SRR ajánlások reumatikus betegségekben szenvedő betegek kezelésére a COVID-19 - Medical Life összefüggésében

A gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben szenvedő betegek jobban ki vannak téve a fertőzéseknek a betegség, a társbetegségek és a kezelés miatt. Ezért a reumatológusnak fel kell mérnie a kockázatot és individualizálnia kell a terápiás viselkedést, felhívnia a Román Reumatológiai Társaság képviselőinek figyelmét.

A WHO nómenklatúrája szerint a „koronavírus betegség 2019” nevű állapot, vagy röviden:, COVID-19, a koronavírus családba tartozó RNS vírus okozza, az úgynevezett "súlyos akut légzési szindróma koronavírus 2", a SARS-CoV-2. Magas fertőzőképességű, legalább kétféle módon terjed:

közvetlen fertőzés embertől emberhez, főleg légzőcseppek útján, amelyet egy fertőzött személy köhögéskor, tüsszentéskor vagy beszéd közben produkál; fertőzőek, ha érintkeznek az orr-, száj- vagy szemnyálkahártyával. Általában a légzőcseppek nem terjednek 2 méternél nagyobb távolságra (ezért a társadalmi távolságtartás ajánlása), és nem maradnak fenn a levegőben;
közvetett érintkezés: a fertőzött személyek által kiküszöbölt vírusrészecskék különböző felületeken rakódhatnak le, és más személy kezére vehetők, nyálkahártyán keresztül továbbítva;
a vírust a fertőzött emberek vérében és székletében észlelték, de nem világos, hogy a széklet-orális terjedés milyen mértékben járul hozzá a betegség terjedéséhez;
nem világos, hogy a vírus átterjedhet-e anyáról magzatra vagy anyatejjel.

A fertőzés maximális kockázata akkor jelenik meg, ha a fertőzött személy tüneti, és a vírus eliminációja a tünetek megjelenésekor fokozódik, csökken a következő napokban-hetekben. A betegség tünetmentes formában vagy tünetmentes fázisban is átvihető (a betegség inkubálása általában 1-3 nappal a tünetek megjelenése előtt).

A betegség inkubációs ideje 1 és 14 nap között változik, átlagosan 4-5 nap a fertőző expozíciótól számítva.

Klinikai

A klinikai megnyilvánulások változóak, általában láz, száraz köhögés, nehézlégzés, tachypnea, aszténia, myalgia. Anosmiáról és ageuziáról számoltak be. Ritkán előfordulhat fejfájás, rhinorrhoea, odynophagia, hasmenés, émelygés. Vannak tünetmentes esetek (nyilván numerikusan szignifikánsak), de gyakorisága nem egyértelmű, mivel a tünetmentes embereket általában nem tesztelik.

A SARS-CoV-2-vel fertőzött emberek olyan védekezési reakciót fejlesztenek ki, amely magában foglalja a test több védelmi rendszerének bevonását. Adaptív immunválasz alakul ki antitestszintézissel, kezdetben IgM típusú, majd IgG típusú (mindkét típus objektivizálható szérum). Az előzetes adatok azt mutatják, hogy ezek az antitestek védőjellegűek, de nem tudni, hogy a fertőzött embereknél jelentkezik-e a védőreakciók, és mennyi az általuk kínált védelem időtartama.

A cikk utána folytatódik ajánlásokat

Ars Medici

A kissejtes rák kivételével alkalmazott bronchopulmonalis rák diagnosztikai stratégiái

Ars Medici

Szívelégtelenség a hematológiai betegben: az antineoplasztikus kezelés költségei

Evolúció

A tüneti esetek súlyossága jelentősen eltér, a betegség enyhe formáitól (nyilvánvalóan a többség) a súlyos formákig (általában jelentős tüdőkárosodással), néhány kritikusig (akut légzési elégtelenség, sokk, multiorganikus elégtelenség), életveszélyes potenciállal.

