Svájci Orvosi Fórum - A fekete csont - Alkaptonuria késői diagnózisa
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08492
Publikáció: 2020.10.07
Svájci Med Fórum. 2020; 20 (4142): 584-586
Bettina Johannson, diplomás Orvos; Dr. med. Martina Muller
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Ortopédiai, kéz- és traumaműtét, Triemli Városi Kórház, Zürich
háttér
Az alkaptonuriát autoszomális recesszív genetikai hiba okozza a homogentisav-oxidázban. Ez fontos szerepet játszik a fenilalanin és a tirozin aminosavak lebontásában. A hiba a szervezetben homogentisav felhalmozódásához vezet. Lúgos folyadékokkal kombinálva vagy oxigénnel érintkezve sötétbarna-fekete pigmentszerű polimer képződik. Ez lerakódik a test porcában és kötőszövetében, és a kötőszövet gyengüléséhez vezet, porcpelyhek és törések kialakulásával. Ez krónikus gyulladást és ízületi gyulladást eredményez [1]. Világszerte legfeljebb 1: 250 000 ember gyakoriságával [1, 2] a betegség nagyon ritka.
A megnyilvánulás gyakori kezdeti formája a vizelet, a sclera és a porc sötét elszíneződése, a térd és a csípőízület ízületi gyulladása, spondylarthritis, szívbillentyű szűkület és vesekő [4].
A szülők gyakran már a csecsemőkorban észlelik a betegség első jeleként a vizelet sötét elszíneződését az érintett gyermekek pelenkáiban. Ez a tünet vezetett a betegség elnevezéséhez az angolul beszélő országokban, mint "fekete vizeletbetegség". Az érintettek többsége tünetmentes a későbbi gyermekkorban és serdülőkorban. Az élet második-harmadik évtizede körül sötét foltok jelenhetnek meg a kötőhártyában, valamint az orr- és fülporcokon. Ez a jelenség ochronosis néven ismert. A betegség késői fázisában az előtérben a nagy ízületek artritikus pusztulása és a szívbillentyűk területén kialakuló szűkület található. Az inak, például az Achilles-ín vagy az elülső keresztszalag szintén érintettek lehetnek, és megnövekedett a szakadás veszélye. Összességében a felső végtagok megnyilvánulásait az irodalom ritkán írja le. Egyelőre nem világos, hogy ezeket a testrégiókat ritkábban érintik-e, vagy csak ritkábban ismerik fel az alkaptonuria következményeként [1].
A diagnózist meg lehet erősíteni a vizeletben megnövekedett mennyiségű homogentisavval, vagy specifikus genetikai tesztekkel, amelyek kimutathatják a homogentisav-oxidáz hibáit. A radiológiai jelek az ízületi tér szűkülete az érintett ízületekben és a subchondralis scleroterápia.
Bemutatjuk egy olyan 70 éves beteg esetét, akinél idősebb korban diagnosztizálták az alkaptonuriát, intraoperatívan igazolt ochronosisral a különböző ízületekben.
Esetleírás
anamneses
A 70 éves beteg kézsebészeti konzultációnkon a jobb hüvelykujjával fájdalommal és mindkét kezében csökkent erővel jelentkezett. Beszámolt arról, hogy két hónappal korábban észrevette, hogy hüvelykujjában fájdalmat lövöldöz, miközben feje fölött dolgozik. Mindkét kéz ereje szubjektíven csökkent, és egyre nehezebb volt a III és IV ujjak kiegyenesítése. Leírta az ujjak görcseit és az ujjak "elalvását" is, főleg napközben. A beteg jobbkezes volt, és szakácsként dolgozott tovább.
Korábban négy koszorúér-áthidalás és két szívbillentyű-csere történt. A kifejezett tüneti osteoarthritis miatt mind a térdízületeket, mind a jobb csípőízületet teljes protézisekkel kellett helyettesíteni.
