Pszichológiai társbetegségek diagnosztizálása és beavatkozása a szomatikus rehabilitációban - PDF
Pszichológiai társbetegségek diagnosztikája és beavatkozása a szomatikus rehabilitációban Prof. Dr. Harald Baumeister Klinikai Pszichológia és Pszichoterápia Tanszék 19. Rehabilitációs Tudomány Szimpózium 2018, Lipcse
2 beteg példa 52 éves tanár, házas, 2 gyermek, fekvőbeteg szomatikus rehabilitáció 20 gyermekkor óta neurodermatitis 30 éves kortól differenciálatlan szomatizációs rendellenesség 38 éves kortól depressziós rendellenesség jelenleg depressziós rendellenesség 30 40 50 60 30 éves kortól hypothyreosis 46 éves kor óta II. Típusú cukorbetegség
3 A mentális rendellenességek előfordulása Az életkor és a nemek szerint beállított 12 hónapos prevalencia rendellenességek és betegségek szerint 50 Beteg Egészséges 40 30% 20 50 45 Összesen 40 35 10 30 25 20 15 0 Összesen hangulati rendellenességek Szorongásos rendellenességek Szomatoform rendellenességek Anyaghasználati rendellenességek Több mint egy rendellenesség 10 5 0 Cancer MSD CVD RTD Härter et al., Psychosom Psychother 2007
4 A mentális rendellenességek előfordulása Az életkor és a nem alapján kiigazított 12 hónapos prevalencia a rendellenességek és betegségek szerint% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Egészséges 1 betegség 2 betegség> 2 betegség Härter et al., Psychosom Psychother 2007
5 Egyszerűsített kauzális modell Egészségügyi és kockázati magatartás (pl. Fizikai aktivitás, betartás, diéta, dohányzás) Szociodemográfiai, orvosi és biológiai kockázati tényezők (pl. Nem, életkor, migráció, szociális támogatás, elhízás, genetika, a betegség súlyossága, biomarkerek) Szomatikus betegség Mentális rendellenesség Kimenetel (pl. Halandóság, morbiditás, életminőség, hasznosítás, közvetett költségek, betartás)
6 Egyszerűsített oksági modell Egészségügyi és kockázati magatartás (pl. Fizikai aktivitás, betartás, diéta, dohányzás) Szociodemográfiai, orvosi és biológiai kockázati tényezők (pl. Nem, életkor, migráció, társadalmi támogatás, elhízás, genetika, betegség súlyossága, biomarkerek) HR = 2,8 1/OR = 1,2 2 CHD/Diabetes Depresszió HR = 2,5 1/OR = 1,6 2 Eredmény (pl. Mortalitás, morbiditás, életminőség, hasznosítás, közvetett költségek, adherencia) 1 Kendler és mtsai, Arch Gen Psychiatry 2009; 2 Mezuk és mtsai., Diab Care 2008; 3 Scott és mtsai. JAMA 2016
7 Egyszerűsített kauzális modell Egészségügyi és kockázati magatartás (pl. Fizikai aktivitás, betartás, diéta, dohányzás) Szociodemográfiai, orvosi és biológiai kockázati tényezők (pl. Nem, életkor, migráció, szociális támogatás, elhízás, genetika, a betegség súlyossága, biomarkerek) Szomatikus betegség Mentális rendellenességek: HR adj 1,76 1 tumor: RR 1,17 2 cukorbetegség: HR 2,24 3 kimenetel (pl. mortalitás, morbiditás, életminőség, hasznosítás, közvetett költségek, adherencia) 1-6 1 Barth és mtsai, Psychosom Med 2004; 2 Pinquart és Duberstein, Psychol Med, 2010; 3 Sullivan és mtsai, Diab Care 2012; 4 Baumeister et al., Psychother Psychosom 2011; 5 Baumeister et al., J Psychsom Res, 2012; 6 Hutter és mtsai., Diabetologia 2011
