Ritka betegségek (2) Nézze meg alaposan és "gondoljon bele"
Zylka-Menhorn, Vera
A lizoszomális tárolási betegségeket gyakran figyelmen kívül hagyják, félreértelmezik vagy túl későn ismerik fel a mindennapi gyermekkorban. A terápiás lehetőségek kárba vesznek. A gyanús eseteket időben el kell utalni az anyagcsere-központba
A lizoszomális tárolási betegségek (LSD), mint a Fabry-kór, a Gaucher-kór és a Hunter-kór ritka betegségek (SE), 1: 7500 előfordulási gyakorisággal. Ezek szisztémás betegségek, amelyek széles, gyakran nem specifikusak, és ezért nehéz a tünetek sokféleségét osztályozni. "A veleszületett anyagcserebetegségek bármely életkorban megnyilvánulhatnak, az első megnyilvánulást az esetek több mint 50% -ában észlelik az első életévben" - számolt be Prof. Dr. med. Julia Hennermann, a Mainz Villa Metabolica Egyetemi Gyermekkórház vezetője a német Gyermek- és Serdülőkori Orvostudományi Társaság (DGKJ) konferenciáján Hamburgban.
Hennermann szerint egy 15 éves fiú esete egyértelművé teszi, hogy mennyire fontos a tisztázatlan eseteket alaposabban megvizsgálni. A kisfiú négyéves korától növekedési hormonterápiát kapott, jó osztályzatokkal járt középiskolába, és heti három alkalommal sportolt. Visszatérő fájdalmakról panaszkodott az alsó végtagokban, valamint mindkét térdében pontszerű vöröses elváltozásokról (angiokeratomák). A laboratóriumi és a klinikai vizsgálat nem mutatott rendellenességeket. Az arc alapos vizsgálata pontszerű vöröses elváltozásokat (angiokeratomákat) tárt fel az ajkak szélén. A további vizsgálatok enyhe proteinuriát tártak fel. A röntgen mellkas és a hasi szonográfia normális volt.
A klasszikus tünetek hiányoznak
Ebben az esetben a bőr pontszerű, vöröses változásai vezettek a diagnózishoz - jelentette Hennermann. Fabry-betegségben szenvedő gyermekeknél kezdetben angiokeratomákat (kb. 80%), akropartesztéziákat (kb. 80%), melegség- és hidegérzékenységet és hipohidrózist figyeltek meg. Az anyagcserezavar X-kromoszómálisan öröklődik. A fiúk és a lányok egyaránt klinikailag érintettek. A GLA gén mutációi öröklődnek, ami ahhoz a tényhez vezet, hogy az α-galaktozidáz enzim nem, vagy csak elégtelen mennyiségben áll rendelkezésre a globotriaozilceramid (Gb3) lizoszómális lebontásához, így a Gb3 felhalmozódik a sejtekben. Ez progresszív sejtfunkciós rendellenességekhez és több szerves betegséghez vezet. A gyermekek gyakran szenvednek neuropátiás fájdalomtól és gyomor-bélrendszeri panaszoktól. Azonban: nincsenek klasszikus tünetek, a betegek gyakran mono- vagy oligó tünetmentesek.
A diagnózis megerősítése érdekében a fiúkat ellenőrizni kell, hogy az α-galaktozidáz aktivitás csökkent-e. Elvileg molekuláris genetikai vizsgálat szükséges női betegekben. A szaruhártya homályosságának (cornea verticillata) specifikus bizonyítéka további jelzés a Fabry-betegség jelenlétére. A progresszió lassítható enzimpótló terápiával (alfa agalzidáz).
Második esetként Hennermann bemutatott egy 10 éves koszovói kislányt, akit 5 hétig súlyos fájdalom és a jobb alsó lábszár duzzanata szenvedett. A lány lázmentes volt, időnként orrvérzése volt. A máj megnagyobbodását 6 hónappal korábban figyelték meg először. A laboratóriumban thrombocytopeniát és leukopeniát észleltek, a Hb kissé csökkent.
Az alsó lábszár és a has szonográfiája csontinfarktust és hepatosplenomegalia-t jelzett: A gyermek Gaucher-kórban szenved, amely a leggyakoribb a körülbelül 50 lizoszómás tárolási betegség közül. A diagnózis megerősítéséhez Hennermann azt tanácsolja, hogy mérjék meg a kitotriozidáz aktivitást és a béta-glükocerebrozidáz aktivitást a vérben.
