Sebészet - A sebek osztályozása - Román Journal of Family Medicine
Műtét - A sebek osztályozása
A várható élettartam növekedésével, a cukorbetegek számával, az elhízás gyakoriságával, az emberek mobilitásával és a háziorvos betegeit érintő krónikus betegségek számával nagyszámú, rendkívül változatos etiológiájú sebekkel kell szembenéznie. kezelje őket, és tudja, hogyan lehet megszólítani őket azokkal a különlegességekkel, amelyek mindegyikükkel foglalkoznak, a beteget kezelő csapat középpontjában állva.
Az anyag célja, hogy a háziorvos számára osztályozást nyújtson, amelyet akkor használhat, amikor el kell döntenie, hogy kezel-e vagy úgy dönt, hogy bármilyen típusú sebekkel járó beteget küldenek a szakorvoshoz, sürgősségi rendszerben vagy ambulánsan, és a kapcsolódó betegségek kivizsgálásának és kezelésének befejezéséig, amíg a seb meg nem gyógyul vagy stabilizálódik.
Kulcsszavak: sebosztályozás, háziorvos
ORVOSI GYAKORLAT
A sebek osztályozása
Mihaela Leşe, orvos, PhD, sebész, Sürgősségi Megyei Kórház „Dr. Constantin Opriş ”Nagybánya, Románia
A várható élettartam, a cukorbetegség, az elhízás, a mozdulatlanság és a krónikus betegségek számának növekedésével a háziorvos sebek széles skálájával szembesül. Ezek rendkívül változatos etiológiájúak. Fontos ezeket a sebeket kezelni, és a betegeket a megfelelő szakorvosokhoz irányítani.
A cikk célja, hogy olyan besorolást biztosítson a háziorvos számára, amelyet felhasználhat annak eldöntésekor, hogy maga kezeli-e a beteget, vagy szakorvoshoz, sürgősségi ügyelethez vagy ambulanciához irányítja-e a beteget, valamint kiegészíti a kapcsolódó betegségek kivizsgálását és kezelését a gyógyulásig. vagy a seb stabilizálása.
Kulcsszavak: sebosztályozás, háziorvos
Bevezetés
A sebek osztályozásához sok szempont vonatkozik, attól a szemponttól függően, amelyet ki akarunk emelni: a traumás szer, a mélység, az életkor, a mikrobákkal való populáció stb., És amelyeket a gyakorlatban nem gyakran használnak, de több okból is hasznosak.:
- közös nyelv a szakemberek között
- lehetővé teszi az egészségügyi egységek gyakoriságának felértékelését
- segít értékelni finanszírozásukat (elszámolás egészségbiztosítással)
- indokolja a kezelés választását.
Osztályozási kritériumok
Először a sebeket akut és krónikus osztályba sorolják.
Akut sebek olyan sebek, amelyek kiszámítható idő alatt normálisan gyógyulnak egy jól koordinált folyamat révén, amelyben a vérlemezkék, a keratinociták, az immunsejtek, a fibroblasztok és az endoteliális sejtek helyreállítják a szövetek integritását és működését.
Az akut sebeknek két fő típusa van: műtéti és traumás.
nak nek krónikus sebek, a gyógyulás nem halad normálisan és időben, a gyógyulás egyik szakaszában áll meg, általában a gyulladásos szakaszban. A krónikus sebek olyan akut sebekként kezdődnek, amelyek egy hónap alatt nem gyógyultak meg, és két hónap elteltével ugyanolyan megjelenésűek.
A sebek veszélyeztetett kórokozók szerinti osztályozása (1. táblázat) információt nyújt a seb előállításáról - a kezelés kritériumának legfontosabb kritériuma.
1. táblázat: A sebek osztályozása sebezhető ágens szerint
Más osztályozási kritériumok hasznosak a későbbi kezelésben és a sebek gondozásában megjelenő orvosi-jogi szempontokban (2. táblázat).
2. táblázat: Különböző sebosztályozási kritériumok
- szándékos: öngyilkosság, agresszió
A seb keletkezésének módjától függően a sebek számos tág kategóriája létezik, amelyeket más altípusokra lehet felosztani:
- nyitott sebek - a bőr sérült, és a fő probléma a mikrobiális invázió
- zárt sebek - a seb a bőr felszíne alatt lép fel, amely ép marad
- zúzódási sebek - a seb közelében lévő szövetek vérbe vannak beszivárogva (zúzódások)
- összetört sebek - életképtelen szövetek jelennek meg a sebben
- koptató sebek - csak az epidermisz felületes rétegeit érinti
- avulziók - az érintett szövetek elvesztették a kapcsolatot a származás helyével; a teljes avulziót egy életveszélyes végtag vérzéssel történő amputálása szemlélteti
- szúrt sebek - a bejárati kapu kicsi, néha pontszerű
- behatoló és perforáló sebek - a behatolás akkor következik be, amikor a test természetes ürege megnyílik (has, mellkas, medence), és a perforáció akkor következik be, amikor a sérült anyag egy üreges szerv üregébe került.