8 Egyszerűsített oksági modell Egészségügyi és kockázati magatartás (pl. Fizikai aktivitás, betartás, étrend, dohányzás) Szociodemográfiai, orvosi és biológiai kockázati tényezők (pl. Nem, életkor, migráció, szociális támogatás, elhízás, genetika, betegség súlyossága, biomarkerek) DIAGNOSZTIKAI KEZELÉS Szomatikus betegség kimenetele (pl. Halálozás), Morbiditás, életminőség, hasznosítás, közvetett költségek, betartás) Mentális zavar
9 A mentális rendellenességek felismerése Az összes mentális zavarral küzdő beteg csoportja Felismerési arány 50% Pszichodiagnosztikai pontosság 25% A fekvőbeteg utáni kezelési ajánlás 25% Härter et al., 2004
10 Pszichodiagnosztikai lépésenkénti terv 1 1. Belépőszűrés pl. B. PHQ-9 vagy HADS felhasználásával Baumeister et al., 2011 2. Szűrés-pozitív betegek mélyreható pszichodiagnosztikai vizsgálata z. B. 15 szűrési kérdés segítségével z. B. nemzetközi diagnosztikai ellenőrzőlisták használata az ICD-10-hez Baumeister és mtsai, DRV-Bund 2011; 2 Reese & Mittag, DRV-Bund 2012; 3 Schlöffel és munkatársai, DRV Bund; 4 DRV-Bund terápiás szabvány
11 Szűrés Irányelv ajánlások: A depresszió rutinszűrése fizikai betegségben szenvedő betegeknél 1-3 Baumeister et al., 2011 - Nagy erőfeszítés és alacsony felhasználóbarát? - Klinikailag hasznos? - Pszichometriai korlátok? Reese & Mittag, 2012 - Komorbiditás mint módszertani műtárgy Schlöffel és mtsai, 2016 1 Reese & Mittag, gyakorlati ajánlások, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister et al., Psychodiagnostic step-by-step terv, DRV-Bund, 2011; DGPPN, S3 Depresszió ellátási irányelve, 2015
13 13 Az American Heart Association szűrése: az összes szívbeteg embert rutinszerűen át kell vizsgálni a depresszió szempontjából. Thombs és munkatársai rutinszűrés kritikája 1-3 Nincs RCT a hatékonyságról Az enyhe vagy közepes depresszióban szenvedő betegek nem részesülhetnek előnyben az antidepresszánsok mellékhatásaiból. Források 1 Thombs et al., JAMA 2008; 2 Thombs et al., CMAJ 2012; Cosgrove és mtsai., J Psychosom Res 2018
14 Pszichometriai minőség szűrése a PHQ-2/4/9 és az American Heart Association PHQ-2 kétlépcsős szűrési ajánlásával, majd a PHQ-9: specificitás 0,91; Szenzitivitás 0,52 1 A kórházi szorongás és depresszió skálája (HADS) megkérdőjelezhetővé teszi, hogy mit mér. 2 A PHQ-9 és a HADS-D nem teszteli tisztességesen (a differenciális elem működése) az életkor és az anhedonia, az energia és a hangulat (PHQ-9), valamint a pszichomotoros lassulás és a saját megjelenés iránti érdeklődés (HADS) vonatkozásában. 3 1 Elderon et al., Circ Cardiovasc Minőségi eredmények 2011; 2 Cosco et al., J Psychosom Res 2012; 3 Cameron és mtsai. J Affect Dis 2013
15 A komorbiditás mint módszertani műtárgy 1 A komorbiditás mint ugyanazon kóros alap két változata Differenciál diagnosztikai tünetek elosztása csökkentette a hajtást, fokozott fáradtságot, alvászavarokat, étvágyzavarokat Inkluzív megközelítés (inkluzív megközelítés) HADS tétel: belső nyugtalanság - pajzsmirigy túlműködés (hipertireózis) HIRDETÉSEK: alig van étvágy gyomor-bélrendszeri betegség? PHQ-9-Item: A daganatok kezelésének energia nélküli mellékhatása? Exkluzív megközelítés Desc és a félelem CAT cardio A Rach-alapú depresszió és félelem szűrések kognitív, érzelmi és viselkedési elemekre összpontosítanak 2-4 1 Baumeister et al., 2011; 2 Abberger és mtsai., J Clin Epidemiol 2013; 3 Abberger és mtsai., Arch Phys Med Rehabil 2013; 4 Forkmann és mtsai., J Psychosom Res 2013
