Schorsch, Isabel (2007) A hátsó intravaginális parittya betét (IVS) a
Teljes szöveg
(1) A Ludwigs-Maximilians-Universität-München urológiai klinikájáról és poliklinikájáról igazgató: Prof. Dr. med. Keresztény lépés. A hátsó intravaginális parittya (IVS) az 1. szintű hiba kezelésére nőknél. Értekezés Orvostudományi doktori cím megszerzésére a müncheni Ludwig Maximilians Egyetem orvosi karán. Isabel Schorsch bemutatja. Münsterből. 2007. év.
(2) A Müncheni Egyetem Orvostudományi Karának jóváhagyásával. Előadó: Prof. Dr. Keresztény. Lépés. Társelőadó: Prof. Dr. Franz. Kainer. Dékán:. Prof. Dr. med. Dietrich Reinhardt. A szóbeli vizsga napja:. 2007.01.01.
(3) 1. oldal Tartalomjegyzék. 1. BEMUTATKOZÁS . 3.1.1 . A hüvelyi károsodási zónák osztályozása. 3. 1.2 . A tünetek hozzárendelése a hüvely megfelelő károsodási zónáihoz. 5. 1.3 . Különböző tünetek kialakulásának mechanizmusa 1. szintű hibában. 7. 1.3.1 . A stressz vizelet-inkontinencia kialakulásának mechanizmusa. 7. 1.3.2 . A pollakiuria/sürgősség kialakulásának mechanizmusa. 7. 1.3.3 . A hólyag ürítési rendellenességeinek/a vizelet maradékképződésének megjelenési mechanizmusa. 8. 1.3.4 . A fájdalom kialakulásának mechanizmusa a közösülés és a kismedencei fájdalom során. 9 1.4 . A tanulmány célkitűzései. 9.2 . MÓDSZER ÉS BETEG KORREKCIÓ. 10. 2.1 . A hátsó intravaginális hurokbetét (IVS) technikája. 10.2.2 . A beteg leírása. 14.3 Preoperatív vizsgálatok. 21.4 Operáció utáni irányítás és nyomon követés. 23.3 . EREDMÉNYEK. 25.3 Maradék vizeletképződés. 25. 3.2 . Sablonok. Március 27. Pollakiuria és nocturia. 3.4 Stressz vizeletinkontinencia. 30.35 . Életminőség. 31,36 . Fájdalom. 33., 3.7. Komplikációk. 33. 3.7.1 A szövődmények intraoperatív módon. 33. 3.7.2 . Postoperatív szövődmények. 33.
(4) 2. oldal 4 . MEGBESZÉLÉS. 35. 4.1 A medencefenék hibáinak előfordulása és epidemiológiája. 35. 4.2 Az 1. szintű hiba kialakulása. 36. 4.3 . Hüvelyi technikák az 1. szintű hibák kijavítására. 37.4.4 . Hasi technikák az 1. szintű hibák kijavítására. 39. 4.5 . A hüvelyi és hasi eljárások összehasonlítása eredményeik és szövődményeik szempontjából. 40. 4.6 . Saját eredmények és szövődmények értékelése az irodalommal összehasonlítva. 42.4.7. Kilátás. 45. 5 . ÖSSZEFOGLALÓ. 47. 6 . IRODALOMJEGYZÉK. 49. 7 . ÁBRÁK LISTÁJA. 54. 8 . FÜGGELÉK. 56.9. TANANYAG-ÉLET. 61.10 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS. 63.
(6) 4. oldal 1. szint: A hüvelyi csúcs felfüggesztése a paracolpium/parametrium (kardinális és uterosacralis szalag) által. 2. szint: a hüvely laterális rögzítése az arcus tendineus fasciae medencéhez • pubocervicalis fascia • rectovaginalis fascia. 3. szint: A hüvely fúziója a perineum perineális testével, M. levator ani. DeLancey: Am J Obstet Gynecol 199; 166: 1717-28. 1. ábra A hüvely anatómiai rajza a hasi oldalról a hólyag és a méh eltávolítása után. A hüvelyi csúcsot (1. szint) a kardinális és uterusacralis szalagok függesztik fel. Az uterusacralis szalagok biztosítják a hüvely hátsó rögzítését, amely fiziológiásan vízszintesen halad a hátsó szakaszon (1. ábra, jobb oldali kép). Petros (1998) viszont rendelkezik a hüvely károsodási zónáival, mivel születés után előfordulhatnak például 3 károsodási zónában. kijelölt. A hátsó sérülési zóna megfelel az 1. szintnek DeLancey (1992) szerint, a középső sérülési zóna a 2. szintnek, az elülső sérülési zóna pedig a 3. szintnek.