A krónikus sebek között, diabéteszes fekély az egyik legmagasabb előfordulási gyakoriság, a cukorbetegek körülbelül 15% -át érinti, amelyek 15-20% -ának amputációra lesz szüksége élete során (1). Az anyagi erőforrások fő fogyasztójaként (2001-ben az Egyesült Államok költségvetésében 10,9 milliárd dollár) a cukorbetegség fekélyeinek kezelésének egységesítésével kapcsolatos aggodalom olyan osztályozások és pontrendszerek kialakulásához vezetett, amelyek hasznosak a kezelés megválasztásában és annak gyakoriságának jelentésében.
3. táblázat: A diabéteszes fekély Wagner-osztályozása (3)
A diabéteszes fekély Wagner-osztályozása figyelembe veszi a seb mélységét és a szövetek vitalitását (3. táblázat), és logikus érveket kínál a kezelés megválasztásához, de a prognózis értékeléséhez is. Bár általánosan elfogadott, nem tartalmaz információt a fertőzésről és a szöveti perfúzióról.
A diabéteszes fekélyre vonatkozóan is a Diabéteszes Lábbal Nemzetközi Munkacsoport kidolgozta a PEDIS besorolást (4), amely különösen az ezen a területen végzett kutatások szempontjából hasznos, tekintettel az általa nyújtott információk mennyiségére. (4. táblázat). Ennek a pontozási rendszernek a diabéteszes lábelváltozások kialakulása szempontjából nagyon jó kiszámíthatósága azonban klinikai alkalmazásra ajánlja, ahol egyre inkább szükségesnek tartják.
4. táblázat: A diabéteszes fekély PEDIS osztályozása
BAP * - perifériás artériás betegség; IC * - kritikus ischaemia
A nemrégiben közzétett DEPA-pontszám (D-mélység, E - a bakteriális kolonizáció mértéke, P - a fekély fázisa, A - társult etiológia) tovább megy, és kiegészíti a diabéteszes fekély jellemzőit és annak előfordulását elősegítő etiológiát (5. táblázat).
5. táblázat: DEPA-pontszám: fekélyparaméterek
| DEPA pontszám | Pontszám | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| A fekély mélysége | Burok | Lágy szövetek | Csont |
| A bakteriális kolonizáció kiterjesztése | Szennyeződés | Fertőzés | Fertőzött nekrózis |
| A fekély gyógyulási szakasza | granulálás | Gyulladás | A seb nem gyógyul meg |
| A fekélyhez kapcsolódó etiológia | neuropátia | A csont deformitása | neuropátia |
A pontszám célja a gyógyulás esélyeinek és az amputáció kockázatának felmérése az első konzultációtól kezdve, az optimális kezelés ajánlása minden esetben (6. táblázat).
6. táblázat: A diabéteszes fekély DEPA fokozatai és kezelési ajánlások
| A fekély mértéke | DEPA pontszám | Kezelés |
| Alacsony | 10. | Debridement, parenterális antibiotikumok, inzulin, revaszkularizáció, amputáció |
A sebek szín szerinti osztályozása a folyamatos sebgyógyulás koncepcióján alapszik (6), amely nekrózis esetén a feketéből a seb epiteliálódásakor rózsaszínűvé fejlődik (1. kép).
1. ábra A sebekhez kapcsolódó színek a gyógyulás felé vezető evolúcióban
A szín segít azonosítani a gyógyulási fázist, és konkrét kezelési ajánlásokhoz kapcsolódik:
- a rózsaszín a seb epithelializációjának jelenlétét jelenti, amely csak védő és/vagy hidratáló kötést igényel;
- a vörös szín a normális gyógyulás indikátora, granulációs szövet jelenlétében, olyan exudátummal, amely nedvesen tartja a sebet és nedvszívó kötéseket igényel;
- a sárga szín a detritus jelenlétét jelzi, amelyhez ajánlott az autolízist elősegítő seb és kötszerek öntözése;
- a fekete szín sugallja a nekrózist, amelynek oka lehet a sebszövetek iszkémiája; műtéti konzultáció és kivágás szükséges a devitalizált szövetek eltávolításával.
Ha ugyanaz a seb több színt tartalmaz, a besorolás és a kezelés a legkedvezőtlenebb állapotnak megfelelően orientálódik.