16 A határérték érzékenységének kiválasztása - specificitás + érzékenység + specifitás - 0 10 15 27 pont a szűrőműszerben
17 BMBF közös projekt https://www.coach.klips-ulm.de/de/
18 Szűrés Irányelv ajánlások: a depresszió rutinszűrése fizikai betegségben szenvedő betegeknél 1-3 Baumeister et al., 2011 - Nagy erőfeszítés és alacsony felhasználóbarát? - Klinikailag hasznos? - Pszichometriai korlátok? Reese & Mittag, 2012 - Komorbiditás mint módszertani artefaktum Számítógépes vizsgálati eljárások kidolgozása Számítógép-adaptív vizsgálati eljárások kidolgozása Schlöffel et al., 2016 1 Reese & Mittag, Praxisempflungen, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister et al., Psychodiagnostic step-by-step terv, DRV-Bund, 2011; DGPPN, S3 Depresszió ellátási irányelve, 2015
CAT-projektek: DFG, DRV-Bund, START-Nachwuchsprogramm & Zarnekow- Alapítványi fájdalomélmény elkerülése-önbizonytalanság PS kényszeres PS munkahelyi funkcionalitás Funkcionalitás a mindennapi életben Szorongás Depresszió Kezelési motiváció Psziché Cardio Ortho Neuro Onko
20 Számítógép-adaptív teszt (CAT) A cél egy személyre szabott teszt elkészítése minden beteg számára Előnyök A teszt időtartamának rövidítése Nagy mérési pontosság Azonnali értékelés alapja: IRT-alapú, egydimenziós elembankok 1 Forkmann et al., J Psychosom Res 2013 Depresszió: 1 - Tételbank 36 tétel - 4-13 tétel a felmondási kritériumtól függően - AUC =, 788
21 Számítógép-adaptív teszt (CAT) magas A személy depressziója alacsony 0 100 3 5 4 2 1 alacsony Az elem nehézsége magas
25 A kísérleti szakasz alapértékelése: Kardiológia RehaCAT: Két kardiológiai és két ortopéd rehabilitációs létesítmény klinikai rutinjában valósult meg - Bad Driburg Rehabilitációs Központ (kardiológia és ortopédia) - Bad Nauheim Rehabilitációs Központ (kardiológia) - Bad Pyrmont Rehabilitációs Központ (ortopédia) Alapértékelés: N 1679 86,2% kezdte meg a CAT-kat (N = 1447) 71,5% -uk fejezte be a kezelési motivációval kapcsolatos kiegészítő modult (N = 1200) A rehabilitáció végének mérési időpontja: 59% kezdte meg a CAT második tesztidejét (N = 991)
26 Alapvető értékelési kísérleti fázis: kardiológia Leíró statisztika a teszt időpontjában 1 Idő [percben] teljes Depressziós CAT (n = 1447) Szorongás CAT (n = 1442) Funkcionalitás a mindennapi életben CAT (n = 1442) Ø 5,92 1,70 1,46 2,76 SD 1,01 0,99 1,53 Tételek összesen Depressziós CAT Szorongás CAT Funkcionalitás a mindennapi életben CAT Ø 39,09 10,37 9,23 19,49 Tételbank 33 37 33 n% -os depresszió a határérték fölött Érték 698 409 41,3 28,4 Funkcionalitás a mindennapi életben Theta -2,19 1,03 Ø SD
27 Kezelés: Rehabilitációs terápiás normák Komorbiditás Az olyan komorbiditást, kísérő, másodlagos vagy másodlagos betegségeket, amelyek nem részei a rehabilitációs terápiának, szintén az orvosi rehabilitáció részeként kell kezelni. Ahogyan a mentesítési jelentésben szereplő diagnózisok dokumentálása, itt is fel kell mérni, hogy mely diagnózisok, tevékenységi korlátozások vagy részvételi rendellenességek befolyásolják annyira a teljesítményt, hogy az orvosi rehabilitációval összefüggésben foglalkozni kell velük. A DRV-Bund rehabilitációs terápiás normái
28 Gyakorlati ajánlások psychol. Beavatkozások 1 DIFFERENCIÁLIS JELZÉS BEVEZETÉS A TÉNYEZETEK ALAPÚ KEZELÉSRE A ZAVAROK SZERINT 1 Reese & Mittag, gyakorlati ajánlások DRV-Bund 2012