(8) 6. oldal. 3. ábra a méh prolapsusa 4. fokozat . Összefoglalva: az összes károsodási zóna grafikusan korrelál a tünetekkel a 4. ábrán. A jelenlét gyakorisága felismerhető a rúd vastagságával. Elülső sérülési zóna (3. szint) Suburethralis fellazuló laza perineális test. Közepes károsodási zóna. A hátsó sérülés zónája. (2. szint) Pulzációs cystocele Traction cystocele (ATFP-hiba). (1. szint) méh prolapsus enterocele hüvelycsonk prolapsus. Rectocele. Stressz inkontinencia. A hólyag kiürülésének rendellenessége (maradék vizelet) Pollakiuria, primordialis tünetek. Nocturia széklet inkontinencia. Kismedencei fájdalom 4. ábra Petros és Skilling (2001). A hüvely különböző zónáinak hibáinak anatómiai osztályozása és a hozzárendelhető tünetek (Petros szerint módosítva, deLancey szerint osztályozva).
(13) 11. oldal érzékeny méh, az ínszalag dorzálisan a méhnyakhoz kapcsolódik, vagy a laza sacrouterine szalagok méh közelében lévő részeihez van varrva. A kolpotómiát egyetlen gombos technikával zárják le. A végbél tapintása a végbél perforációjának kizárására szolgál, és ugyanakkor digito-rektális irányítás alatt a hüvely záródását vagy a méhnyakot a szalag meghúzásával a megfelelő helyzetbe hozzák, vagy a hátsó IVS szalagot kalibrálják. Szigorúan "feszültségmentesen" kell behelyezni, amint az az elülső szalagoknál megállapítást nyert. Minden betegnél a hátsó 2 szintet (rectocele) is korrigáltuk egy híd műanyag segítségével (12. ábra). A keresztirányú metszés közepén a hátsó hüvelyfal területén kb. 1,5 cm széles hüvelyi sávot készítettünk két középső metszésen keresztül (az összes rétegen keresztül), Petros 1991 leírása szerint; az epitheliumot a bipoláris csipesszel koagulálják, hogy megakadályozzák az epitheliális ciszták képződését 7. ábra: Ischiorectalis fossa sagitalis metszetben: nyíllal látható (Sobotta pohárból).
(14) 12. oldal 8. ábra A medencefenék koponyaűlve az ischialis gerincvel és egy sárga körrel jelölt rés, amelyen keresztül az alagutat áthaladják (Sobotta pohárból). . A hátsó szalag helyzetét a rózsaszín nyíllal szimulálják. (Campbell urológiájáról 1103. oldal).
(15) 13. oldal. A hátsó IVS elhelyezkedését a következő 10. és 11. ábra mutatja. 10. ábra A hátsó szalag helyzete vázlatos rajzon (Petros 2001-ből) . 11. ábra Bal oldali intravaginálisan elterelt alagút (saját kép ).
(17) 15. oldal n 60. 40. Gyakoriság. 20. Átlagos érték = 1,86 óra dev. = 1,126 n = 172 0 0. 2. 4. 6. Születések száma 13. ábra Születések a teljes kollektívában (n = 172) . n 50. 40. Gyakoriság. 30, 20, 41, 25, 10 18 11, 1. átlag = 2,01 óra dev. = 1,121 n = 102. 6 0 0. 2. 4. 6. Születések száma 14. ábra Szülések 102, 1. szintű defektusban szenvedő betegnél (n = 102). 36 beteg 1. populációs hibájú betegcsoportjában, a A hólyag kivezetése és elülső szalagbetét vagy cystoze nélkül-.