állapot
Az ellenőrzés során a fertőzés külső jeleit nem találták. A klinikai vizsgálati eredmények szerint korlátozott volt az ujjnyújtás, szoros ököllel mindkét oldalon. A csukló mobilitása összességében is korlátozott volt, különösen a hajlítás és a szupináció. A Hoffmann-Tinel jel pozitív volt a jobb carpalis alagút felett, és mindkét ulnaris sulci felett is. Rotációs fájdalommal járó ropogást észleltek a jobb hüvelykujj-nyeregízület területén. A proximális alkaron is kiválthatja a gyengédség a pronator doboz felett. A két középső ujj érzékenysége korlátozott volt.
Diagnózis
A további diagnózis érdekében hagyományos radiológiai képeket készítettünk. A jobb oldali hüvelykujj-nyeregízület területén az ízületi tér teljes megszüntetését mutatták, a trapéz Eaton 4. szakaszának magasságának csökkenésével. Bal oldalon az első carpometacarpalis ízület ízületének szűkülete is látható volt, miközben a trapéz magassága még megmaradt.
A további neurológiai munka jelentősen megnövelte a disztális látenciát a középső ideg területén, összhangban a mérsékelt carpal tunnel szindrómával.
terápia
Ezzel a kifejezett rizikartrózissal, klinikailag releváns és neurográfiailag igazolt carpalis alagút-szindrómával a műtéti javítás indikációja a hüvelykujj-nyeregízület artroplasztikája értelmében Epping szerint és carpalis alagút hasadás.
A műtétre 2017 szeptemberében került sor. Még a műtét korai szakaszában is észrevehető zöld-fekete elszíneződés figyelhető meg a trapézon és a környező csontokon (1. ábra). A további előkészítés során nyilvánvaló volt, hogy a többi kéztőcsont és a környező lágyrész hüvely is teljesen elszíneződött. A flexor carpi radialis izom ínja, amely csak kezdetleges formában volt megtalálható, szintén teljesen fekete volt.
Teljes képernyő 1. ábra: A carpal csontok fekete elszíneződése az intraoperatív helyen.
Kiterjedt eltávolítás következett. A reszektált mintákat (2. ábra) szövettani feldolgozásra adtuk. A trapéziumot teljesen eltávolították, ami a jelentős szinosztózisok miatt nehéz volt. Végül, ha a hüvelykujj klinikailag stabil volt, nem használtak függő műanyagot.
Teljes képernyő 2. ábra: A carpalis csontok reszekciói sötét elszíneződéssel.
tanfolyam
A szövettani vizsgálatok csont-porc töredékeket tártak fel szürke-fekete elszíneződött hyalin porccal. Morfológiailag a megállapítások leginkább egy alkaptonuros ochronosishoz illeszkedtek. A térd- és csípőprotézis-műveletek során már észlelték az ízületi felületek kiterjedt nekrózisát, fekete elszíneződéssel nemcsak a csontokon, hanem a szinoviában és a meniscusokban is (3. ábra).
Teljes képernyő 3. ábra: Ochronosis az intraoperatív leletekben a térdprotézis összefüggésében.
A kéz tüneteit tekintve a beteg tünetmentes volt a posztoperatív utóvizsgálaton. Jelenleg az ágyéki fájdalomra fókuszálunk. Az alkaptonuriára vonatkozóan nem indítottak további diagnosztikai vagy terápiás intézkedéseket.
Visszatekintve a beteg arról számol be, hogy fiatalon észlelte a tüneteket vagy a külső megjelenéseket. Például fekete elszíneződés a sclera és a fül porcain, vesekövek és hátfájás. A szívműtétek során a szívbillentyűk sötét elszíneződését is észlelték. Azonban ebben a pillanatban nem végeztek diagnosztikai intézkedéseket.
vita
A ritka betegség gyógyító terápiája nem lehetséges. Támogató intézkedések, például fájdalomcsillapítók, helyi hőkezelés és fizioterápia enyhíthetik a tüneteket, különösen az ízületi gyulladás [2].
