Sürgősségi gasztrointesztinális vérzés - Klinika - Via medici

Egy 82 éves beteg elmegy a kékből és összeesik. A gyomor-bélrendszeri vérzés nem mindig jelentkezik ilyen drámai módon, de sürgős intézkedésekre van szükség, különösen egy nagyon akut esetben. Itt megtudhatja az akut gyomor-bél vérzés okait, diagnózisát és kezelését, valamint azt, hogy ezt hogyan lehetne egyszerű intézkedésekkel elkerülni.

Amikor Dr. Rudolf Möller hűvös novemberi este 18.30-kor hagyja el a klinikát, hazafelé már rossz érzése van, mert ma endoszkópiára hívják. A belgyógyász az önkormányzati rendelőintézet vezető orvosa, és nyugodt estét várja a családdal. Ugyanakkor Elisabeth Selbmann kíváncsi arra, hogy férje miért van ilyen sokáig a fürdőszobában, elvégre a vacsora az asztalon van. Amikor tíz perc múlva sem változik semmi, aggódni kezd. Az elmúlt napokban Selbmann úr gyomorfájásra panaszkodott, és nem volt étvágya. 82 éves korában már nem a legfiatalabb. Hangosan felhívja férjét és bekopog a fürdőszoba ajtaján. De nem kap választ. Végül kinyitja az ajtót, és férjét a földön fekszik. Még egyszer kiáltja a nevét, és erőteljesen megrázza a vállát. De nem mutat reakciót.

Megdöbbenve Mrs. Selbmann felhívja a sürgősségi orvost. A sürgősségi orvos megérkezéséig eltelt tíz perc egy örökkévalóságnak tűnik. Dr. Marianne Kaysernek nem sikerül megszólítania Selbmann urat, még a legerőszakosabb fájdalmas ingerekre sem reagál. Azonnal észrevette a versenyző pulzusszámot, amely percenként több mint 140 volt. A mentős időközben meghatározta a 75/50 Hgmm-es vérnyomást. Dr. Kayser Selbmann urat azonnal elhozta az önkormányzati rendelőbe. Az utazás során vénás hozzáférést létesít és sóoldatot ad a keringési helyzet stabilizálása érdekében.

A sürgősségi orvos az út során beszél a feleséggel, hogy megismerje a beteg történetét. Selbmann asszony elmondta, hogy férje négy évvel ezelőtt szívrohamot kapott, és körülbelül tíz évvel ezelőtt megműtötték a vastagbelet. Ez valami jóindulatú volt, nem emlékezett pontosan rá. Férjének a szívroham óta minden nap tablettákat kellett szednie a vér hígítására. Korábban aszpirin volt, de a közelmúltban a háziorvos ASS 100-at írt fel, mert valószínűleg kevésbé káros. A beteg anamnézisének szedésekor Dr. Kayser kezdetben egy újabb szívrohamot azonosított a keringés összeomlásának okaként. Ezt a feltételezett diagnózist megosztotta Stefanie Bauer hallgatóval is, aki már izgatottan várt az ügyeleten.

Kátrányos széklet és alacsony hemoglobinszint

Leggyakoribb: felső gasztrointesztinális vérzés

Endoszkópia a vérzés lokalizálására

Miután dr. Kayser gondos kórtörténete és fizikai vizsgálata révén már kezdeti nyomokat szerzett a vérzés helyéről, Dr. Möller most esophagogastroduodenoscopiát (EGD) végez a vérzés helyének pontos meghatározása érdekében.

Néhány szempontot azonban figyelembe kell venni a vizsgálat előtt:

Először is, a koagulációs értékeknek (Gyors és PTT) a normál tartományban kell lenniük, különben fennáll a hatalmas vérzés veszélye.
Másodszor, hasznos lenne, ha a beteg az elmúlt hat órában nem evett vagy ivott semmit. Ellenkező esetben fennáll annak a veszélye, hogy aspirálni fog.

Ezenkívül, ha marad a táplálék a gyomorban, az endoszkópia során a kilátás és ezáltal az informatív érték korlátozott. Az EGD általában könnyű szedációval végezhető, például midazolammal (Dormicum®). Néhány beteg még gyógyszer nélkül is teljesen tolerálja az eljárást, és csak helyi érzéstelenítő torok spray-t alkalmaznak. Nagy kockázatú betegek esetében, mint például Selbmann, szívbetegségben szenvedő betegeknél a vizsgálatot ideális esetben altatásban kell elvégezni, vagy legalábbis érzéstelenítőnek kell lennie. Az is nagyon fontos, ha alacsony a hemoglobinszint elég vér mert fennáll annak a veszélye, hogy az endoszkóppal végzett vizsgálat további bőséges vérzéshez vezet.

