Resekciós artroplasztika a hüvelykujj-nyereg ízületének arthrodesisével szemben fiatal, fizikai munkásoknál
Ravensburg Kézsebészeti Központjából Prof. Dr. med. Hermann Krimmer reszekciós műtét a hüvelykujj-nyereg ízületének arthrodézisével szemben, kezdő rizoartrózisban szenvedő fiatal, kézi betegeknél - disszertáció doktori fokozat megszerzéséhez a Würzburgi Julius Maximilians Egyetem Orvostudományi Karán, Jochen Lavorante, Ravensburg Würzburg, 2014. március
Előadó: társelőadó: Dean: Prof. Dr. med. Hermann Krimmer Egyetem-Prof. Dr. med. Rainer H. Meffert Prof. Dr. Matthias Frosch Szóbeli vizsga napja: 2015. július 31. A doktorjelölt orvos
Szüleimnek és Myriamnek dedikált.
Tartalomjegyzék 1. Bevezetés. - 1-1,1. Alapok és kérdések. - 1-1,2. A hüvelykujj-nyeregízület anatómiája és biomechanikája. - 2-1,3. A Rhizarthrosis epidemiológiája. - 8-1,4. A rhizarthrosis etiológiája. - 10-1,5. A rhizarthrosis patogenezise. - 13-1,6. A rhizarthrosis diagnózisa és a stádium. - 20-1,7. Konzervatív terápia. - 29-1,8. Operatív terápia. - 32-1.8.1. A hüvelykujj-nyeregízület denervációja. - 33-1.8.2. A hüvelykujj-nyereg ízületének artroszkópiája. - 33-1.8.3. Szalagszobrok a hüvelykujj-nyereg ízületén. - 35-1,8,4. Az első metacarpalis és trapezium osteotomia. - 36-1,8,5. Endoprotézisek és távtartók a hüvelykujj-nyereg ízületéhez. - 38-1,8,6. A hüvelykujj-nyereg ízületének artrodézise. - 45-1,8,7. Resekciós műtét a hüvelykujj-nyereg ízületén. - 48-1,8,8. A metatarsophalangealis ízület műveletei. - 54-1,8,9. A műtéti eljárások összehasonlítása. - 55-2. Anyag és módszerek. - 60-2,1. Sebészeti eljárás. - 60-2,2. Betegcsoportok és vizsgálati betegek. - 61-2,3. Adatgyűjtés. - 67-2,4. Adatok értékelése és bemutatása. - 70-3. Eredmények. - 73 -
3.1. Ravensburgi kézsebészeti központ adatai. - 73-3,2. A Bad Neustadt/Saale-i kézsebészeti klinika adatai. - 82-3,3. Az összes vizsgálati beteg adatai mindkét klinikáról. - 86-4. Vita. - 102-4. Összegzés. - 112-5. Melléklet. - 113-6. Bibliográfia. - 120 - Köszönetnyilvánítás. - 137 - önéletrajz. - 138 -
1.2.A. ábra Nanno szerint a hüvelykujj-nyeregízület és az azt körülvevő csontváz szalagjai és inai, a szalagfolyamatok anatómiai ábrázolásával és 3D-s digitalizálásával végzett kadderes vizsgálat eredménye. Balra fent: háti nézet. Jobbra fent: kilátás a tenyérről. Bal alsó rész: ulnáris kilátás. Jobbra lent: kilátás a disztális felől. APL: Elrabló Pollicis Longus (ín). d 1MC-2MC IML: dorsalis 1-2 intermetacarpalis szalag. daol: mély elülső ferde szalag (csőrszalag). DRL: Dorsoradialis kötés. ECRL: Extensor Carpi Radialis Longus (ín). FCR: Flexor Carpi Radialis (ín). POL: Hátsó ferde szalag. saol: felületes elülső ferde szalag. TCL: keresztirányú karpályi ínszalag. UCL: Ulnar Collateral Ligament. v 1MC- 2MC IML: volar 1-2 intermetacarpalis szalag. Nanno és mtsai. [31], a jogtulajdonos Elsevier Ltd. engedélyével a RightsLink segítségével. - 6 -
1.2.B ábra A nyeregízület dinamikus erőláncának sémája Edmunds szerint. Az I. metacarpalis csőr (*) elzárása a trapéz mélyedésében. Kép Edmunds-tól [12], a szerzői jog tulajdonosa, az Elsevier Ltd. engedélyével. a RightsLink segítségével. 1.2.C ábra Anatómiai előkészítés. Az I. metacarpalis csőr (*) elzárása a trapéz mélyedésében. Kép Edmunds-tól [12], a szerzői jog tulajdonosa, az Elsevier Ltd. engedélyével. a RightsLink segítségével. - 7 -