Eddig a megelőző terápiás megközelítések célja a destruktív festék képződésének csökkentése vagy a homogentisav képződésének megakadályozása volt. A C-vitamin nagy dózisainak beadását a színezék csökkentésének lehetőségeként feltételezték, bár a vizsgálatok csak a kiválasztott homogentisav mennyiségének csökkenését tudták igazolni [1]. A sav felhalmozódását és a megfelelő következményeket a terápia nem befolyásolta [1, 4].
Egy másik terápiás megközelítés a 2- (2-nitro-4-trifluor-metil-benzoil) -1,3-ciklohexán-dion alkalmazása a savképződés megakadályozására [1]. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a nitizinon néven ismert készítmény napi 2 mg-os dózisban akár 95% -kal is csökkentheti a vérben a homogentisav felhalmozódását. Ez jelentősen lelassíthatja az ochronosis kialakulását és előrehaladását [5]. A vérben lévő tirozin azonban növekedhet. Ellenintézkedésként csökkentett tirozin- és fenilalanin-étrend ajánlott [3].
A későbbiekben gyakran szükség van olyan műtéti intézkedésekre, mint az ízület pótlása vagy az érintett ízületek szinovektómiája, valamint a szívbillentyűk művelete. A várható élettartam nincs korlátozva [1].
Összességében kevés információ található az ochronic arthritisről az irodalomban. Az esettanulmányokban szereplő ízületi pótlási eljárások eredményei összehasonlíthatók az osteoarthritisben szenvedő betegekével [2].
A képalkotás és a genetikai diagnosztika fejlődése lehetővé teszi a korábbi diagnózist. A nitisinon-terápia további fejleményei reményt adnak a betegség progressziójának jelentős megállítására.
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
• Az alkaptonuriát egy ritka genetikai hiba okozza, amely a homogentisav felhalmozódása miatt tönkreteheti az ízületeket és a szívbillentyűket.
• A diagnózis a vizeletben lévő homogentisav mennyiségének méréséből áll. Specifikus genetikai tesztek is elvégezhetők.
• Ha a csontok és a lágy szövetek megfeketednek, mérlegelni kell az alkaptonuria lehetőségét.
• A terápiás lehetőségek általában tüneti intézkedésekből és a következmények kezeléséből állnak, mint például ízületpótlás, gerincműtét vagy szívbillentyű-pótlás.
• Az újabb terápiás megközelítések, mint például a nitizinon, jelentősen csökkenthetik a homogentisav felhalmozódását, és ezáltal lassíthatják az ochronosis progresszióját is.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán
Hitelek
Levelezési cím
Bettina Johannson,
okl. orvos
Ortopédiai Klinika,
Kéz- és traumaműtét
Triemli Városi Kórház
Birmensdorferstr. 497
CH-8063 Zürich
bjohannson [at] web.de
irodalom
1 Keller JM, Macauley W, Nercassian OA, Jaffe IA. Új fejlemények az ochronosisban: az irodalom áttekintése. Rheumatol Int. 2005; 25: 81-5.
2 Karaoglu S, Karaaslan F, Ugur Mermerkaya M. Az arthroplasztika hosszú távú eredménye az ochronticus arthropathia esetének kezelésében. Acta Orthopadica et Traumatologica Turcica. 2016; 50: 584-6.
3 Hakim R, Rozen N, Zatkova A, Krausz J, Elmalah I, Spiegel R. Degeneratív osteoarthritis, több ízületi ízületi műtéttel az alkaptonuria miatt: ritka veleszületett hiba a tirozin metabolizmusában. IMAJ. 2018; 20: 260-1.
4 Jasper J, Metsaars W, Jansen J. A térd okronózisa másodlagos osteoarthritis esetén, amely teljes térdprotézist igényel kriptogén szerveződő tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél. BMJ Case Rep. 2016; 2016: bcr2016215412.
5 Ranganath LR. A nitisinon megállítja az ochronosist és csökkenti az alkaptonuria progressziójának sebességét: a nitizinon hatásának értékelése az Egyesült Királyság Nemzeti Alkaptonuria Központjában. Mol Genet Metab. 2018; 125 (1-2): 127-34.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/