29 A pszichoterápia (d =, 29 -57) és az antidepresszánsok (d = 0,27) javítják a CHD-ben vagy cukorbetegségben szenvedő betegek depresszióját és a depressziót 1,2 Vizsgált pszichoterápiák 2-12 foglalkozással S3 irányelv/Nemzeti gondozási irányelv Unipoláris depresszió: 3 rész Vegye figyelembe a pszichoterápiára és az SSRI-re vonatkozó ajánlásokat (TCA a fájdalom rendellenességeire, de nem az ischaemiás rendellenességekre), a multimorbiditásokra és a farmakológiai kölcsönhatásokra! Az elfogultsági források valószínűleg a hatások túlértékeléséhez vezetnek. 1,2 1,2 Baumeister et al., Cochrane Review, 2011,2012; 3 DGPPN et al., 2015; 4 Baumeister, J Affect Disord, 2012
30 A klinikai vizsgálatok külső érvényessége 404 rutinellátásból származó HF-beteg A depresszióval diagnosztizált betegek 60,4% -a legalább egy kizárási kritériummal a klinikai vizsgálatokból Tully és mtsai., PloseOne 2014
31 Dózis-válasz kapcsolat A vizsgált pszichológiai beavatkozások 2 és 12 ülés között voltak klinikailag szignifikánsan javultak: 8,8% a 4. ülésen 34,7% a 10. ülésen 50% a 14. ülésen 70% a 23. ülésen Harnett P et al., Clinical Psychologist 2010; 14: 39-44.
32 Gyakorlati ajánlások psychol. Beavatkozások 1 A motiváció és a kezelés megkezdése rehabilitációs katamnesztikus újraszűrést követően a szűrővizsgálatban részesülő betegek 1 Reese & Mittag, gyakorlati ajánlások DRV-Bund 2012
33 Pszichológiai stressz és terápiás motiváció A betegfelmérés rehabilitációja a 6 hónapos FU kezdetén N = 1374 N = 290 N% N% szűrés pozitív 473 34,4 166 57,2 szűrés negatív 901 65,6 124 42,8 a stresszben szenvedő betegek terápiás motivációja t1-nél ( n = 457)% Jahed et al., Rehabilitation 2013
34 Hasznosítási magatartás a kiindulási állapotban kitett betegek rehabilitációja után (n = 261),% Jahed et al., Rehabilitation 2013
35 Internet- és mobilalapú diagnosztika és beavatkozások (IMI-k) Raspe, Rehabilitáció 2009 W I R K S A M K E I T A probléma-, cél- és prognózis-orientált rehabilitációs igények meghatározása A rehabilitáció típusának rugalmassága, a rehabilitációs szolgáltatások intenzívebbé tétele, kezelése és kezelése Szisztematikus utógondozó programok fejlesztése R E S S O U R C E N
36 Az IMI-k kutatásának jelenlegi állása az orvosi rehabilitáció területén
37 Bizonyítékokon alapuló: Meta-analízis az IMI célpopuláción SMD [95% CI] N Depresszív rendellenességek 1 0,90 [0,73-1,07] 10 Pánikbetegségek 2 0,83 [0,45-1,21] 6 Szociális fóbia 2 0,92 [0,74-1,09] 8 Generalizált szorongásos rendellenesség 2 1,11 [0,76- 1,47] 2 PTSD 3 1,23 [0,83-1,63] 6 Étkezési rendellenességek 4 0,97 [0,63-1,30] 5 Alvászavarok 5 0,86 [0,53-1,18] 2 Alkoholfogyasztás 6 0,20 [0,13-0,27] 16 Obszesszív-kényszeres rendellenesség 7 1,02 [0,66-1,38] 2 Fájdalom 8 0,29 [0,15-0,42] 11 alkohol 9 0,39 [0,23-0,57] 7 dohányzás 10 0,14 [1,13-1,72] 9 fizikai aktivitás 11 0,14-0,37 34 tömeg 12 MD: 0,49 kg [0,95,0,03] 5 Baumeister et al. Az orvosi pszichológia enciklopédiája 2017; Paganini és mtsai. Neurotransmitter 2016 1 Königbauer et al., 2017; 2. Andrews és mtsai, 2010; 3. Hedman és mtsai, 2012; 4. Cheng és mtsai, 2012; 5. Hedman és mtsai, 2012; 6. Riper és mtsai, 2014; 7. saját számítás; 8. Macea és mtsai, 2010; 9. Riper és mtsai, 2011; 10. Rooke és mtsai, 2010; 11. Davies és mtsai, 2012; 12. Grunenberg et al., 2013
