Sebészeti fekélyek sebészeti terápiája
A cookie-kat a DAZ.online folyamatos fejlesztéséhez és az Ön igényeinek megfelelőbb adaptálásához használjuk. A DAZ.online-t reklámozással finanszírozzák, és ehhez sütiket is beállítanak. Ezért a webhely használata csak a sütik használatának hozzájárulásával lehetséges. A sütik használatával kapcsolatos részletek az adatvédelmi irányelveinkben találhatók.
A sütiket az Ön élményének javítása és személyre szabott tartalom szállítása érdekében használjuk. Olyan hirdetések finanszíroznak minket, amelyekhez sütikre is szükség van. Ezért a DAZ.online használatához el kell fogadnia a sütik használatát.
"Kár! De a DAZ.online nem nélkülözheti teljesen a sütiket, többek között azért, mert a reklámbevételekből finanszírozzuk magunkat. Ezért a hozzájárulás nélkül jelenleg nem használhatja a DAZ.online-t.
Sajnáljuk, de nem férhet hozzá a DAZ.online-hoz anélkül, hogy beleegyezne a sütik használatába.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 15/2015
- Sebészeti terápia.
Nyomásfekély
Előkészítés, kivitelezés, utógondozás
Tekintettel az egyre növekvő számú mozgásképtelen idős betegre, az 1. és 2. kategóriájú nyomásfekély profilaxisa és konzervatív kezelése egyre fontosabbá válik. Ha a decubitus fekély konzervatív intézkedésekkel nem gyógyul meg, akkor gyakran műtéti kezelésen kell átesnie a 3. kategóriától. Meg kell jegyezni, hogy a műtét kezeli a tüneteket, de a kiváltó tényezőket nem. A visszaesésre való nagy hajlam szigorú jelzéseket igényel a nyomásos fekélyműtét számára (1. táblázat).
| Akut artériás vagy vénás eróziós vérzés Súlyos szepszis (mindig intravénás antibiotikum-adagolással; akut fázisban csak műtét nélküli debridement) | A csont mély osteomyelitis a nyomásfekély-alapban Ízületi érintettség a nyomásfekély-alapban, v. a. a csípőízület, több mély decubitus fekély, heg karcinóma | Gyorsabb sebzárás és jobb lágyrész-fedés Lehetséges szeptikus fókusz kiküszöbölése, a krónikus fájdalom csökkentése Könnyű ellátás és alacsonyabb kezelési költségek Lehetőség hazaköltözés vagy idősek otthonába A sebfertőzés megelőzése |
Készüljön fel a műveletre
A sebész szakterülete és repertoárja mellett a sikeres műtéti terápia előfeltétele a beteg kielégítő általános állapota, azaz. H. működőképessége. Mivel a betegek többnyire multimorbidak vagy jelentős neurológiai korlátokkal küzdenek, mint például paraplegia vagy spaszticitás, annyira fontos a beteg optimális preoperatív értékelése és felkészítése. A késleltetett sebgyógyulás kockázati tényezői a következők: B. öregség, dohányzás, diabetes mellitus, veseelégtelenség, fertőzések, alultápláltság és immunszuppresszió [2]. A páciens általános állapotának optimalizálása mindenképpen olyan feladat, amely megoldható a járóbeteg-szektorban, vagyis a kórházi felvétel előtt. A következő kérdéseket kell feltenni a kockázati tényezőkre vonatkozóan:
- Lehetséges leszokni a dohányzásról? A betegnek a műtét előtt néhány héttel abba kell hagynia a nikotinfogyasztást a mikrocirkuláció javítása érdekében. Egy vezérlő pl. B. a vizeletben végzett kotinin-teszt segítségével.
- Javítani kell a vércukorszint-szabályozást?
- Stabilizálható a veseműködés? (Ivási mennyiség? NSAID?)
- Vannak fertőzések?
A fertőzés olyan jeleit, mint a leukocytosis, a megnövekedett CRP vagy a megnövekedett ülepedési arány, valószínűleg a húgyúti fertőzések vagy a tüdőgyulladás okozza, mint a seb. Gyakran a decubitus decubitus kezelést meg kell ismételni az általános állapot kezelése után [3].
Ezenkívül optimalizálni kell a beteg táplálkozási állapotát. Ez pl. B. kísérnie kell a prealbumin vagy az albumin szintjének laboratóriumi ellenőrzését. A tanulmányok megnövekedett visszaesési hajlamot mutatnak 3,5 g/dl alatti albumin értékek mellett [4].
Az egyidejűleg fellépő neurológiai betegségek, például a görcsösség súlyosbodhatnak a műtéti terápia során. Ezért ezeket is kezelni kell. A görcsösség z. A B. benzodiazepinek vagy baklofen adásával javítható. Krónikus fekélyekben, amelyek nem hajlamosak gyógyulni, a pikkelysmr (Marjolin fekély) kialakulását is figyelembe kell venni, és ha szükséges, biopsziával ki kell zárni. Amint elérte a működőképesség állapotát és a beteg jól felkészült (1. ábra), a sebészet helyétől függően különféle műtéti eljárások vannak.
