Svájci Orvosi Fórum - A magas vérnyomás gyógyszeres kezelése
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08308
Publikáció: 2019.11.09
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (3738): 628-630
Ez a cikk az "EbM irányelvek" online változatának újranyomtatása:
Bizonyítékokon alapuló orvoslás klinikák és praxisok számára ». https://www.ebm-guidelines.ch
Fontos információk röviden
A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztásakor a következőket kell figyelembe venni: a magas vérnyomás súlyossága, a lehetséges szervkárosodás, a társbetegségek és a jelenlegi gyógyszeres kezelés (1. táblázat), életkor és nem, gyógyszerköltségek, a prognózissal kapcsolatos bizonyítékok.
| Asztal 1: Elsődlegesen választott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek különböző rendellenességek esetén és különleges körülmények között (forrás: Finnish Current Care Guideline; Hypertension, 2014 [módosítva]). | |
| Rendellenesség | Első választás vérnyomáscsökkentő gyógyszerek |
| Nincs végszervi károsodás | |
| Komplikálatlan primer hipertónia | ACE-gátlók, ARB-k, kalciumcsatorna-blokkolók, diuretikumok, béta-blokkolók * |
| Végszervkárosodás/szív- és érrendszeri betegségek | |
| LVH | ACE-gátló, ARB, kalciumcsatorna-blokkoló, vizelethajtó |
| Mikroalbuminuria vagy proteinuria | ACE-gátlók, ARB |
| A vesefunkció károsodása albuminuria nélkül | ACE-gátlók, ARB, egyéb gyógyszerek, ha szükséges, pl. Diuretikumok (furoszemid, ha eGFR α-metildopa, metoprolol, labetalol, retardált nifedipin (AWMF 1) |
| asztma | Kalciumcsatorna-blokkoló, ARB, vízhajtó |
| * hiperkinéziával, szimpatikus tónussal vagy stresszel | |
Az ACE-gátlók, az angiotenzin-receptor blokkolók (ARB, AT-II blokkolók), a béta-blokkolók, a diuretikumok és a kalciumcsatorna-blokkolók egyenértékű dózisokban a vérnyomás átlagosan hasonló csökkenéséhez vezetnek. Minden hatóanyag jól tolerálható kis dózisokban. Ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelés csökkenti a kardiovaszkuláris események előfordulását. A mellékhatások nagyobb gyakorisággal fordulnak elő diuretikumok, béta-blokkolók és kalciumcsatorna-blokkolók esetében nagyobb adagokban.
A vérnyomást a következő anyagokkal is csökkenthetjük: renin-inhibitorok, aliszkiren, aldoszteron-antagonisták, alfa-blokkolók, prazosin, valamint a szimpatikus idegrendszert szabályozó, központi hatású gyógyszerek: klonidin és moxonidin. Hiányzik azonban szilárd bizonyíték arra vonatkozóan, hogy ezek a gyógyszerek befolyásolják a kardiovaszkuláris események gyakoriságát.
A gyógyszeres terápia hatékonysága és tolerálhatósága javítható több hatóanyag alacsony dózisban történő kombinálásával. Két anyag kombinációja hatékonyabban csökkenti a vérnyomást, mint megduplázza az egyetlen hatóanyag adagját. A legtöbb betegnek hatóanyagok kombinációjára van szükség a kezelési cél eléréséhez. Nagy kockázatú betegeknél és erősen megemelkedett vérnyomásnál (> 180/110 Hgmm) a kezelést azonnal meg kell kezdeni hatóanyagok (2-4 anyag) kombinációjával.
ACE-gátlók
Az ACE-gátlók számos betegcsoportban alkalmasak a kezelés megkezdésére. Nagyon hatékonyak a plazma magas reninszintjén, például hosszú távú diuretikumok alkalmazása után. Kalciumcsatorna-blokkoló vagy vizelethajtó egyidejű alkalmazása növeli az ACE-gátló hatékonyságát. Cukorbetegségben vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a vérnyomáscsökkentő gyógyszereknek mindig tartalmazniuk kell egy ACE-gátlót vagy egy ARB-t. Az ACE-gátlók javítják az érelmeszesedésben szenvedő betegek általános prognózisát. Az ACE-gátlókat és az ARB-t ezért az első választott vérnyomáscsökkentő szereknek tekintik ebben a betegcsoportban. Minden CHD-ben és magas vérnyomásban szenvedő betegnek ACE-gátlót kell kapnia béta-blokkolóval kombinálva.
Hatóanyagok és adagolás
Zavaró hatások
Köhögés a betegek 20% -ánál, exanthema, emésztőrendszeri panaszok, szédülés, fejfájás, ízzavar, angioödéma.