1.6.A. ábra Normális megállapítás, a szerző jobb csuklója. Balra: P.a. felvétel. A nyeregízület nem teljesen látható. Jobbra: Bett/Gedda fényképe: a nyeregízület ulnáris része és a trapéz ulnáris ízületi felülete a trapéz felé is látható. 1.6.B. ábra Eaton/Littler szerint mindkét hüvelykujj-nyereg csuklójának terheléselnyelődése. A szerző keze (tünetmentes), de a metacarpalis I alapok enyhe subluxációja stressz alatt. - 24 -
1.6.C ábra A rhizarthrosis stádiuma Eaton és Littler szerint. Balra fent: I. szakasz. Jobbra: II. Szakasz. Balra lent: III. Szakasz. Jobbra lent: IV. Szakasz: Képek változatlan formában készültek a Cook és a Lalonde 2008 programból [72], Wolters Kluwer Health szerzői jog jogosultjának engedélyével a RightsLink segítségével. - 26-án -
1.8.3.A. ábra Szalag műanyag az Eaton-Littler szerint. Eredeti illusztráció az 1973-as kiadványból. [79] abd.p.l. = Az abductor pollicis longus izom ina. fl.c.r. = A flexor carpi radialis izom ínje. I. és II. = Metacarpals I és II. Változatlan formában a szerzői jog tulajdonosa, a Rockwater, Inc. engedélyével. 1.8.5.A. ábra. Swanson távtartó a hüvelykujj-nyereg ízületéhez. Eredeti illusztráció az 1972-es kiadványból. [109] Változatlan formában, a jogtulajdonos Rockwater, Inc. engedélyével. 39 -
1.8.5.B. ábra Francobal endoprotézis de la Caffinière szerint. Kép Helbig 1989-ből [192], a szerzői jog tulajdonosa, Springer engedélyével, a RightsLink segítségével. 1.8.5.C. ábra Elektroprotézis a proximális komponens elmozdulásával. C. S. beteg (44 éves) a Ravensburgi Kézsebészeti Központból. Z. külső protézis beültetés után 5 évvel korábban, 6 hónapig növekvő panaszok. - 43 -
1.8.6.A. ábra A hüvelykujj-nyereg ízületének konszolidált artrodézise. M. L. (22 éves) beteg a Bad Neustadt/Saale-i kézsebészeti klinikáról. Lemezrögzítés, nem szögletesen stabil. 1.8.7.A. ábra Rezekciós artroplasztika Burton-Pellegrini (LRTI) szerint. Eredeti illusztráció az 1986-os kiadványból. [156] FCR = a flexor carpi radialis izom ínje. II. = Metacarpals II. Változatlanul, a jogtulajdonos Elsevier engedélyével a RightsLink segítségével. - 49 -
(A metacarpalis I és a trapéz ízületi felületeinek 18-szoros reszekciója spongostane (zselatin szivacs) közbeiktatásával, 17x trapezectomia az FCR-ín interpozíciójával) és a nyeregízület 28 arthrodézise (lemez osteosynthesis, részben spongiosaplastyával). Az arthrodesis után a pseudarthrosis aránya 21% volt. A 6 pszeudartrózis közül 3-at műtéti úton felülvizsgáltunk, a fennmaradó 3 tünetmentes szoros pszeudartrózis volt. Mind a 7 arthrodesis, amelynek spongiosaplasztja volt, konszolidált csontokat hajtott végre. Az arthrodézist követően a 28 betegből 22-et (79%) ismét megoperáltak, közülük 15-et fémeltávolításra a helyi panaszok miatt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a reszekciós artroplasztika (az ízületi felületek reszekciója) egy egyszerű eljárás, amely hosszú távú eredményeket hoz, amelyek hasonlóak az interpozícióval és arthrodézissel végzett trapezectomiához. A legtöbb szövődmény és a legtöbb revíziós eljárás az arthrodesis után következett be. A reszekciós artroplasztika ezért választott kezelés az előrehaladott rhizarthrosis kezelésének szerzői számára. - 59 -