(18) 16. oldal korrekció, a születési arány egy betegre átlagosan 2,19 születésre nőtt . n 20. 15. Gyakoriság. 10. 5. Átlagos érték = 2,19 óra dev. = 1,064 n = 36 0 0. 2. 4. 6. Születések száma 15. ábra Szülések poszt IVS-ben szenvedő betegeknél ant. Szalag és a hólyag kimenetének lízise nélkül . A diagnosztizált 1. szintű hibával rendelkező betegek (n = 102) 81% -a (n = 83) korábban műtött (hysterectomia, elülső vagy hátsó colporraphia, Burch szerinti hólyagnyak-felfüggesztés vagy feszültségmentes hüvelyszalag) Korábbi Burch-húgyhólyag-szuszpenziót 35 betegnél (34%) hajtottak végre (1. táblázat) Az előző műtét típusa Egyszerű hysterectomia colporhaphiával/anélkül Radikális hysterectomia Feszültség nélküli hüvelyszalag (DVT) vagy hasonló hólyagnyak-felfüggesztésű műanyag Fascia gyeplő többszörös Inkontinencia-op. Sacrocolpopexy/rectopexy Hüvelyi hüvelyi csonkok rögzítése Előkészítés 1. táblázat Korábbi műtétek hátsó szalagban szenvedő betegeknél (n = 102). N 70 2 6 35 4 13 3 1 1.% 69% 2% 6% 34% 4% 13% 3% 1 % 1%.
(21), 19. oldal. A műtét előtt a betegek átlagosan 9,6 napos vizeletürítést jelentettek (n = 87) 2 literes átlagos italmennyiség mellett (18. ábra) . n 12,5. 10.0. 7.5. Frekvencia. 14. 14. 11 10. 5.0. 6. 6. 6. 6. 2.5 4 3 2 1. 1. 1 1. Átlagos érték = 9.6 óra dev. = 5,22 n = 87. 1. 0.0 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. A vizelés gyakorisága a nap folyamán 18. ábra A vizelés gyakoriságának megoszlása a nap folyamán (n = 87), összegyűjthető adatok a betegcsoportban n = 102 . A nokturia 97% volt nők. Az éjszakai vizelési frekvencia megoszlását a 19. ábra mutatja.
(22.) 20. oldal n 25. 20. 15. Frekvencia 22 22 10 17 12. Átlag = 2,91 óra dev. = 2,396 n = 88. 5. 4. 3. 2. 3. 2. 0 0. 5. 10. 1 15. Az éjszakai vizeletürítések száma 19. ábra Az éjszakai vizeletürítés gyakorisága "nocturia" (n = 88), összegyűjthető adatkészlet a betegcsoport számára n = 102 . A preoperatív értékelés során a betegek 11,8% -ának (n = 12) számolt be dyspareunia és fájdalomról a nemi érintkezés során, a nők 34% -a (n = 35) számolt be rendszeres keresztcsonti fájdalomról a hát alsó részén és 25% -án = 25) diffúz fájdalom a hasban. A műtét előtti életminőséget átlagosan 5,14-nek adták, az életminőségi skála 0-tól (kiváló) és 6-ig (nagyon gyenge) terjedt. A betegek több mint 50% -a életminőségét nagyon rossznak értékelte: 6. szint (20. ábra).
(23) 21. oldal n 60. 52. 50. 40. Gyakoriság 30. 31. 20. 10. 10 4. 4. 0. 3. 0 4. 5. 6. Preoperatív életminőség 101 betegnél (1. hiányzó érték) ábra 20 Életminőség preoperatív eloszlás (n = 101, hiányzó érték 1) posterior 1 defektusú betegeknél. 2.3. Preoperatív vizsgálatok A betegeket preoperatív módon értékeltük urológiai poliklinikánkon. Az "inkontinencia klinikán" azokat a betegeket, akiket korábban műtöttek, összetett kórelőzmények mutatnak be. Minden beteget gondosan megvizsgáltak a gyógyszerbevitel szempontjából, és fizikailag megvizsgálták. A vesék és a hólyag szonográfiai vizsgálatát is elvégezték minden egyes betegnél. A maradék vizeletet általában katéterezéssel mértük, és esetenként szonográfiával határoztuk meg. Az első bemutatón a katéter vizeletének laboratóriumi, mikroszkópos és mikrobiológiai ellenőrzését is elvégezték. Uretralis, hüvelyi és portioabstri-t is találtak olyan sürgős tünetekkel rendelkező betegeknél, akiknek kórtörténetében visszatérő húgyúti fertőzések voltak-.
