Strukturált megközelítés az akut középfülgyulladásban

Akut középfülgyulladás: strukturált megközelítés

Thomas, Jan Peter; Berner, Reinhard; Zahnert, Thomas; Dazert, Stefan

elemeket
Szerzői
Ábrák és táblázatok
irodalom
Betűk és megjegyzések
statisztika

Háttér: Az élet első három évében az összes gyermek kétharmadánál alakul ki akut középfülgyulladás (AOM). A bizonyítékok hiánya ellenére sok esetben folytatódik az azonnali antibiotikum-terápia.

Módszer: Az irodalom szelektív válogatása bizonyítékokon alapuló ajánlások felhasználásával, különös tekintettel az USA jelenlegi iránymutatására.

Eredmények: Az esetlegesen dobhártya-gyulladással járó rothadt dobhártya-effúzió az AOM mellett szól. Azonnali antibiotikum-kezelés csak bizonyos AOM-ban szenvedő betegeknél szükséges. Ide tartoznak a kifejezett fülfájással, ≥ 39,0 єC-os lázzal járó betegek, a 6 hónaposnál fiatalabb és a kétoldalú AOM-ban szenvedő 2 év alatti gyermekek, valamint olyan specifikus kockázati tényezőkkel rendelkező gyermekek, mint immunhiány vagy Down-szindróma. Egyébként a tüneti kezelés indokolt. Az antibiotikum-terápiát, lehetőleg amoxicillinnel csak akkor szabad elkezdeni, ha a tünetek 2-3 nap múlva nem javulnak.

Következtetések: Az irodalomban továbbra is részben heterogén eredmények miatt továbbra is szükség van meghatározott végpontokkal rendelkező ellenőrzött vizsgálatokra, hogy tisztázzák az azonnali antibiotikum-terápia előnyeit az eredetileg megfigyelt követéshez képest.

Az akut középfülgyulladás (AOM) a csecsemők és (kis) gyermekek egyik leggyakoribb gyulladásos betegsége, és az antibiotikum-receptek harmadik leggyakoribb oka ebben a korosztályban (1).

Az antibiotikumok megjelenése után a múlt század első felében drasztikusan csökkentek a betegség szövődményei, amelyek addig súlyosak voltak (e1). Az 1980-as évekig nem volt kétséges az azonnali antibiotikum-terápia szükségessége az AOM első diagnosztizálásakor (e2). Az antibiotikum-rezisztencia növekvő fejlődésének hatására van Buchem et al. 1981-ben tudták először bebizonyítani, hogy a komplikáció nélküli AOM-ban szenvedő gyermekeknél kétéves kortól kezdve a megfigyelési magatartás tisztán tüneti terápiában igazolhatóként követhető (2). Annak ellenére, hogy ez a paradigmaváltás az elmúlt években számos nemzeti irányelvben (3, 4, e3 - e5) megtalálta az utat, vannak olyan tanulmányok, amelyek megkérdőjelezik ezt a megközelítést (5, 6).

Jelenleg kidolgozás alatt áll az S2 iránymutatás a német fül-, orr- és torokgyógyászati, fej- és nyaksebészeti társaság társaságának AOM kezelésére. A Német Általános Orvostudományi és Családorvosi Társaság részéről az AOM témájával az S3 „Fülfájás” iránymutatása foglalkozott, amely 2011 decemberéig volt érvényben és jelenleg felülvizsgálat alatt áll (e6).

A cikk elolvasása után az olvasónak:

ismerje meg az eredményeket az AOM helyes diagnosztizálásához
A bonyolult AOM megkülönböztetése a potenciálisan bonyolult AOM-tól és
képes legyen megkezdeni és kísérni az AOM megfelelő terápiáját.

Az AOM általános kifejezésként a középfül minden akut gyulladásos betegségét tartalmazza, különös tekintettel a dobüregre, az akut gennyes és vírusos otitis media differenciálódásával. Ezt meg kell különböztetni az angol-amerikai régió nomenklatúrájától, amelyben az „otitis media” egyben „effúziós otitis media” -ot is jelent, azaz dobhártya effúziót (szero-/mucotympanum) (e7).