1. ábra: Konzervatív vagy műtéti terápia nyomásfekély kategóriájától vagy stádiumától függően (az [5] szerint).
Operatív irányítás
A sérült szövet radikális eltávolítása elengedhetetlen a sikeres műtéti terápia érdekében. Figyelembe kell venni az úgynevezett „jéghegy-csúcs csúcsát”. Mivel a bőr kevésbé érzékeny a krónikus nyomásra, mint z. B. az izmok, a mély szövetek nagyobb mértékben károsodhatnak, mint azt a felszínen található kis seb sugallja (2. ábra).
2. ábra: Operatív irányítás. a: „a jéghegy csúcsa” hatás. b: Szakrális nyomás fekély a debridment előtt. c: Hulladék eltávolítás után a VY fedél jelölésével. d: a fedél mozgósítása. e: A seb lezárása utáni helyzet.
A kitett csontszövetet el kell simítani a pontnyomás-terhelések elkerülése érdekében.
Miután a seb a tisztítás után megtisztult, bezárható. Gyakran azonban a bakteriális kolonizációval járó kifejezett lágyrész-nekrózis miatt tanácsos a végleges lefedettség előtt a seb kondicionálását elvégezni. Erre a célra létrehozta a vákuummal támogatott zárórendszert (Vakuumsegédes zárás, VAC). A csírák kolonizációja automatizált öblítési ciklusokkal csökkenthető. A szöveti ödéma csökkentésével, amely különösen a vasotonus hiánya miatt jelentkezik paraplegikus betegeknél, javítható a sebágy mikrocirkulációja.
A lefedettség követelményei a fekély helyétől és genezisétől függenek. Azoknál a betegeknél, akik a hosszú kórházi tartózkodás miatt fájnak, de esélyük van önállóságuk helyreállítására, a lágyrészeket borító anyagot a test más részeiből kell elvinni, mint krónikusan fekvő betegeknél. Ez utóbbiban z. B. a háti comb izmai használhatók, miközben ez csak tartalék a potenciálisan független betegek számára.
Továbbá, a hiba mélységétől függően, a lágyrész eltérő vastagságát kell helyreállítani. Kitett inak vagy csontok esetén pl. Például nincs osztott vastagságú bőrtranszplantációval fedettség, mivel túl vékony és hajlamos nyíróerőkre. Ebben az esetben megfelelő, megfelelő véráramlást és vastagságot biztosító lokális vagy regionális izom-bőr vagy fascio-bőr fedelek megfelelőek. A következőkben bemutatjuk a nyomásfekélyek néhány műveletét a leggyakoribb helyeken, ahol rámutatunk az optimális műtét utáni kezelés relevanciájára a relapszus megelőzésében.
Nyomásfekély az ischiumon
Kitett helyzetük miatt az ischiális csonton az ischialis tuberozitások jelentős kockázatot jelentenek a nyomási fekélyek kialakulásában (3. ábra). A kerekesszékben szenvedő, elégtelen bőrérzékenységű betegeknél, akik hosszú ideig ülnek, anélkül, hogy helyzetet változtatnának, különösen fennáll a fekély kialakulásának veszélye ezen a területen. Még egy műtét után is gyakran visszatérnek a régi ülési szokásokba, ezért hajlamosak a kiújulásra. A takaráshoz általában a farizmok és a comb VY szárnyait vagy a gracilis szárnyakat használják. Mivel a paraplegikus betegek gyakran nélkülözhetik a háti combizmok részeit, az izomrészeket gyakran fel lehet használni a hiba megszüntetésére vagy a jobb illeszkedésre is.
3. ábra: Ischialis nyomás fekélyek. f: a comb állapota a leválasztás előtt. g: Miután a sebet a hátsó combtól VY előretörő fedéllel takarta be.
Szakrális nyomás fekély
A folyamatosan ágyhoz kötött betegeknél jelentősen megnő a szakrális nyomás fekélyének kialakulásának kockázata, és ők a leggyakoribb entitás a betegpopulációban. A műtéti művelet elvileg hasonló az ischialis nyomású fekélyekéhez (4. ábra).
i: Leválasztott szakrális hiba területe és a forgó fedél magassága. j: A szárny elért mobilitása. k: Operáció utáni állapot varrott csappantyúval forgatás után és Redon in situ lefolyik. l: A seb "lezárása" Dermabond tollal (Ethicon cég) a szennyeződés vagy a fertőzés elkerülése érdekében.
Első lehetőségként általában nagy forgószárnyakat használnak. Ezeknek általában megbízható a vérkeringése és jó a gyógyulási hajlamuk. Továbbá, ha hosszan tartó ágyban fekvő betegeknél ismétlődések fordulnak elő, ezeket a szárnyakat újra lehet vágni és elforgatni.
Egyoldalú VY előrelépő szárnyak is használhatók (2. ábra). Nagyobb hibák esetén a VY-szárnyak kétoldalú mozgósítására is szükség lehet. Gondos előkészítéssel a legtöbb esetben megőrizhető a bőr érzékenysége.
