Rektoszkópia vizsgálata a végbélrák magasságának meghatározására
A tanulmány bemutatása és indoklása
A rektális karcinóma mért távolsága az anocutan vonaltól (anocutan line, ACL) meghatározó a megfelelő onkológiai műtéti technika meghatározásában, de a neoadjuváns terápia mellett vagy ellene történő döntés, valamint a daganat sugárterápiához való általános hozzáférhetősége szempontjából is. Itt az anokután vonaltól mérve 12 cm a vízválasztó a végbél felső harmada és a végbél középső vagy alsó harmada között. Íme egy idézet az AWMF pecsétje alatt közzétett, a colorectalis carcinomára vonatkozó S3 irányelvekből (2017-től) 1:
"A nemzetközi dokumentációs rendszer szerint ... a rektális karcinómák olyan daganatok, amelyeknek aborális széle a merev rektoszkóppal mérve 16 cm vagy kevesebb távolságra van az anokután vonaltól. Az UICC 2003 szerint a rektális karcinómákat úgy kell kezelni, mint a vastagbélrákokat, a végbél felső harmadának (12-16 cm), a végbél középső harmadának (az anocutan vonaltól 6-12-16 cm távolságra merev rektoszkóppal mérve) karcinómákban az anokután vonaltól mért távolságuk szerint:
- Az amerikai adjuváns vizsgálatok adatai, amelyek radiokemoterápiát hoztak létre a végbélrák kezelésében, kizárólag azokra a végbéldaganatokra vonatkoztak, amelyeknél a disztális daganati pólus távolsága az anocutan vonaltól legfeljebb 12 cm volt.
- A végbél felső harmadában (a definíció szerint itt: 10-15 cm-re az anocutan vonaltól) végzett daganatokban végzett holland TME-vizsgálatban a kiegészítő sugárterápiával nem volt kimutatható a helyi kiújulási arány jelentős javulása ... "(3)
Időközben ez a vita arra a tényre vezetett, hogy a végbél felső harmadának (azaz 12 cm feletti) karcinómák többnyire nem kapnak neoadjuváns terápiát.
A rektális rák és az ACL távolságának magasságának meghatározásához a merev rektoszkóppal végzett mérés kötelező szabvány:
„Végbélrák esetén a daganat alsó peremének magasságával végzett merev rektoszkópiának kötelezően a preoperatív diagnózis részét kell képeznie. ... A merev rektoszkópia lehetővé teszi a distalis tumor margó és a fogazat közötti távolság pontos meghatározását, és ezért alapvető fontosságú a további kezelési döntés szempontjából. "(4)
A néhány milliméteres rektoszkópos mérési különbségek a további onkológiai kezelés döntő döntéseinek alapját képezik. Ez hallgatólagosan azt feltételezi, hogy a rektoszkópia mindig megbízható és reprodukálhatóan meghatározza a magasságot. Ennek a feltételezésnek az alátámasztására azonban nincsenek valós adatok. Figyelemre méltó az is, hogy a "12 cm-es szabályt" a testmérettől és nemtől függetlenül alkalmazni kell, de az sem, hogy a rektoszkópia elvégzésére nincsenek szabványok (pl. A beteg elhelyezése: litotomia vagy bal oldali helyzet, beöntés).
Mint bármely más vizsgálati módszer esetében, a rektoszkópiával is különböző mért értékeket kell feltételezni a vizsgáztatótól és a vizsgálati körülményektől függően. Ez megfelel a speciális koloproktológiai konzultációk általános tapasztalatainak is, amelyek során a rektoszkópiát magasabb vizsgálati módszerként végzik.
Ezenkívül az ACL valójában nem alkalmas kiindulópontként a végbél magasságméréséhez. Definíció szerint az ACL az anoderma (anális bőr) és a perianalis bőr felé történő átmenetnél fekszik. Ez az átmenet vizuálisan egyértelműen azonosítható, de általában a végbélnyílás alsó szélét egy-két cm távolságra veszi körül az oldaltól. Ezenkívül az ACL a különböző degeneratív proktológiai változásoktól függően változik, különösen az anális prolapsusban, mint egy aranyér betegség kísérő komponensében. Az ACL helyzete az alsó végbélnyílástól távol minden esetben megnehezíti a merev rektoszkóp pontos magasságmérését. Ez azt jelenti, hogy ezt a távolságot hozzáadjuk becsült értékként, vagy hogy a végbél alsó szélét használjuk kiindulópontként a magasság meghatározásához az ACL helyett az egyszerűség kedvéért vagy tudatlanságból. Mindenesetre itt feltételezhető a mérések elmosódásának lehetséges oka is.
Tanulmányi cél és kérdés
A vizsgálat célja a rektális karcinóma magasságának rektoszkópos meghatározásának reprodukálhatóságának értékelése a vizsgáztatótól és a vizsgálati pozíciótól függően.
A következő kérdéseket kell megvizsgálni:
1. Különböznek-e a különböző vizsgáztatók magasságmeghatározásának mért értékei?
2. A mért értékek a vizsgálati helyzet függvényében is különböznek-e (kővágás vs. bal oldali helyzet)?
3. Ha vannak különbségek, ez milyen hatással van a terápia további tervezésére?
Az említett kérdések mellett a vizsgáztatóknak értékelniük kell a digitális hozzáférhető daganatok klinikai stádiumát is Mason szerint:
CS I: tumor, amelynek nyálkahártyája elmozdítható (megfelel T1 vagy T2)
CS II: daganat a bélfal mozgatható (megfelel T2 vagy T3)
CS III: a tumor mobilitása korlátozott
CS IV: rögzítés a szomszédos szerkezetekhez
Tanulmány koncepció
A szokásos rutin részeként a végbélrákban szenvedő betegeket a mentőszolgálat orvosa rektoszkópolja. A rektoszkópia (a végbél visszaverődése) kötelező vizsgálat a végbélrák preoperatív diagnózisához. Vele egy merev endoszkópot helyeznek a végbélbe 15, legfeljebb 20 cm-rel a végbélnyílás felett, és a szerv tükröződik. A vizsgálat legjobb esetben is kényelmetlen, de nem okoz fájdalmat. A szakszerűen végzett rektoszkópia okozta szövődmények szintén nem ismertek az irodalomban.
Koloproktológiai ambulanciánkon a vizsgálatot általában egy vizsgálati kanapén végzi szakember, a beteg bal oldalán fekszik. Az eredményeket egy tanulmányhoz igazított eredménylapon rögzítjük. Ezután újabb szakembert hívnak be, aki a korábbi megállapítások ismerete nélkül megismétli a rektoszkópiát, és külön lapon dokumentálja.
A szokásos preoperatív diagnosztika részeként a végbélrákban szenvedő betegeknél az anális záróizom működését is manometrikusan ellenőrzik. Ez ebben a vizsgálatban szokásos litotómia helyzetben történik.
A tanulmányhoz két további szakember mostantól egymástól függetlenül és a másik eredményeinek ismerete nélkül dokumentálja a magasságot és a lokalizáció meghatározását rektoszkópiával.
A tanulmány tervezésének további részletei a következő oldalon találhatók: