultrahang nyaka rövid volt (a protokolltól függően 15 mm/20 mm/25 mm - a protokolltól függően);

a progeszteron-kiegészítés nem bizonyult hatékonynak több terhesség esetén, kivéve, ha a jelenlegi terhességben korábban egyetlen magzat vagy rövid méhnyak volt a koraszülés;

A progeszteron rutinszerű alkalmazása nem előnyös és nem ajánlott.

következtetések

A gyógyszerek, a mikroelemek és a hormonok számos kombinációja közül, amelyeknek hasznára a spekuláció kapcsán spekulálnak, és amelyek hatását többé-kevésbé tesztelik, talán a legígéretesebb kombináció a metformin és az aszpirin, amelyhez hozzá tartozik a prekoncepció folsav. és az első trimeszterben. Meg kell nézni és értékelni kell, hogy ezek az előnyök mennyiben bizonyulnak stabilnak és elegendőnek ahhoz, hogy az ilyen típusú profilaxis általános módon bevezethető legyen.