38 1 Bendig et al., Ärztliche Psychotherapie 2018; 2 Bendig et al., DÄB International 2018
39 Lehetséges felhasználások Mentális stressz és rendellenességek A fizikai betegségek önkezelése Egészségügyi és kockázati magatartás Kezelésre való felkészülés: kezdeti diagnózis és egyénre szabott kezelés megtervezése, motivációs támogatás, készségfejlesztés, upstream pszichoszociális beavatkozás A kezelés során önálló vagy terápiát kísérő intézkedésként és folyamatdiagnosztikaként Utókezelés: Katamnesztikus diagnosztika, visszalépési megközelítés, felismerhető, de (megfelelően) nem kezelt társbetegségek kezelése Lin et al., Rehabilitation 2013, Baumeister et al., Bundesgesundheitsblatt 2017; Bendig és mtsai. DÄB nemzetközi sajtóban; Baumeister et al., PID 2018
40 Internet- és mobilalapú ACT-beavatkozás 1. lecke: Bevezetés a fájdalomgyakorlás felépítésébe és az edzés tanfolyama Akut és krónikus fájdalom 2. lecke: Elsődleges és másodlagos szenvedések hosszú távú és rövid távú problémamegoldás ellenőrzése és elfogadása 3. lecke: Gondolatok és érzések Negatív gondolatok és gondolatok Feelings Defusion 4. lecke: Én és énképem Az énkép a kontextusban 5. lecke: Mit értékelek az életben Az értékek fontossága Az érték iránytű 6. lecke: Elkötelezett cselekvés Az ACT formula akadályozza a 7. leckét: A továbbjutás Az utolsó leckék áttekintése Mindfulness gyakorlatok Lin és mtsai, Internet Interventions 2015; Lin és mtsai. Deutsches Ärzteblatt International 2017
41 Depressziómegelőzés (PROD-BP) és kezelés (WARD-BP) hátfájásos betegeknél: Egészségügyi szolgáltatások kutatása WARD-BP: N = 210 PROD-BP: N = 295
42 Köszönet Rehaklinik Sonnhalde, Donaueschingen Martin Vierl Michael Halfter Rheintalklinik Bad Krozingen Stefan Göhring Heike Baldysiak Rehabilitációs Klinika Bad Säckingen Daniel Schlittenhardt Claudia Doll-Moos Roswitha Zelger Fekete-Erdei Klinika Bad Krozingen Hans-Albrecht Belden-Baden Schlenberg, Bad-Badbrin Schl. Müller Rehabilitációs Klinikák, Bad Waldsee Dieter Schmucker Christian Frey Egyetem és Rehabilitációs Klinikák Ulm Rainer Eckhardt Regio Rehabilitációs Nappali Klinika Freiburg Michael Staiger
44 14.00 A depressziós tünetek változása WARD-BP/PROD-BP 12.00 10.00 PHQ-9 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Alapszintű bejegyzés 9. OSZTÁLY IG OSZTÁLY TAU PROD IG PROD TAU
45 Demográfiai összetétel Életkor: 53 (± 7,72) Internet-affinitás (IAS): 3,79 (3,69) Alacsony iskolai végzettség 32,20% közepes 39,32% magas 28,47% nem férfi 38% nő 62% korábbi pszichoterápia: 14,3% 1 Sanders et al., benyújtva
46 Következtetések és kilátások A szomatikus rehabilitáció mentális társbetegségei gyakran és a funkcionális egészség szempontjából diagnózisra és beavatkozásra szorulnak a szomatikus rehabilitációban is. Számos etiológiai, nosológiai és osztályozási kihívás Rutinszűrés és mélyreható diagnosztika lehetséges, de csak a szükséges szakmai hozzáértéssel és a cselekvésre vonatkozó meglévő ajánlások meglévő erőforrásainak hatékonysága nyitott, technológián alapuló megközelítések a diagnosztikához és az intervencióhoz, ha szükséges, a szükséges méretezéshez, tekintettel az adott erőforrások iránti nagy keresletre
47 Köszönöm az érdeklődést és köszönöm az egész csapatnak!