A betegség súlyos formáiban a SARS-CoV-2 meghaladja a test fiziológiai védekezési mechanizmusait, és gyors vírusreplikáció következik be, amely közvetlen citopátiás hatásokhoz vezet. A túlzott gyulladásos reakció, túlzott mennyiségű citokin szintézisével és gyors felszabadulásával, amely súlyosbítja a szövetkárosodást, súlyos klinikai következményekkel jár: folyadék és sejtek felhalmozódása az alveolusokban, nehézlégzés, súlyos légzési elégtelenség járul hozzá a tüdőkárosodás súlyosbodásához. koagulációs rendellenességek a különböző szervekben, komplikációk, amelyek halált okozhatnak.

Súlyos formák bármely életkorban előfordulhatnak és bármilyen kóros társulás hiányában, de leggyakrabban idősek és társult állapotokkal (tüdő, szív, vese, elhízás, cukorbetegség, daganatok) szenvedőknél fordulnak elő., immunszuppresszió). A halálozási ráta a különböző kohorszokban nagymértékben változik (általában 1% és 3% között), de a betegség súlyos formái jelentős mortalitást mutatnak.

A gyermekeknél a betegség megnyilvánulása hasonló a felnőtté, de általában enyhébb. Kawasaki-szerű megnyilvánulásokról számoltak be gyermekeknél, nyilvánvalóan a SARS-CoV-2 fertőzés kapcsán, de az érintett kórokozó mechanizmus még mindig nem világos. A COVID-19 diagnózisa megköveteli a nasopharynxből leggyakrabban gyűjtött mintákban a SARS-CoV-2 RNS kimutatását, a referenciamódszer a reverz transzkripciós polimeráz láncreakció (RT-PCR). A vizsgálatok elvégzéséhez laboratóriumra van szükség speciális felszereléssel és magas fokú biológiai biztonsággal, valamint tapasztalt személyzettel. Nagy különbségeket jelentettek az elvégzett tesztek pontossága tekintetében (hamis pozitív és hamis negatív eredményeket közöltek, érzékenységük csak 60-71% lehet). érzékelés
A nasopharyngealis mintákban található vírusos RNS nem feltétlenül jelenti azt, hogy a személy tovább tudja vinni a fertőzést, a fertőzőképesség pedig a vírus terhelésétől függ.

Kezelés. Farmakológiai kölcsönhatások

Nem létezik terápiák engedélyezett a SARS-CoV-2 fertőzésre. Az alkalmazott kezelés szupportív, alkalmazkodik a betegség formájához, beleértve az oxigénellátást, és kritikus formában - a légzés támogatása, lehetőleg, ha lehetséges, nem invazív (oxigén pozitív nyomással történő beadása a maszkra).

A SARS-CoV-2 fertőzés kezelésében jelenleg számos antivirális vagy immunmoduláló terápiát alkalmaznak, és számos országban folyamatban lévő tanulmányok tárgyát képezik. Az eddig közölt vagy közzétett adatok nem meggyőzőek vagy ellentmondásosak.

A hidroxi-klorokin és a klorokin önmagában vagy azitromicinnel kombinálva, a SARS-CoV-2 elleni in vitro aktivitást mutató adatok alapján, széles körben nyilvánosságra kerültek és kiadás nélkül, vagy klinikai vizsgálatok során kerültek bevezetésre, abban a reményben, hogy jótékony hatással lehetnek a COVID-19-ben szenvedő betegek. Az eddig közzétett klinikai adatok nem meggyőzőek, és a kardiológia tudományos szövetségei figyelmeztettek a súlyos aritmiák és hirtelen halál kockázatára azoknál a betegeknél, akiket szintetikus maláriaellenes szerek és/vagy azitromicin nagy dózisával kezeltek, és óvatosságra intenek alkalmazásukban már meglévő szívbetegségben szenvedő betegeknél.