Egyes sebeket kezelő szakemberek úgy vélik, hogy a sebben lévő mikroorganizmusok száma jó mutató a sebgyógyulás fejlődésére. A krónikus sebek azonban baktériumok jelenlétében is hajlamosak összezáródni. Annak megértéséhez, hogy a mikrobiális terhelés mikor igényel antibiotikum-kezelést, hasznos a sebeket osztályozni a csírák száma és a seb szöveteivel való kölcsönhatás alapján (7. táblázat).
7. táblázat: A mikrobiális invázió szakaszai (7)
A gyulladás és a fertőzés megkülönböztetése néha nehéz lehet, és az antibiotikum-terápia megkezdése (2. ábra) késik. Az erythema és a fájdalom, a megnövekedett váladék és a helyi hőmérséklet gyakran hiányzik az alacsony immunitású embereknél (például - cukorbetegek), és az egyetlen megnyilvánulás lehet a regionális nyirokcsomók fájdalma és duzzanata. Ilyen betegeknél a szisztémás antibiotikum-kezelést korán, nagy dózisban és hosszabb ideig kell megkezdeni.
2. ábra A gyulladás progressziója szisztémás fertőzéssé
A sebészeti csoportok az American College of Surgeon (8) által javasolt osztályozást alkalmazzák a sebszennyeződés mértékének felmérésére, amely hasznos a sebfertőzés kockázatának felmérésében (8. táblázat).
8. táblázat: A műtéti sebek osztályozása és a sebfertőzés veszélye
| tiszta | Nincs gyulladás, és nem jár a légzőszervi, emésztőrendszeri, húgyúti vagy nemi szervek belső szervének megnyitásával (a fertőzés kockázata ezekben az esetekben kevesebb, mint 2%). Példák: sérvműveletek, események. |
| Tiszta - szennyezett | A műtét időpontjában nincs bizonyíték fertőzésre, de a műtét a légzőszervi, emésztőrendszeri, húgyúti vagy nemi szervekhez tartozó belső szerv működését jelenti ellenőrzött körülmények között (a fertőzés kockázata kevesebb, mint 10%). Példák: kolecisztektómia, méheltávolítás, vakbélelhárítás, fertőzés jelenléte nélkül. |
| szennyezett | Ez magában foglalja egy olyan belső szerv működését, amelynek tartalma eléri a sebet (a fertőzés kockázata 13% és 20% között van). Példa: a bél megnyitása kolektómia során szűkületes daganatok esetén, elzáródásban szenvedő betegeknél. |
| Piszkos vagy fertőzött | Bizonyíték van arra, hogy a műtét időpontjában fertőzés történt, vagy ez egy régi seb, trauma után, devitalizált szövetekkel vagy perforált zsigerekkel (a posztoperatív fertőzés kockázata körülbelül 40%). Példa: vakbél-, epe- vagy perforált diverticulitis peritonitis. |
A seb etiológiájától függetlenül, legyen az régi vagy nemrégiben történt, akut vagy krónikus, a kezelés célja a lehető leggyorsabb gyógyulás, és az osztályozási rendszerek útmutatást adnak a kezelés kiválasztásában, amely változik, amikor a seb evolúciós szakaszokon megy keresztül, ami folyamatos értékelést igényel. mind a páciens helyi, mind általános.
Bibliográfia
- Pendsey SP. A diabéteszes láb megértése. Int J Diabetes Dev Ctries. 2010; 30 (2): 75–79.
- Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. A diabéteszes lábbetegség globális terhe. Gerely. 2005; 366 (9498): 1719-24.
- Wagner FW Jr. A cukorbeteg láb. Ortopédia. 1987; 10 (1): 163-172.
- Schaper NC. Diabéteszes lábfekély osztályozási rendszer kutatási célokra: előrehaladási jelentés a betegek kutatási vizsgálatokba történő bevonásának kritériumairól. Cukorbetegség Metab Res Rev. 2004; 20 (1. kiegészítés): S90 - S95. DOI: 10.1002/dmrr.464
- Younes M, Albsoul A. A DEPA pontozási rendszer és összefüggése a diabéteszes lábfekély gyógyulási arányával. A Journal of Foot and Bok, Surgery. 2004; 43 (4) 209-213.
- Gray D, White R, Cooper P, Kingsley A. Az alkalmazott sebkezelés megértése. Sebek UK. 2005; 1 (1): 62-2.
- Sibbald RG, Woo K, Ayello EA. Fokozott baktériumterhelés és fertőzés: A NERDS and STONES története. Adv bőr sebkezelés. 2006; 19: 447-461.
- American College of Surgeons. ACS adatgyűjtés, elemzés és jelentés. Elérhető: http://site.acsnsqip.org/programspecifics/data-collection-analysis-and-reporting/. [Hozzáférés: 2018. március 11.].
Összeférhetetlenség: nem létezik
Fogadott: 2018. április 5
elfogadott: 2018. május 24