A vizsgálattól függően az AOM előfordulása az 1. vagy a 2. életévben a legmagasabb, a 8. életévben pedig 2% -ra csökken (7). Az összes gyermek több mint kétharmada legalább egy AOM-epizódot szenvedett el hároméves koráig, és ezeknek a gyermekeknek körülbelül a fele három vagy több AOM-epizódot kapott (8).

Ezen betegek egy részénél dobpanasz alakul ki, amelynek következményei a középfül halláskárosodás formájában középkorba is elnyúlhatnak (e8).

Németországban az AOM 12 hónapos prevalenciája 0 és 17 év közötti gyermekeknél és serdülőknél átlagosan 11% volt a 2003–2006 megfigyelési időszakban (e9).

Miután az 1990-es évek közepéig növekedett az AOM prevalenciája, körülbelül 19% -os csökkenést figyeltek meg. A pneumococcus és az influenza elleni oltás bevezetése mellett feltételezhető, hogy ennek oka egyértelműbb diagnosztikai kritériumok meghatározása, ajánlások kidolgozása a kezdetben várakozási és megfigyelési megfigyelésekre, valamint a szülők növekvő elfogadottsága ezzel az eljárással kapcsolatban (9), valamint a cigarettafüst-expozíció csökkenése (10).

A kimutatási módszertől és a diagnosztikai kritériumok alkalmazásának szigorúságától függően a baktériumok az összes AOM 70% -tól akár 90% -áig is izolálhatók (e10).

Gyakorlatilag az összes AOM-ot megelőzi a felső légúti vírusfertőzés. A leggyakoribb kórokozó a légúti syncytialis vírus. Egyéb gyakori vírusok az influenza és a parainfluenza vírusok, valamint a rhinovírusok, adenovírusok és enterovírusok.

Az AOM gyakran a felső légúti fertőzés részeként fordul elő. Az olyan tünetek, mint a fülfájás, és kisgyermekeknél a fülért való nyúlás szükségessége önmagában nem specifikus (11). A megfogásra kényszerített gyermekek mindössze 10% -a szenved AOM-ban (14). A láz, a rosszullét és a kisebb gyermekeknél a hasmenés és a hányás változó tünetek (e13).

Serdülőknél és felnőtteknél a fülfájás, a fejfájás és a halláskárosodás általában nyilvánvalóbb. A dobhártya spontán perforációja esetén a fülfájás hirtelen visszafejlődik.

A dobdob fülmikroszkópos vagy otoszkópos értékelése a helyes diagnózis felállításának központi eleme.

Míg a dobhártya gyulladásos változása és a gyulladásos folyadékgyülem egyidejű bizonyítéka az AOM diagnózisához vezetett (14), az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) új irányelvei szerint a következő kritériumokra van szükség az AOM diagnosztizálásához:

Bizonyíték a dobhártya közepes vagy súlyos kidudorodásáról vagy új otorrhózisról, amelyet nem akut externa okoz
Bizonyíték a dobhártya enyhe kiemelkedésére fülfájdalommal vagy a dobüreg kifejezett kivörösödésével az elmúlt 48 órában.

A timpan membránban a folyadék felhalmozódásának hiányát az AOM diagnózisának kizáró kritériumának tekintik.

Az AAP diagnózisra vonatkozó első ajánlása ellentmondásosnak tűnik. Ha a dobhártya nehéz kiemelkedése elegendő a diagnózis egyedüli kritériumaként, akkor nehéz megkülönböztetni a banális dobhártya-effúziótól. Itt a dobhártya átlátszóságát kell figyelembe venni kritériumként.

Az akut klinikai tünetekkel járó anamnézis, például fülfájás, otorrhosis és/vagy láz támogatja az AOM diagnózisát, de nem egyedüli jel, és csak mérsékelt prediktív kapcsolatot mutat a helyes diagnózissal (érzékenység 54%, specificitás 82%) ( 11).