A glükokortikoidokat különböző dózisokban és adagolási rend szerint változó eredménnyel alkalmazták a COVID-19-hez kapcsolódó akut légzési elégtelenség szindróma kezelésében. Nemrégiben beszámoltak a súlyos tüdőformákban végzett dexametazon-kezelés előzetes pozitív eredményeiről.

Az IL-6 receptor blokkolókat (tocilizumab, sarilumab), az IL-1 blokkolókat (anakinra) és a JAK inhibitorokat már nem használták a COVID-19-hez kapcsolódó citokin felszabadulási szindróma kezelésében. Klinikai vizsgálatok folynak annak megerősítésére, hogy potenciálisan alkalmazhatók-e a betegség kezelésében.

Kísérletesen alkalmazták a plazma beadását COVID-19 lábadozókból, amelyek anti-SARS-CoV-2 semlegesítő antitesteket tartalmazhatnak.

A SARS-CoV-2 fertőzésre még nincsenek jóváhagyott vakcinák, és jelenleg számos vizsgálat folyik egy vakcina kifejlesztésére.

Az ACE2 receptorral folytatott SARS-CoV-2 kölcsönhatás alapján nem erősítették meg, hogy egyes olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák a membrán ACE2 expresszióját, mint például az ibuprofen, az angiotenzin konvertáz inhibitorok (pl. Enalapril és ramipril) vagy receptor blokkolók az angiotenzin (pl. kandezartán és valzartán) növelheti a SARS-CoV-2 fertőzés kockázatát és/vagy annak súlyosságát. A SARS-CoV-2 fertőzés összefüggésében a jelenlegi ajánlások kimondják, hogy nincsenek tudományos adatok az ibuprofen használatának korlátozására az e készítményre felírt betegeknél. A kardiológiai szövetségek azt javasolják, hogy azoknál a betegeknél, akiknek angiotenzin-konvertáz inhibitorokat vagy angiotenzin-receptor-blokkolókat írtak fel, ezeket a készítményeket a szív- és érrendszeri betegségek szabályozásához szükséges teljes dózisban kezdjék el vagy folytassák.

A fertőzés és a súlyos formák kialakulásának kockázata

Úgy tartják, hogy a betegek reumás betegségek gyulladásos/autoimmun típus (1. táblázat) a kockázat megnövekedett fertőzési potenciál általában három mechanizmus révén:

a betegség kórokozó folyamata, amely az immunrendszer diszfunkciójával jár;
társbetegségek, reumás betegség szövődményei (2. táblázat) és a fertőzések általános kockázati tényezői;
antireumatikus terápiák (3., 4. táblázat), amelyek nettó immunszuppresszív hatás kifejtésével növelhetik egy fertőző betegség vagy annak súlyosabb megnyilvánulásának kockázatát. A különféle immunszuppresszív mechanizmusok beavatkozása többféle kombinációban is megnyilvánulhat, ezért a különféle klinikai helyzetekben történő kockázatértékeléshez ésszerű kockázati rétegződési stratégiát alkalmazni, amely az egyes kockázati tényezők, például a reumás ízületi gyulladás (PR ) (5. táblázat).

Ajánlások az antireumatikus kezelésre a pandémiával összefüggésben

Úgy gondolják, hogy a gyulladásos/autoimmun reumás megbetegedésekben a betegség aktivitásának megfelelő ellenőrzése, amely egy megerősített hatékonyságú kezelés folytatásával jár, hozzájárul a fertőzés kockázatának csökkentéséhez. Emiatt a jelenleg elfogadott ajánlás az, hogy azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek COVID-19 klinikai tünetei, az alkalmazott remissziót vagy immunszuppresszív terápiát változtatások nélkül, a SARS-CoV-2 előzetes vizsgálatának szükségessége nélkül kell folytatni.

A mai napig nincsenek közzétett kohorszok, amelyek a SARS-CoV-2 vagy a COVID-19 súlyos formáinak megnövekedett kockázatát mutatnák gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben szenvedő betegeknél, beleértve a remissziós terápiával kezelteket is.

Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akik gyulladásos reumás betegségben szenvednek és COVID-19-et fejlesztenek ki, mint bármely súlyos fertőzésben, a remisszív vagy immunszuppresszív gyógyszerek ideiglenes leállítására van szükség, és a fertőzés gyógyulása után folytatható.

Általános szabály, hogy a glükokortikoidok (GC), tekintet nélkül a SARS-CoV-2 expozícióra vagy fertőzésre, alkalmazhatók, ha a reumatikus betegségek kezelésében javallott, de a legalacsonyabb dózisban, amely lehetővé teszi a reumatikus betegségek kezelését. A 10 mg prednizon feletti dózissal kezelt betegeknél magasabb a kórházi kezelés kockázata a COVID-19 miatt. Kortikoszteroid terápiában részesülő betegeknél, akiknek dóziscsökkentésre vagy a kezelés abbahagyására van szükség, a kezelés abbahagyása soha nem hirtelen.

Fertőzés vagy SARS-CoV-2 expozíció hiányában

Aktív vagy újonnan diagnosztizált gyulladásos arthropathiában szenvedő betegeknél a klinikai jellemzőktől függően ajánlható:

nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekNSAID-ok) vagy GC alacsony dózisokban (≤10 mg/nap prednizonnal egyenértékű);
szokásos szintetikus remisszió (metotrexát, leflunomid, szulfaszalazin, hidroxi-klórokin) iniciálása vagy helyettesítése, adott esetben;
magas aktivitású betegségben szenvedő betegeknél a hagyományos szintetikus remisszívumok optimális kezelése ellenére a kezelést meg lehet kezdeni biológiai készítménnyel (minden osztály) vagy célzott szintetikus anyaggal;
szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél a hidroxi-klorokin-kezelést teljes dózisban kezdik vagy folytatják, beleértve a terhességet is; ha szükséges, a belimumab-kezelés megkezdhető;
betegeknél gyulladásos betegségek súlyos vagy életveszélyes szervkárosodás (pl. súlyos szisztémás vasculitis vagy lupus nephritis), a GC nagy dózisban vagy immunszupresszív.

A kezelés alatt stabil evolúcióval járó gyulladásos arthropathiás betegeknél a kezelést módosítás nélkül folytatni kell, lehetővé téve az alábbi terápiák bármelyikét: metotrexát, leflunomid, szulfaszalazin, hidroxi-klorokin, azatioprin, ciklofoszfamid, ciklosporin, mikofenolát-mofetil, ), JAK inhibitorok, NSAID-ok.

Osteoporosisban szenvedő betegeknél a denosumab-kezelést meg lehet kezdeni vagy folytatni lehet azzal a lehetőséggel, hogy az adagolás közötti időtartamot legfeljebb 8 hónapig meghosszabbítsák (ha szükséges, az orvosi egységben való jelenlét elkerülése érdekében).

Esetében kitettség a SARS-CoV-2-re, de a COVID-19 tünetei nélkül

Ebben az esetben a következő viselkedést javasoljuk, a követett terápiától függően:

a hidroxi-klorokin, a szulfaszalazin és az NSAID-k terápiája folytatható;
a metotrexáttal és leflunomiddal, nem anti-IL-6 biológiai szerekkel, JAK-gátlókkal és immunszuppresszánsokkal végzett terápiákat ideiglenesen abbahagyják, amíg a SARS-CoV-2 negatív eredménye vagy legfeljebb 2 hétig tünetmentes COVID-19 poszt-epidemiológiai kontaktus;
Az eset sajátosságaitól függően az IL-6 inhibitorok folytathatóak, a kezelőorvos döntése alapján.