A nagyobb femorális trochanter decubitus fekélye
A nagyobb trochanter femoris (a comb külső csontján lévő nagy dombok) területén fekélyek általában olyan betegeknél fordulnak elő, akik szigorúan oldalirányban vannak ágyban a súlyos csípő kontraktúra miatt. Különösen spasztikus betegeknél a lefedettség és a posztoperatív pozícionálás nagyon nehéz az immobilizáció hiánya és a seb állandó feszültsége miatt. Itt elengedhetetlen a spaszticitás optimális perioperatív kezelése. A hiba fedezésére választott módszer a fasciocutan tenzor fasciae latae fedél, amelyet viszonylag feszültségmentesen lehet a hibába hajtani (5. ábra).
5. ábra: A nagyobb femorális trochanter decubitus fekélye. m: Decubitus a comb bal oldalán fekvő trauma után. n: Műtét utáni helyzet: a tenzor fasciae latae fedelet nagyon nagyra kellett emelni a nagy hiba miatt; az extrakció helyét ezért hasított bőr borította.
Műtét utáni utókezelés
Körülbelül tíz napos fekvőbeteg-tartózkodás szükséges, mivel a beteg rendszeres áthelyezése (1-2 óránként) és a megfelelő sebkezelés ambuláns körülmények között nehezen megvalósítható. Fontos biztosítani, hogy a varratok a műtét után körülbelül három hétig következetesen megszűnjenek a nyomástól. Az állandó katéterek vagy a mesterséges bélnyílás (anus praeter) preoperatív létrehozása egyes esetekben segíthet a sebek tisztán tartásában. A további optimális táplálkozás és a kísérő betegségek következetes kezelése (lásd fent) segítenek a megfelelő sebgyógyulásban. Ha a seb mentes az irritációtól, a beteget hazaengedhetik, vagy átmeneti szakaszban rövid távú gondozásba vehetik. Alapvetően az utókezelés megfelel a nyomásos fekély konzervatív kezelésének.
Még akkor is, ha úgy tűnik, hogy a sebek jól gyógyultak, ügyelni kell arra, hogy ne térjen vissza a régi pozicionálási szokásokhoz. A 6. ábra a comb sikeres szárnyfedésének (nagyobb trochanter femoris és ischiadicum) példáját mutatja be, amelyben azonban ismét kialakult a bőrnekrózis a beteg helytelen elhelyezése miatt a behelyezett fülben.
6. ábra: Műtét és visszaesés. o: Decubitus fekély a nagyobb trochanter femoris és az os ischiadicum területén. p: Myocutan gracilis flap tervezés. q: fedél mozgósítás. r: sebzárás. s: Helyi bőr nekrózis a jól perfúziós fedél ellenére.
Összességében a nyomásfekélyek műtéti kezelésével kapcsolatban elmondható, hogy a kiújulás megelőzésében a legfontosabb a beteg optimális preoperatív előkészítése és az ebből következő nyomon követés, a felsorolt elvek betartásával. Ha ezeket a paramétereket elérjük, még nagyon nagy hibákat is kielégítő eredménnyel lehet kijavítani. |
[1] Luescher NJ. A kismedencei régió decubitus fekélyei: diagnózis és sebészeti terápia. Hogrefe & Huber, Seattle 1994
[2] Parry SW, Mathes SJ. Kétoldali gluteus maximus myocutan előrehaladási csappantyúk: Szakrális lefedettség az ambuláns betegek számára. Ann Plast Surg 1982; 8: 443-445
[3] Bauer J, Mancoll S, Phillips L. Nyomásfekélyek. In: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL (szerk.). Grabb és Smith plasztikai sebészete. 6. kiadás: Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007: 722-729
[4] Keys KA, Daniali LN, Warner KJ, Mathes DW. A változások többváltozós előrejelzői a nyomásfekélyek fedele után. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 1725-1734
[5] Cushing CA, Phillips LG. Bizonyítékokon alapuló orvoslás: Nyomásfájdalmak. Plast Reconstr Surg 2013; 132: 1720-32
Szerzői
Prof. Dr. Milomir Ninkovic Szarajevóban tanult humán orvoslást, és 1989-ben a plasztikai sebészet szakembere lett. 1995 óta az Innsbrucki Egyetem professzora, 2003 óta a München-Bogenhausen Városi Kórház plasztikai, rekonstruktív, kéz- és égési sebészeti osztályának vezetője. https://www.muenchen-klinik.de/krankenhaus/bogenhausen/plastische-chirurgie/mitarbeiter-dienstleistungen/milomir-ninkovic/
Dr. Peter Leuthner emberi orvostudományt tanult a müncheni Műszaki Egyetemen, 2014-ben doktori címet szerzett, és 2012 óta folytatja szakorvosképzését Ninkovic professzornál.
Priv.-Doz. Dr. P. Niclas Broer humán orvostudományt tanult az LMU-ban és a TU Münchenben, 2011-ben a plasztikai sebészet szakembere lett (Yale Univ., USA), és 2014 óta vezető orvos Prof. Ninkovicnál.