RV kollektíva: Azok a betegek, akiket Ravensburgban 1/2005-től 6/2012-ig műtöttek rhizarthrosis miatt (384 beteg). Inklúzió: a beteg életkora a műtét idején 55 év és a nyomonkövetési vizsgálat során 60 év (94 beteg) Kizárás: 55/60 évnél idősebb (290 beteg) Befogadás: reszekciós artroplasztika vagy arthrodesis (77 beteg) Befogadás: Egyéb műtétek (17 beteg) Befogadás: Kézi tevékenység (30 beteg) Befogadás: Egyéb foglalkozás, háziasszony, korengedményes nyugdíjazás (47 beteg) Befogadás: A beteg elérhető nyomonkövetési vizsgálatra vagy kérdőívre 23 RV vizsgálatban részt vevő beteg sorrendje Kizárás: a beteg nem érhető el, vagy nem hajlandó részt venni a vizsgálatban (7 beteg). Az RV vizsgálatban részt vevő betegek kiválasztása az RV kollektívából. - 64 -
NES kollektíva: Minden beteg, akit rhizarthrosis miatt műtöttek Bad Neustadtban 1998. január 1-től 2004/6-ig (711 beteg) Bevonás: a beteg életkora 55 éves műtétnél és utóvizsgálaton 60 év (277 beteg) Kizárás: 55/60 évnél idősebb Évek (434 beteg) Inklúzió: Rezekciós arthroplasztika vagy arthrodesis (277 beteg) Inclusion: Egyéb műtétek (0 beteg) Inclusion: Manuális tevékenység (53 beteg) Inclusion: Egyéb foglalkozás, háziasszony, korai nyugdíjas (224 beteg) Inclusion: A beteg elérhető nyomon követésre vagy kérdőívre 39 NES vizsgálati beteg áll rendelkezésre Kizárás: a beteg nem érhető el, vagy elutasítja a vizsgálatban való részvételt (14 beteg) 2.1.B. A NES vizsgálati betegek kiválasztása a NES kollektívából. - 66 -
2.3. Adatgyűjtés A Ravensburg Kézsebészeti Központ minden olyan beteget feljegyeztek, akit 05.01.01-30.12.06 között tüneti rhizarthrosis miatt műtöttek (RV kollektíva). Mind a 384 beteg (425 operált kéz) fájljait elemezték. A következő jellemzőket rögzítették: - Vezetéknév, keresztnév. - Születési dátum. - Nem. - a műtét időpontja. - Oldalsó lokalizáció. - Az osteoarthritis kialakulása: primer vagy poszttraumás. - Műtét: - reszekciós artroplasztika, - arthrodesis, - protézis/távtartó (pirokarbon hemiprosthesis vagy Articulinx ICC műanyag távtartó), - arthroscopy/synovectomia (arthroscopy artroszkópos synovialectomiával vagy nyílt synovialectomia a nyeregízület denervációjával), - a nyeregízület osteotomiája Bázis Wilson szerint). - ST reszekció: Az ST ízület reszekciós artroplasztikáját egyidejűleg hajtották-e végre a nyeregízület reszekciós arthroplasztikájával? - Kísérő betegségek: Volt-e carpal tunnel-szindróma (KTS) vagy az ujj/hüvelykujj A1 gyűrűs szalag-szűkülete (tendovaginosis stenosans, TVS), amelyet a műtét idején már kezeltek (műtéti úton vagy konzervatív módon), ugyanazon a munkameneten keresztül operáltak a nyeregízülettel együtt kezelésre vált vagy vált szükségessé a további tanfolyam során? - 67 -
3.1.A. ábra A lakóautó-csoport adatai (384 beteg, 425 kéz). A nemspecifikus életkor-megoszlás dobozdiagramja (jellemző a beteg életkorára, a műtét idején bekövetkezett életkorra években). 3.1.B. ábra A lakóautó-csoport adatai (384 beteg, 425 kéz). A műtétspecifikus életkor-megoszlás (diagram a beteg életkorára, a műtét idején bekövetkezett életkorra, években). - 77 -
3.1.C. Ábra A beteg jellegzetes életkorának hisztogramjai (életkor a műtét idején, években). Abszolút frekvenciaeloszlás (kézszám). Balra: Eloszlás a lakóautó-csoportban (425 leosztás). Jobbra: Megoszlás az RV-vizsgálatban részt vevő betegek csoportjában (24 kéz). 3.1.D ábra A jellegzetes nem relatív gyakorisági eloszlása. Balra: Eloszlás a lakóautó kollektívában (425 leosztás). Jobbra: Megoszlás az RV-vizsgálatban részt vevő betegek csoportjában (24 kéz). - 78 -