A GBA gén mutációi, amelyek autoszomális recesszív tulajdonságként öröklődnek, felelősek a Gaucher-kór tüneteinek széles spektrumáért. A génmutációk a béta-glükocerebrozidáz enzim hiányához vezetnek, így a glükocerebrozid nem bomlik le, hanem felhalmozódik a makrofágokban. A jellegzetes glükocerebroziddal töltött makrofágokat Gaucher-sejteknek is nevezik.
Rendszerint megtalálhatók a lépben, a májban és a csontvelőben, esetenként a tüdőben is. "Ezek a szervek tehát a Gaucher-kór klinikai predikciós helyei is" - mondja Hennermann. A betegségre utaló tipikus tünetek a splenomegalia, a hepatomegalia, a csont érintettségei (például a csont nekrózis), a thrombocytopenia és/vagy a vérszegénység.
"A lizoszomális tárolási betegség vizuális diagnosztizálása és gondolata" szintén fontos a PD Dr. Nicole Muschol, a hamburgi-eppendorfi egyetemi gyermekklinika bemutatta az esetet: Nem feltűnő terhesség és nem feltűnő családi anamnézis után viszonylag nehéz és nagy gyermek született. "3 héttel később az anya arról számolt be, hogy az újszülött rendellenesen lélegzik" - magyarázta Muschol. Visszatérő hörghurut következett, amelyet 3 hónapos korban tüdőgyulladás követett, majd obstruktív apnoe következett.
Az élet 11. hónapjában tervezett adenotómia kezdetben túl nagy nyelv miatt kudarcot vallott, de ezt követően egy másik klinikán hajtották végre 12 hónaposan. Ami a fiúban is feltűnő volt, az durva vonásai és a nagy feje. "Még mindig túl nagy és nehéz volt, túl nagy fejjel" - jelentette Muschol. A has kidudorodott, és látható volt egy kis köldöksérv. Nem volt splenomegalia, hanem hepatomegalia. Különösen szembetűnőek voltak az ízületi mobilitás korlátai és a nyelv fejlődésének késése.
Glikozaminoglikánok a vizeletben
Ezen tünetek alapján a Hunter-kór (II típusú mukopoliszacharidózis, MPS) diagnózisát 21. hónapban állapították meg. "Tipikus megállapítások a diszmorfizmus, a hepatomegalia és az ízületi kontraktúrák, valamint a szaruhártya opálosságának hiánya a többi MPS betegséghez képest" - mondja Muschol. Laboratóriumi diagnosztika szerint az iduronát-2-szulfatáz enzimaktivitása a kimutatási határ alatt volt, a vizeletben a glikozaminoglikánok koncentrációja nagymértékben megnőtt. A molekuláris genetikai vizsgálat megerősítette a diagnózist.
A Hunter-kór is X-hez kötött módon öröklődik. Az IDS gén mutációi azt jelentik, hogy az iduronát-2-szulfatáz (I2S) enzim nem termelődik vagy elégtelen mennyiségben termelődik. Mivel az I2S nagyrészt felelős a glikozaminoglikánok (GAG) lebontásáért, ezek felhalmozódnak a sejtekben, ami sejtdiszfunkcióhoz vezet. A GAG koncentrációjának növekedésével a légzőszervek, a szív- és érrendszer, a központi idegrendszer és a csontváz funkcionális korlátai lépnek fel. "A progresszió két formáját különböztetik meg: a neuropátiát és a nem neuropátiát" - mondta Muschol. A betegség prognózisa ettől függ.
A Hunter-kór tipikus jelei kisgyermekeknél a köldök- vagy inguinalis sérvek, a gyakori ENT-fertőzések, a megnagyobbodott arcvonások, a hepatosplenomegalia és az ízületek merevsége. A kezdetben normális fejlődés után a neuropátiás forma társul fejlődési rendellenességekhez, regresszióhoz és demenciához.
Terápiás szempontból az idursulfáz hatékony enzimpótló terápia, amely lelassítja a betegség progresszív lefolyását. Minél korábban kezdődik a terápia, annál nagyobb a terápia sikere. „Ezért a gyermekorvosoknak a Hunter-kórra kell gondolniuk csecsemőknél és gyermekeknél, akiknél visszatérő felső légúti fertőzés, köldök- és/vagy inguinalis sérv és csípődiszplázia van. Kétség esetén a gyanús eseteket az anyagcsere központba kell továbbítani a további tisztázás érdekében ”- mondta Muschol.