Önmagában a dobhártya kivörösödése sem elegendő az AOM diagnosztizálásához, mert a pozitív prediktív érték csak 7% (e14). Az AOM korai szakaszában a membrán vörösödésével és vaszkuláris befecskendezésével, valamint gennyes folyadék képződésével a gennyes és a nem gennyes (vírusos) otitis media megkülönböztetése még nem lehetséges. Csak a membrán rögös, sárgás kiemelkedése érinjekcióval, esetleg lüktetés és a kalapácsfogantyú simogatása igazolja a gennyes AOM diagnózisát (ábra) .

Különösen csecsemők és kisgyermekek esetében a dobüreg felmérése a gyermek együttműködésének hiánya, a keskeny hallójárat és a további cerumen miatt nehéz lehet. Ezekben az esetekben (maradvány) bizonytalanság marad a diagnózisban. A dobhártya mozgáskorlátozottságának kimutatására szolgáló pneumatikus otoszkópia hasznos lehet, de kicsi gyermekeknél is nehéz lehet. A timpanometria vagy az akusztikus reflektometria további módszerként létezik. Az utóbbi két vizsgálat esetében azonban figyelembe kell venni, hogy az AOM nem különböztethető meg a dob effúziótól. Ezért mindkét intézkedést csak kiegészítésként, de nem helyesen értékelhető fülmikroszkópia/otoszkópia helyett kell alkalmazni (e15, e16).

Az otogén szövődmények kizárása érdekében meg kell vizsgálni és tapintani a mastoidot, és grimaszolással értékelni kell az arcideg működését. Az idősebb gyermekeknek, serdülőknek és felnőtteknek tájékozódó hallásvizsgálatot kell végezniük a Weber és Rinne hangvilla teszt alkalmazásával, hogy kizárják a belső fül toxikus érintettségét.

Ha otogén szövődmény gyanúja merül fel, további vizsgálatokat kell megkezdeni, mint pl

részletes cochleovestibularis diagnosztika
Kenetvizsgálat
A koponya MRI-je és/vagy a temporális csont CT-je
Laboratóriumi diagnosztika.

A gennyes AOM és a granulocitákban gyenge szekrécióval rendelkező vírusos AOM megkülönböztetése mellett meg kell különböztetni a myringitist a hallójárat-gyulladás és a krónikus középfülgyulladás akut súlyosbodásának összefüggésében. A leggyakoribb differenciáldiagnózis a szero-/mucotympanum, amelyben általában nincs sem fájdalom, a dobhártya vörösödése, sem a gennyes váladék a dobüregben. Klinikailag azonban demarkációs problémák jelentkezhetnek az elején és az akut középfülgyulladás gyógyulásakor.

Az alábbi ajánlások a komplikáció nélküli, szisztémás betegség jeleit nem mutató AOM-ra és az egyébként egészséges betegekre vonatkoznak (ábra). Az AOM természetes lefolyását bonyolító állapotok az otogén szövődmények mellett az ajak- és szájpadhasadék, a genetikai rendellenességek, például Down-szindróma esetén, immunhiányok és a cochleáris implantátum behelyezése. Ezenkívül a relapszusos betegeket 30 napon belül meg kell határolni a kevésbé spontán gyógyulás és a gyakoribb otogén szövődmények miatt.

A következőkben a bizonyítékok szintjét (I - IV) és az ajánlások szintjét (A - C, jó klinikai gyakorlat [GCP]) zárójelben adom meg.

A fülfájás kezdetben gyakran a legnyomorítóbb tünet, ezért azonnal és megfelelően kell kezelni, bármilyen oksági terápiás megközelítéstől függetlenül (3 A paracetamol és az ibuprofen a szokásos fájdalomcsillapító az AOM-ban (15) (IIa, A). Helyi helyi érzéstelenítők alkalmazása nem ajánlott (e17) (IV).

Még akkor is, ha kritikusan tekintünk a dekongesztáns orrcseppek alkalmazására az AOM kezelésében (16), ennek van értelme a (kísérő) rhinosinusitis miatt, amely gyakran okozza (IV, C) (e18).

A korlátozott adatmennyiség miatt nincsenek általánosan alkalmazható ajánlások kiegészítő vagy alternatív módszerekre az AOM terápiájában.