Ellenjavallatok
Kétoldali veseartéria-szűkület vagy a magányos vese ellátására szolgáló artéria-szűkület. Veseelégtelenség időseknél: A kezelés megkezdésekor szorosan ellenőrizni kell a kálium- és kreatininszintet (először egy héttel a kezelés megkezdése után ellenőrizni kell). Súlyos kezeletlen aorta- vagy mitrális szelep szűkület. Terhesség. Angioneurotikus ödéma.
Óvintézkedések
A kálium és a kreatinin kontrollja egy hónappal a kezelés megkezdése után. Ha perifériás érelmeszesedés vagy veseelégtelenség jelei vagy tünetei vannak, az első ellenőrzést a kezelés megkezdése után egy héttel kell elvégezni. Ha a kreatinin 150 µmol/l (1,7 mg/dl) fölé, vagy idősebb betegeknél 180 µmol/l (2,0 mg/dl) fölé emelkedik, a felhasználást és az adagolást újra kell értékelni; esetleg a gyógyszeres kezelés abbahagyása.
Angiotenzin receptor blokkolók (ARB, AT-II blokkolók)
Az ARB-k másképpen hatnak a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre, mint az ACE-gátlók. Alkalmasak olyan betegek számára, akik az ACE-gátlók specifikus zavaró hatását (köhögés) tapasztalják.
Hatóanyagok és adagolás
- Valsartan 80-320 mg naponta egyszer.
- Candesartan 8–32 mg naponta egyszer.
- Telmisartan 40-80 mg naponta egyszer.
- Olmesartan 10-40 mg naponta egyszer.
Az ARB hatása fokozódik, ha vizelethajtóval kombinálják. Az ARB jól tolerálható. A zavaró hatások ritkák. Alternatívak azoknak a betegeknek, akiknek köhögése van az ACE-gátlóktól. Ellenjavallatok, mint az ACE-gátlóknál. A kreatinin és az elektrolitok kontrollja, mint az ACE-gátlóknál.
Diuretikumok
A diuretikumok különösen alkalmasak idősebb nők számára (a csontritkulás megelőzése tiazidokkal), valamint azoknál a betegeknél, akiknél a só- vagy folyadékretenció jele vagy szívelégtelenséggel járó ödéma jelentkezik. Kombinálhatók más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel is.
Hatóanyagok és adagolás
Hidroklorotiazid 12,5–25 mg naponta egyszer, idős betegek kezdő adagja 12,5 mg/nap. Az amiloridot vagy a triamteren 2-t általában hidroklorotiaziddal együtt adják (feltéve, hogy a kreatininszint normális és nincs hiperkalémia kockázata), mert minden esetben kerülni kell a hipokalaemiát (önmagában a HCT-től), főleg ha szívkombináció vagy lenyelés fordul elő digoxin. Az indapamid (módosított hatóanyag-leadás) napi 1,5 mg a hidroklorotiazid alternatívája. Ennek azonban nincs jelentős előnye az alacsony dózisú tiazidokkal szemben. Ezenkívül egyes indapamidban szenvedő betegeknél súlyos elektrolit-változások vannak. A furoszemidet csak veseelégtelenség esetén alkalmazzák (kreatinin> 150 µmol/l vagy 1,7 mg/dl).
Mellékhatások (nagyobb adagolással)
Hypokalemia, hyponatremia. Hypomagnesaemia. Hyperuricemia. Magas vércukorszint. A trigliceridek növekednek, a HDL csökken. A gyakorlatban a lipidekre gyakorolt hatás csekély. Az inzulinrezisztencia növekedése egyes betegeknél.
Ellenjavallatok
Veseelégtelenség esetén kerülni kell a kálium-megtakarító vízhajtókat, például az amiloridot, a hyperkalaemia kockázata miatt. A diuretikumok nem az első vonalbeli gyógyszerek olyan betegeknél, akiknél köszvény vagy hiperurikémia, metabolikus szindróma vagy cukorbetegség van.
Óvintézkedések
A káliumot és a nátriumot 1-2 hónappal a kezelés megkezdése után ellenőrizni kell. Ha az értékek normálisak, elegendő egy éves ellenőrzés.
Kalciumcsatorna-blokkolók
A kalciumcsatorna-blokkolók alkalmasak idősebb, fizikailag aktív betegek, valamint CHD-s betegek számára, akik szintén ellenjavalltak a béta-blokkolókra. Jó vérnyomáscsökkentő hatásuk van, különösen az időseknél. A kalciumcsatorna-blokkolók nem igényelnek laboratóriumi ellenőrzéseket. A dihidropiridin-típusú kalciumcsatorna-blokkolók enyhíthetik a Raynaud-szindróma vazospasztikus tüneteit. A diltiazem és a verapamil megakadályozhatja az aritmiákat és csökkentheti a kamrai sebességet a pitvarfibrilláció során.
Hatóanyagok és adagolás
Vaszkuláris hatású kalciumcsatorna-blokkolók (dihidropiridin-származékok)
Főleg kardiális hatású kalciumcsatorna-blokkolók
Zavaró hatások
Fejfájás; Szédülés; Láb ödéma; A bőr kipirulása és bőrpírja; Íny hiperplázia; Székrekedés; szívvezetési rendellenességek.
Ellenjavallatok
A Verapamil nem alkalmas béta-blokkolókkal való kombinációra. A verapamilt és a diltiazemet nem szabad szívelégtelenség és AV blokk esetén alkalmazni!
Bétablokkolók
A béta-blokkolók magas vérnyomáscsökkentő gyógyszereket választanak CHD-ben szenvedő betegeknél vagy a béta-blokkolók egyéb indikációiban, például aritmiában. Alkalmasak olyan fiatal, hiperaktív betegek számára, akiknél stressz tünetek jelentkeznek, például izzadás, érzelmi feszültség és szívdobogás. Kombinálhatók más vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel. Néhány betegnél a béta-blokkolók hatékonyabban csökkenthetik a vérnyomást, mint más gyógyszerek. A karvedilol és a labetalol idősekben ortosztatikus hipotenziót okozhat. A nagyon szelektív béta-blokkolók nagyrészt felváltották a nem szelektív és kevésbé szelektív béta-blokkolókat.
Hatóanyagok és adagolás
A nagyon szelektív béta-blokkolókat a legjobban tolerálják, és nem befolyásolják a lipidszintet.
A szelektív béta-blokkolók jobban tolerálhatók és hatékonyabbak, mint a nem szelektív béta-blokkolók.
- Nebivolol 5 mg/nap (további értágító hatás)
Alfa- és béta-blokkolók (értágító hatás)
Zavaró hatások
Bradycardia. Az instabil szívelégtelenség súlyosbodása; Azonban: Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a béta-blokkolók (bizoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol) ACE-gátlókkal és diuretikumokkal kombinálva csökkentik a szív mortalitását és csökkentik a kórházi ápolás arányát. A szívelégtelenség tehát a béta-blokkolók indikációja. A béta-blokkolókat alacsony dózisban kell elkezdeni, majd az adagot lassan kell emelni. Vezetési rendellenességek, sinus csomópont szindróma. A béta-blokkolók súlyosbíthatják a súlyos perifériás artériás elzáródásos betegséget (PAD). Enyhe vagy közepesen súlyos PAOD esetén azonban alkalmazhatók. Asztma (kényszerítő körülmények között vagy nagyon szelektív béta1-blokkoló, vagy béta2 agonista aktivitású blokkoló adható.) Hipoglikémia cukorbetegségben (elfedi a tüneteket!). Csökkent mozgóképesség, fáradtság, impotencia.
Abszolút és relatív ellenjavallatok
Lásd a fenti interferenciahatásokat. A béta-blokkolók, különösen diuretikummal kombinálva, nem az elsődleges gyógyszerek metabolikus szindrómában vagy megnövekedett cukorbetegségben szenvedő betegeknél.
Középpontban hatékony szimpatolitikumok
A nemkívánatos hatások nagy száma miatt a régebbi szimpatolitikákat egyre kevésbé használják (alternatív, ha más hatóanyagok nem megfelelőek).
Hatóanyagok
- Moxonidin 0,2-0,4 mg naponta egyszer, maximális adag 0,6 mg naponta több adagban (azaz 0,4 mg + 0,2 mg).
Aldoszteron antagonisták
Hatékonyak a hiperaldoszteronizmus esetén. Javítsa a súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisát. Ha a magas vérnyomás továbbra is fennáll, a spironolakton (12,5–25 mg/nap) hatékony lehet. Óvatosan és a K + és a kreatinin plazmaszintjének ellenőrzése közben kell alkalmazni, különösen akkor, ha a beteg ACE-gátlót vagy ARB-t is kap. A kálium szoros ellenőrzése mindig szükséges.
Egyéb értágítók
Mivel a kalciumcsatorna-blokkolóknak és az ACE-gátlóknak értágító hatása is van, ezeket a hatóanyagokat egyre ritkábban használják (alternatívák, ha más hatóanyagok nem megfelelőek). Prazosin: Zavaró hatások: ortosztatikus hipotenzió, ödéma, fokozott vizelés, priapizmus, palpitáció.
Renin-gátlók
150-300 mg aliszkiren naponta egyszer, kombinálható néhány más vérnyomáscsökkentő gyógyszerrel. ACE-gátlókkal vagy ARB-vel való kombináció általában nem ajánlott. Cukorbetegség vagy veseelégtelenség (GFR
1 AWMF irányelvek, a magas vérnyomású terhességi betegségek diagnosztizálása és kezelése 2014
Hitelek
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/