(36) 34. oldal Egy beteg műtét utáni nyomon követésénél a hátsó hüvelyfal területén egy kis, erodált hátsó szalagdarabot kellett kivágni helyi érzéstelenítésben. Kollektívánkban nem figyeltünk meg végbél sérülést. A posztoperatív rektális kontroll mindig észrevehetetlen rektális tapintást mutatott.
(38) 36. oldal. 4.2. Az 1. szintű hiba kialakulása Corton (2005) nagyon részletesen leírta a sacrouterine és a kardinalis szalagok fontosságát. A méhnyak vagy a hüvelyi csonk egy korábbi méheltávolítás után az oldalsó kismedence falához és a keresztcsonthoz van rögzítve. A sacrouterine szalagok, amelyek a keresztcsonttal az 1-4 keresztcsigolya szintjén vannak összekötve, biztosítják, hogy a hüvely proximális 2/3-a szinte vízszintesen nyugodjon a levator lemezen. A hüvelyi tengely ezen hátsó iránya lehetővé teszi, hogy az azt behelyező izomcsoportok, különösen a levátorlemez és a végbélnyílás hosszanti izma, optimális támogatási funkciót nyújtsanak a medencefenék számára. Ez az optimális hüvelyi szög meghibásodott vagy laza szalagok esetén megsemmisül, és a hüvely nem kívánt szögbe hajlik (29. ábra). A medencefenék izomzatának egyes részei főleg caudalisan húzódnak, és már nem vízszintesen, ami hajlamos a prolapsusra (30. ábra). A lazaság vagy a hiba, különösen a sacrouterine szalagok klinikailag méhsejtként vagy enterocele-ként jelentkezik, és egy korábbi méheltávolítás után hüvelyi csonk prolapsusként jelentkezik...
(39) 37. oldal. 29. ábra A hüvelyi tengely változásai az 1. szintű hibában: (A) normál leletek, (B) a hüvelyi tengely kóros lejtése dorzálisan (Campbell's Urology, 1097. oldal) . 30. ábra A dinamikus hüvelytartó rendszer biomechanikája (Petros 2000 ): PB: Symphysis V1 hüvely vízszintes élettani helyzetben, izom húzódik a hátsó irányba V: hüvely fiziológiásan meredek helyzetben, az izomerők farokirányú húzásával. 4.3. Hüvelyi technikák az 1. szintű hibák kijavítására Számos hüvelyi technikát írtak le az 1. szintű hibák kijavítására, az elsőt Doubt (1892), aki elsőként írta le a prolapsusos hüvelyfal stabilizálását a sacrotuberous szalag transzvaginális rögzítésével.
(48) A fenékhibák nemzetközileg is nagyon ritkák, mivel csak néhány központ működik az integrálelmélet szerint, az elülső szalag kivételével. A nők esetében a háló betét utáni, a de novo dyspareunia tekintetében nagyon eltérő adatállapot miatt fontosnak tűnik e tekintetben az értékelés optimalizálása. Betegpopulációnkban nem tudtuk megérteni a Milani (2005) által leírt szexuális diszfunkciót a hátsó rekonstrukció után, a dyspareune arányának több mint 63% -os növekedésével és a szexuális tevékenység 12% -os csökkenésével. A posztoperatív siker értékelése a különböző szintű komplex rekonstrukciókban szenvedő betegeknél, néha több operatív ülésen is, és továbbra is nehézkes a hosszú távú eredményeket tartalmazó randomizált prospektív vizsgálatok végrehajtása a különböző eljárások tekintetében. Ezenkívül a rekonstrukciós medencefenék műtétje gyors az új hálók és szalagok, valamint a továbbfejlesztett alkalmazási rendszerek alkalmazásával. 2005-ben Petros már beszámolt a hátsó intravaginális parittya továbbfejlesztett változatáról, a "Tissue Fixation System" -ről (TFS).