Az antibiotikumok azonnali beadása az AOM-ban történelmileg az akut mastoiditis csökkenésének fő oka. Az antibiotikumok előtti korszakhoz képest az akut mastoiditis az 1950-es évektől kezdve egyértelműen csökkent (17). Ez a kapcsolat, amelyet eredetileg állítottak, nem volt fenntartható a bonyolult AOM további folyamata során. Nem volt szignifikáns különbség a mastoiditis arányában azoknál az idősebb gyermekeknél, akik az első bemutatáskor azonnal antibiotikum-terápiát kaptak, azokhoz képest, akiket eredetileg megfigyeltek és csak akkor kezeltek antibiotikumokkal, ha nem volt javulás (0,59% szemben 0,17%). (e19). Még a különböző AOM-terápiás módozatokkal rendelkező országok közötti nemzetközi összehasonlító vizsgálatok sem mutathattak szignifikáns különbségeket az akut mastoiditis incidenciájában (18).

Ha együtt vizsgáljuk a vizsgálatokat, úgy tűnik, hogy a 2 éves és annál idősebb gyermekeknél az komplikáció nélküli AOM következtében kialakuló akut mastoiditis kialakulásának kockázata nem tűnik megnövekedettnek egy kezdetben megfigyelési terápiával, feltéve, hogy a betegeket klinikailag szorosan figyelemmel kísérik és antibiotikumokat adnak be, ha nincs javulás kezdeményezett. Nincs bizonyíték arra sem, hogy az AOM összefüggésében előforduló agyhártyagyulladás gyakorisága csökkenthető az antibiotikumok korai alkalmazásával (19, 20).

Az 1980-as évek közepe óta bebizonyosodott, hogy a gyógyulási arány tekintetében csak kisebb szignifikáns különbségek vannak az antibiotikumok azonnali beadása és a kezdetben megfigyeléses terápia között, elegendő fájdalomcsillapítással ("figyelő várakozás") (19, 21, 22) (Ia).

Az AOM tüneteinek spontán javulása az első 24 órában körülbelül 60% -ban, az első 2-3 napon belül körülbelül 80-85% -ban, az esetek 90% -ában pedig 4-7 nap után következik be. Az azonnali antibiotikum-terápia érthető módon nem nyújt előnyt az első 24 órában a placebo-terápiával szemben az antimikrobiális hatás késleltetése miatt. 2-3 nap elteltével a betegek 4% -a élvezi ezt, 4-7 nap elteltével pedig a betegek 9% -a (e20). Az azonnali antibiotikum-terápia szintén nem adott jeleket a hallás gyorsabb javulására (23). Az azonnali antibiotikum-terápia azonban 5–14% -kal növeli a hasmenés kialakulásának valószínűségét (20, 21, 24), a bőrkiütések valószínűségét pedig 3–6% -kal (5, 25). Figyelembe kell venni az azonnali antibiotikum-kezelés ezen alacsony terápiás előnyeit és a jelentős spontán remissziót, figyelembe véve a lehetséges nemkívánatos hatásokat, az antibiotikum-rezisztencia lehetséges kialakulását és az orvosi-gazdasági szempontokat.

Az "életkor" és a "tünetek súlyossága" tényezők fontos szerepet játszanak annak eldöntésében, hogy kezdetben megfigyelő vagy azonnali antibiotikus terápiát kell-e választani. Például a kezdeti megfigyelési megközelítés kudarcaránya a két évesnél fiatalabb gyermekeknél csaknem kétszer olyan magas, mint a két évnél idősebb betegeknél. A súlyos tünetekkel küzdő betegeknél szintén szignifikánsan magasabb a kudarc arány (14%), mint a csak enyhe tünetekkel küzdő betegeknél (4%) (e21).

A páciens korától és a tünetek súlyosságától függően a szövődmény nélküli AOM-ban szenvedő betegek többsége kezdetben pusztán tüneti úton kezelhető, feltéve, hogy a klinikai és fülmikroszkópos/otoszkópos követés 2-3 nap után garantált (Ia, A).

A terápia megválasztását azonban mindig egyénileg kell eldönteni, és alapvetően megköveteli a kezelőorvos klinikai tapasztalatát a klinikai kép súlyosságának felmérésében.

A következők jelzik az antibiotikumok azonnali beadását: