Sérvműtét Fókuszban a posztoperatív fájdalom
Szolejmán, Antje
A krónikus fájdalom elkerülése érdekében optimalizálták az intervenciós technikákat és a sebészeti anyagokat. Nagy hiányosságok vannak a nők terápiájával kapcsolatos ismeretek terén.
A legújabb vizsgálatok szerint a sérvműtét után a betegek tizenegy százaléka szenved ágyékfájdalomban, amely gyakran krónikussá válik: oka annak, hogy a sebészek a műtéti módszerek értékelésekor már nem kizárólag az adott kiújulás arányára, hanem a posztoperatív ágyéki fájdalom előfordulására is összpontosítanak. Így van Dr. med. Wolfgang Reinpold (Wilhelmsburger Klinikum GroЯ-Sand, Hamburg) külön tanulmányban vizsgálta a fájdalom gyakoriságának problémáját a sérv műtéti kezelése után. 2000. májusa és 2002. áprilisa között 839 beteg 879 sérvműtétét dokumentálták egy klinikai klinikai prospektív kétfázisú vizsgálatban. Kiderült, hogy hat hónappal a műtét után a betegek 16,4 százaléka szenvedett fájdalomtól. Öt évvel a műtét után ez az arány szinte változatlan, 16,8 százalék volt - jelentette Reinpold a 3. berlini sérvnapokon.
A vizsgálat során Reinpold megfigyelte, hogy az ilioinguinalis ideg neurolízise egy Lichtenstein-műtét során, különösen nehéz hálóval kombinálva, gyakran posztoperatív fájdalomhoz vezet. „Nyilvánvalóan a hálózat irritálja a kitett ideget. Tehát ha lehetséges, kerülje az ilioinguinalis ideg boncolását ”- javasolta Reinpold. Ha az ideg expozíciója működési okokból nem kerülhető el, akkor jobb resectálni; ez csökkenti a krónikus ágyéki fájdalom kockázatát.
De az ágyékműtét nem az egyetlen lehetséges oka az ágyéki fájdalomnak. Az ortopédiai problémák fájdalomhoz vezethetnek az ágyéki régióban is - állítja a kongresszus szervezője, dr. med. Ralph Lorenz (Berlin) számolt be. Kollégáinak javasolja, hogy készítsenek alapos és differenciált kórelőzményt: „Kérdezd meg a beteget, hol, hogyan és mikor fáj. Volt-e olyan trauma, amelyre a fájdalom visszavezethető? Akut vagy fokozatos volt a fájdalom? A fájdalom az alsó hasba sugárzik, vagy inkább a comb felé? "
"Az ágyék, a lábak, a medence, a nemi szervek és a hátlap alapos klinikai vizsgálata az alap, az olyan képalkotó módszerek, mint a CT és az MRI, csak a differenciálódást segítik" - mondta a rezidens sebész. A terápiában először konzervatív megközelítésre támaszkodik fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentőkkel, helyi fájdalomterápiával, fizioterápiával és - ha szükséges - a rosszul beállított lábak korrekciójával.
Lorenz számára a műtéti beavatkozás csak az utolsó esetben jön szóba: „A műtét indikációja gyakran túl korai. Ehelyett inkább az ágyéki fájdalmat kellene megértenünk, mint független klinikai képet, és elmélkednünk a kérdezés és a klinikai vizsgálat orvosi művészetén. "
A sebészek mellett az orvosi termékek gyártói az ágyékfájdalommal is foglalkoznak, és ennek kikerülésének módszereit kutatják: Kevesebb posztoperatív fájdalom várható többek között a hálók kíméletes rögzítési módszereitől. A mechanikus rögzítést nem lehet teljesen elkerülni, mivel Dr. med. Andreas Hцferlin (Katholisches Klinikum Mainz) kifejtette: „Azt gondolhatnánk, hogy az intraabdominális nyomás, a szövet szövetnövekedése a hálózatban és az anyag átfedése kellő támogatást nyújt. De ez rossz. "
A hasüregben lévő nyomás állítólag változó, és a zsírtartalmú változó rétegek megakadályozzák a teljes kihajtást. Ezenkívül a heg zsugorodása a háló beültetésével megsemmisíti a kezdeti átfedést. „A hálót egy dinamikus rendszerbe ültetjük be, így helyzete a működés során nem statikus. Rögzítés nélkül nem lehet előre látni a háló későbbi helyzetét. ”- mondta Hцferlin.
A klasszikus varratok vagy fémcsipeszek alternatívájaként, amelyek a gyakori fájdalom kiváltásaként elbuknak, ma már vannak részben felszívódó kötések a laparoszkópos sérvműtétek számára is. A fibrin ragasztó a sérvműtétben is nagy szolgálatot tehet, hiszen Prof. Dr. med. Ferdinand Kцckerling (Vivantes-Klinikum Berlin-Spandau) egy speciális "lyukasztógéppel" végzett biomechanikai vizsgálatok után számolt be: Incíziós sérvműtétnél, ahol a hálót közvetlenül a hashártyához kell rögzíteni, a fibrinragasztó használata problematikus - de olyan jelzésekkel, mint az elsődleges inguinalis és a hiatal sérveket a ragasztó elegendő tartást biztosít.