Megerősített vagy gyanús COVID-19 fertőzés esetén

Ebben az esetben az alkalmazott terápiától függően ajánlott:

Nem anti-IL-6 biológia, JAK-gátlók, metotrexát, leflunomid és szulfaszalazin ideiglenes leállítása.
Bizonyos esetekben az IL-6 inhibitorok az esettől függően folytathatók a kezelőorvos döntése alapján.
a meglévő adatok, beleértve a hidroxi-klorokin-terápia folytatásáról és abbahagyásáról szóló szakértői véleményeket, a kezelőorvos véleménye szerint ellentmondásosak. Az esettől függően a hidroxi-klorokin-kezelés folytatható, különös óvatossággal a lehetséges kardiovaszkuláris káros hatások esetén.
Súlyos légzőszervi megnyilvánulások esetén az NSAID terápiát abbahagyják.

Általános óvintézkedések a reumatológiai gyakorlatban az epidemiológiai összefüggésekben

A gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben szenvedőknek vagy az immunszuppresszív terápiát követő betegeknek általános ajánlásokat kell kapniuk a szociális távolságról (minimum 2 méter), valamint a helyes és állandó kézhigiéniáról. Úgy tűnik, hogy az orr és a száj eltakarására szolgáló orvosi maszkok jelentős hatással vannak a fertőzés kockázatának csökkentésére, használatukat nemcsak zárt terekben, hanem nyitott, de zsúfolt terekben is javasoljuk, ahol a társadalmi távolság nem megfelelő. . Javasoljuk továbbá a SARS-CoV-2 betegség kockázatának szisztematikus csökkentését azáltal, hogy korlátozza az immunhiányos betegek expozícióját a nem alapvető orvosi konzultációkkal és manőverekkel kapcsolatos megnövekedett fertőzésveszélynek.

Azon konzultációkat és manővereket, amelyek a beteg fizikai jelenlétét jelentik az irodában, az alábbiak csökkentik:

a telemedicina optimális használata, határozottan előnyben részesítve az értékelések elvégzését és a szükséges ajánlások távoli megadását, minden olyan esetben, amikor ez lehetséges;
a laboratóriumi ellenőrzés gyakoriságának csökkentése (ha lehetséges);
az intravénás gyógyszeres beadások közötti intervallum növelése (ha lehetséges).

Olyan manővereket, amelyek magukban foglalják a beteg jelenlétét az irodában/kórházban és amelyeket nem lehet elhalasztani, csak olyan programozással végezzük, amely biztosítja a betegek távolságát és az orvosi cselekmények biztonságát mind nekik, mind az egészségügyi személyzetnek. A COVID-19 tüneteinek vagy epidemiológiai kockázatának szűrése kötelező, mielőtt a betegek beléphetnek az irodába/kórházba. Az egészségügyi személyzet számára kötelező a kockázat mértékének megfelelő védőfelszerelést is viselni.

Célszerű szoros együttműködési kapcsolatot kialakítani a háziorvosokkal annak érdekében, hogy tevékenységeket delegáljanak a betegség alakulásának figyelemmel kísérésére és a terápia folytatására. Ha hiányosságok tapasztalhatók az antireumás gyógyszerek biztosításában (például a hidroxi-klórokin esetében), a reumatológusnak megoldást kell találnia a terápia folytatására vagy a kezelési rend megváltoztatására.

A gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben vagy immunszuppresszív terápiában szenvedő betegek szokásos oltási rendjét betartják, különös tekintettel a szezonális influenza és a pneumococcus elleni oltásokra.

Tekintettel arra, hogy a járvány még mindig fejlődik, és nincsenek speciális terápiák vagy oltások, indokolt egy hosszú távú program végrehajtása a SARS-CoV-2 betegség kockázatának csökkentésére mind a reumatikus betegségben szenvedő betegeknél, mind a személyzetnél. orvostudomány a reumatológiai szolgálatoktól.

Címkék: autoimmun betegség reumás betegségek gyulladásos betegségek immunszuppresszió terápiák kockázat rheumatoid arthritis COVID-19 világjárvány kitettség kezelés betegek glükokortikoidok fertőzés NSAID-ok óvintézkedések ajánlásokat