Az EGD-ben, ha a vérzés forrása nem található a felső gyomor-bél traktusban, a következő lépésnek kell lennie Rektoszkópia végzett, ami különösebb előkészület nélkül lehetséges. A beteg csak nem sokkal a vizsgálat előtt kap beöntést a végbél tisztítására. Annak érdekében, hogy a teljes belet láthassuk, időigényesebb vastagbél-öntözés szükséges utána. Ha nincs utalás a vérzés helyére, más lokalizációs módszereket kell alkalmazni. Erre az eritrocita szcintigráfia ("Eryscan") vagy a szelektív angiográfia alkalmas. Mivel a megújuló vérzés kockázata nagyon magas, a betegeket intenzív osztályon vagy ébresztő osztályon kell ellenőrizni a vizsgálat után, különösen, ha vannak más kísérő betegségek, például Selbmann úr.

Kis fekély, nagy hatással

Asztali só és adrenalin, fibrin vagy klip

A lényeg, hogy a vérzés leálljon

Ennek a kockázatnak a csökkentése érdekében dr. Möller most asztali só és adrenalin keverékét fecskendezi a fekélybe az ércsonk tömörítése érdekében. A felső gasztrointesztinális vérzés esetén a klasszikus asztali sóval és adrenalinnal kiegészített módszer mellett gyakran fibrin ragasztót is alkalmaznak: Ehhez a vizsgáló fibrin ragasztót fecskendez a nyálkahártya alá a vaszkuláris tuskó melletti bél falába, ezáltal az eret a szilárd fibrin dugó összenyomja. Alternatív megoldásként az ércsonk összenyomható endoszkóposan rögzített kapcskal vagy elektromosan koagulálható. Ha a vérzést a modern endoszkópos eljárások ellenére sem lehet megállítani, a beteget sürgősséggel meg kell operálni. A sebész több öltéssel varrja át a fekélyt.

A vérző nyelőcső- vagy fundusvaricumokat mechanikusan szklerózizálják gumiszalag-kötéssel, vagy orvosilag, például Aethoxysklerol®-nal. Ha a beteg erősen vérzik a varicusoktól, a vérzést csak ballonos tamponáddal lehet megállítani. A szonda végén lévő léggömböt kb. 40 Hgmm nyomással töltjük meg. Ha a vérzést ezzel sem lehet megállítani, megkísérelhetjük a vérzést megállítani egy úgynevezett TIPS-sönt (transzjugularis intrahepatikus portoszisztémás stent) használatával: Itt egy katéter a jugularis vénán keresztül halad előre, és egy stent horgonyzik le a máj parenchymájában, hogy kapcsolat van a májvénák és a portális véna nagy ága között. Ezen kívül vannak műtéti lehetőségek a portális véna enyhítésére és a máj megkerülésére, például splenorenalis vagy mesocaval sönt segítségével. Ezek a beavatkozások azonban nagy kockázattal járnak, és csak akkor hajtják végre őket, ha a vérzést más módon nem lehet megállítani.

Másnap reggel endoszkópos kötést cserélnek

Szerencsére a Selbmann úrral kapcsolatos megállapítások nem annyira drámai: Dr. Möllernek problémamentesen sikerül a fekély befecskendezése. A 82 éves férfi a körülmények között jól túlélte a nyomozást. Az endoszkópia után megfigyelés céljából átkerül az intenzív osztályra, és protonpumpa-blokkolót kap a sav blokkolására. Hb marad és a keringés stabil egy éjszakán át. Másnap dr. Möller úgynevezett "endoszkópos öltözködéscserét" hajt végre: Ebben a kontroll endoszkópiában a fekélyt újraértékelik, és ha szükséges, újra beadják, amíg a fekély el nem éri a Forrest IIc vagy III stádiumot, és ezáltal gyógyul, vagy kisebb a visszatérő vérzés kockázata. Dr. Möller megnyugodott: az ÖGD alatt nem látja, hogy páciensében megújult a vérzés.

Mrs. Selbmann még mindig sokkolja az izgalmas éjszakát. Ennek ellenére örül, hogy a férje jobb és minden olyan simán ment. A jövőben ügyelni fog arra, hogy Selbmann úr ne csak a szívére szedje a tablettákat, hanem a gyomor védelmére szolgáló gyógyszereket is.

Dr. Kerstin Oestreich a sebészet szakembere, jelenleg plasztikai sebészként folytatja továbbképzését.

Endoszkópos fotók artériás vérzésről

1. ábra: Artériás szivárgás (Forrest Ib) egy fekélyből a gyomor kisebb görbületén

2. ábra: Fröccsenő artériás vérzés egy nagy, polipos gyomorrákban endoszkópos vizsgálat során

3. ábra: Nyelőcső-varikumok kialakulása: Krónikus májbetegségekben, például cirrhosisban a vér felhalmozódik a kapu vénájában, és a gyomor vénáin keresztül eljut a nyelőcső vénáiba. Ezeket az endoszkópiában kékes kidudorodásként láthatjuk a nyálkahártya alatt.

Képforrások:

1. ábra: Dr. szíves engedélyével Meier-Willersen, St. Vincentius Kórház, Speyer

2., 3. ábra: F. E. Silverstein, G. Tytgat, A gasztroenterológiai endoszkópia gyakorlata, Thieme Verlag 1999