A hálónak kellően át kell fednie a törésrést
A rögzítési módszertől függetlenül a sebésznek biztosítania kell a háló megfelelő átfedését a törésrés felett: a sérv megismétlődését nem maga az anyag hibája okozza, hanem a rögzítési pontokon történő szakadás - emlékeztetett dr. Christian Hollinsky (Wiener Kaiserin-Elisabeth-Spital): „Ezért elmarad az az alapszabály, hogy mindig öt centiméteres átfedéssel dolgozzunk. A hálózat egyénileg adaptált átfedése biztonságosabb: "Minél nagyobb a törés, annál nagyobb átfedést kell figyelembe venni."
Hollinsky biomechanikai kutatása az új implantátumanyagok kifejlesztésének megközelítéseit is megalapozza. 10,0 Newton erő hat vízszintesen a Linea alba traktoron, függőlegesen azonban csak 4,9 Newton. Hollinsky szerint ez a megállapítás annak a ténynek a mellett szól, hogy a hálózat rostfolyamata megegyezik az izmokéval, és vízszintesen kétszer akkora támogatást kell nyújtania, mint függőlegesen.
A HEAD pontszám alkalmas a kiújulás kockázatának meghatározására
A kutatás célja az inguinalis herniák kialakulásával és kezelési módszereivel kapcsolatos ismeretek bővítése. Nem sok megállapítás „igazán biztos” - mondta Prof. Dr. med. Volker Schumpelick (Aacheni Egyetemi Klinika): "A bizonyítékok, amelyeket szörnyetegként hordozunk magunk előtt, végül nem jelentenek nagy biztonságot." Az aacheni székely sérv-szakember szemében tehát messze van az univerzális aranystandard.
Kollégája Dr. med. Frank P. Mьller (Gelsenkirchener Marienhospital): "Alig más diagnózis kínál annyi lehetséges megoldást, mint az inguinalis sérv." És mivel nincs standard beteg, a standard eljárás keresése is felesleges. Az előadók ezért szinte kivétel nélkül a betegek számára adaptált megközelítésért („testre szabott megközelítés”) hivatkoztak a sérvműtét során.
Kipróbált eszköz a páciens egyéni kiújulási kockázatának és így a megfelelő műtéti módszer meghatározásához a HEAD Score (Hernia of the Adult Disease Score), amelyet Prof. Dr. med. Christian Peiper (Hamm protestáns kórház) ismertette a plenáris ülést. A sebész egy speciális pontrendszer segítségével preoperatív módon értékeli a releváns paramétereket, mint például az életkor és a nem, a sérv mérete, a testtömeg-index, a családtörténet és a nikotin státus. "Ha a HEAD pontszám 15 pont alatt van, akkor egy varrási eljárást ajánlunk, ha az meghaladja a 15 pontot, akkor egy hálós implantátumot" - összegezte Peiper.
Általánosságban az irányelvek is jelentősen hozzájárulnak az orvostudomány döntéshozatalához. 2009 őszén az Európai Hernia Társaság először szeretne tudományos javaslatokat közzétenni az inguinalis sérv műtétjéről, mivel Dr. med. René Fortelny (a bécsi Wilhelm Kórház) bejelentette. Fortelny szerint a következő megállapításokat 1a bizonyítékokkal bizonyítottnak tekintik:
- A hálós technikáknál kevesebb a visszatérés, mint a varrási technikáknál.
- Az endoszkópos eljárások utáni kiújulási arány nem különbözik a nyitott hálós eljárások után tapasztaltaktól.
- A minimálisan invazív eljárások után, a Lichtenstein-művelettel összehasonlítva, kevesebb sebfertőzés, hematoma, krónikus ágyéki fájdalom és zsibbadás van az ágyékban. Ezenkívül a betegek gyorsabban visszatérhetnek a szokásos tevékenységekhez.
- A Lichtenstein-műtéthez képest az endoszkópos eljárások hosszabb működési időt igényelnek, és a szerómák gyakoribb előfordulásához, valamint magasabb közvetlen költségekhez vezetnek.
A tapasztalt sebész számára ezek a megállapítások alig meglepőek. És aki reméli, hogy az iránymutatások ajánlásokat fognak adni az egyes esetekre, az is csalódni fog. Ennek a területnek az értelmes tanulmányainak hiányában a jövőbeli iránymutatások nem tartalmaznak információt, például arról, hogy milyen körülmények között és milyen módszerrel kell a sérveket operálni a nőknél.
A ritka irodalomban körülbelül hét százalékos előfordulási arányról beszélnek, a nők sérvének csúcskora 50-60 év - számolt be dr. med. Ulla Huhn (Berlin Park-Klinik WeiЯensee): "Csak az ismert, hogy a nőknél gyakrabban fordul elő sérvműtét sürgősségi helyzetekben, például egy bél reszekció kapcsán, így a halálozási arány is magasabb, mint a férfiaké."
Antje Soleimanian