3.1.E. ábra A jellemző oldal lokalizációjának relatív gyakorisági eloszlása. Balra: Eloszlás a lakóautó kollektívában (425 leosztás). Jobbra: Megoszlás az RV-vizsgálatban részt vevő betegek csoportjában (24 kéz). 3.1.F. ábra A működési jellemző relatív gyakorisági eloszlása (az elvégzett beavatkozás típusa). Balra: Eloszlás a lakóautó kollektívában (425 leosztás). Jobbra: Megoszlás az RV-vizsgálatban részt vevő betegek csoportjában (24 kéz). - 79 -
3.1.G ábra A lakóautó-csoport adatai (384 beteg, 425 kéz). Relatív frekvenciaeloszlás. Balra: A genezisre jellemző (primer vagy poszttraumás osteoarthritis?). Jobbra: Jellemző alkalmazott (a betegeket alkalmazták a műtét idején?). 3.1.H ábra A lakóautó-csoport adatai (384 beteg, 425 kéz). Abszolút frekvenciaeloszlás. Balra: revíziós jellemző (szükség volt-e revíziós beavatkozásokra az elsődleges beavatkozás során?). Jobbra: a kísérő betegségekre jellemző. - 80 -
3.1.I. ábra Az RV kollektív, alcsoportos reszekciós artroplasztika adatai (390 kéz). Hisztogramok, abszolút frekvenciaeloszlás. Balra: A fájdalom jellegzetes időtartama (a műtét utáni fájdalom időtartama hónapokban). Jobbra: jellemző időtartam AU (a munkaképtelenség hossza a műtét után hónapokban). 3.1.J ábra Az RV kollektív, alcsoportos reszekciós artroplasztika adatai (390 kéz). Balra: A fájdalom és az AU időtartamának jellemzői (a releváns fájdalom időtartama és a munkaképtelenség időtartama a műtét után hónapokban). Jobbra: Az ST reszekció jellemzője (elvégezték-e az ST ízület további reszekcióját?) - 81 -
3.2.A. ábra A NES-csoport adatai (711 beteg, 760 kéz). Az életkor szerinti megoszlás (a beteg életkorára, a műtét idején betöltött életkorra, évekre vonatkozó diagramdiagramjai). Balra: Nem-életkor szerinti megoszlás Jobbra: Műveletspecifikus életkor-megoszlás. 3.2.B. ábra A beteg jellegzetes életkorának hisztogramjai (életkor a műtét idején, években). Abszolút frekvenciaeloszlás (kézszám). Balra: Terjesztés a NES kollektívában (760 leosztás). Jobbra: Megoszlás a NES-vizsgálatban részt vevő betegek csoportjában (46 kéz). - 84 -
3.2.C. ábra A jellegzetes nem relatív gyakorisági eloszlása. Balra: Terjesztés a NES kollektívában (760 leosztás). Jobbra: Megoszlás a NES-vizsgálatban részt vevő betegek csoportjában (46 kéz). 3.2.D ábra A jellemző oldal lokalizációjának relatív gyakorisági eloszlása. Balra: Terjesztés a NES kollektívában (760 leosztás). Jobbra: Megoszlás a NES-vizsgálatban részt vevő betegek csoportjában (46 kéz). - 85 -
3.2.E. ábra A működési jellemző relatív gyakorisági eloszlása (az elvégzett beavatkozás típusa). Balra: Terjesztés a NES kollektívában (760 leosztás). Jobbra: Megoszlás a NES-vizsgálatban részt vevő betegek csoportjában (46 kéz). 3.3. Mindkét klinika összes vizsgálati betegének adatai Az alábbiakban összefoglaljuk és kiértékeljük mindkét klinika összes vizsgálati betegének adatait. RV vizsgálati betegek (23 beteg, 24 kéz) + NES vizsgálati betegek (39 beteg, 46 kéz) = összes vizsgálati beteg (62 beteg, 70 kéz). Időtartam a műtéttől a nyomon követésig: A műtéttől az utóvizsgálatig/a beteginterjúig terjedő időtartam 12 és 94 hónap (1,0-7,8 év) között mozog, átlagosan 33,3 hónap és medián 27 hónap . A műtéti beavatkozás típusa: A végrehajtott beavatkozás tekintetében egyértelmű aszimmetrikus eloszlás van. 59 reszekciós arthroplasztot (84,3%) és 11 arthrodesist (15,7%) hajtottak végre. Lásd a 3.3.A ábrát (balra). - 86 -