Svájci Orvosi Fórum - Amikor a köhögés a gyomorból származik
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03364
Publikáció: 2018. október 31
Svájci Med Fórum. 2018; 18 (44): 907-909
Fabian Haak a, okl. Orvos; Maurice Johannes Henkel, diplom. Orvos; Prof. Dr. med. Daniel Oertli a; Dr. med. Ralph F. Staerkle a
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
zsigeri sebészeti klinika, Bázeli Egyetemi Kórház; b Bázeli Egyetemi Kórház Patológiai Intézete
háttér
A krónikus köhögésnek sokféle oka lehet, beleértve az extrathoracicus is. Noha a differenciáldiagnosztikai szempontoknak kezdetben a leggyakoribb és legveszélyesebb okokra kell összpontosítaniuk, a ritka betegségek ismerete segíthet az okok tisztázásában az egyes esetekben, és ezáltal megmentheti az érintetteket a szenvedéstől és a hosszadalmas vizsgálatoktól.
Esetleírás
anamneses
A 49 éves beteg progresszív száraz köhögésről számolt be, amely négy hónapig tartott. Ez eleinte nem zavarta, de a növekvő intenzitás miatt úgy döntött, hogy visszatér egy háromhetes görögországi és olaszországi nyaralásról, és bemutatkozik a háziorvosának. A kórtörténet, a klinikai vizsgálat, a láz és a fokozott gyulladás alapján felállították az enyhe tüdőgyulladás feltételezett diagnózisát és 5 napig 2 × 500 mg klaritromicinnel antibiotikum-terápiát írtak elő. Ez a terápia a tünetek további növekedését eredményezte, beleértve a nem véres hányást is. A CT-mellkast és a has felső részét a háziorvos további tisztázásra rendezte. Itt nem volt tüdőbetegség, de nagy tömeg volt a máj 5. és 6. szegmensének területén. A beteget további tisztázás és terápia céljából a központi kórházba utalták.
állapot
A felvételkor a beteg jó általános állapotban volt és túlsúlyos táplálkozási állapotban volt (BMI 30,1 kg/m 2). A has vizsgálata normális volt, kivéve a bordaív alatt 2 cm-rel tapintható ellenállást. Nem voltak további társbetegségek, és nem volt hosszú távú gyógyszeres kezelés sem.
Megállapítások
A belépő laboratóriumban 90 mg/l CRP-t, 112 g/l hemoglobint és 612 × 10 9/l vérlemezkéket figyeltek meg. A fennmaradó laboratóriumi paraméterek mind a normál tartományon belül voltak. A hasról készült MRI is készült. A jobb felső hasban komplex cisztás tömeg volt kontrasztanyagot elnyelő részek nélkül (18 × 14 × 20 cm). A lelet eredete (intra- versus extrahepaticus) még a radiológiai tanszékkel folytatott intenzív megbeszélés és a különböző szinteken végzett vizsgálat után sem volt meghatározható (1. ábra).
Teljes képernyő 1. ábra: MRI has. 1 = álciszta; 2 = jobb vese; 3 = máj.
diagnózis
Minden információ ellenére a tervezett reszekció előtt nem sikerült végleges diagnózist felállítani. A képmorfológia miatt a legvalószínűbb differenciáldiagnózis az intrahepatikus helyeken az echinococcosis vagy az epeúti cystadenoma, a retroperitoneális helyeken pedig egy teratoma vagy echinococcosis volt. Interdiszciplináris indikációt készítettek a nyílt reszekcióra. A leletek nagysága és a preoperatív tisztázatlan etiológia miatt a laparoszkópos reszekció ellen döntöttünk. Az elsődleges cél a ciszta megrepedésének elkerülése volt.
terápia
Az operáció előtti szerológiai vizsgálat az E. multilocularis és az E. granulosus esetében negatív volt. A lehetséges teratoma esetén a β-HCG és az α-fetoprotein szintén negatív volt. Mivel hamis negatív echinococcus szerológiára volt lehetőség, az albendazolt és a praziquantelt a műtét előtt preoperatív módon adták be.
Laparotómiát követően a cisztás szerkezet lokalizálódhatott a retroperitoneumban, és kiderült, hogy ez nem a májból származik (2A. Ábra). Gondos mozgósítás után a mellékvesét azonosították a legvalószínűbb eredetként. A cisztát blokkoltuk a blokkban, a jobb mellékvesével, intraoperatív ciszta-szakadás nélkül (2B. Ábra).
Teljes képernyő 2. ábra: A) Intraoperatív hely a duodenum mobilizálása után. Mellékvese = 1, duodenum = 2, pseudocysta = 3. B.) Az álcisztát toto-ban reszektáltuk. A kép jobb szélén még mindig látható a tapadó prerenalis zsírszövet.
tanfolyam
A posztoperatív tanfolyam nem volt bonyolult. A köhögés teljesen visszafejlődött. A jó általános állapotú beteget a hetedik posztoperatív napon tudtuk kirakni.
A kórszövettani vizsgálat során a jobb mellékvese mellett egy korábbi vérzés jeleit mutató pszeudocisztát találtak. A pszeudociszta fal epitheliális, mesotheliális vagy endotheliális bélését nem lehetett kimutatni az addicionálisan beágyazott szövetben (3. ábra). Az immunhisztokémiai vizsgálatok CD68-pozitív makrofágokat mutattak ki a pszeudociszta szélén, de egyetlen sejt sem volt pozitív szinaptofizinre. Ez megfelel egy álcisztának, és kizárja a feokromocitómát. Negatív anamnézis esetén trauma és endometriózis esetén elsősorban a mellékvesével szomszédos másodlagos vérző pszeudocisztát feltételezzük. Nem volt bizonyíték echinococcosisra.
Teljes képernyő 3. ábra: Az álciszta szövettana: hiányzó hámbélés az álciszta bizonyítékaként (HE festés, nagyítás 100 x).
Három hónappal a műtét után a betegeket utólagos ellenőrzésnek láttuk a konzultáción. Jelenleg nincs jele a relapszusnak, ha a beteg jó általános állapotban van.
vita
Retroperitonealis ciszták ritkák, előfordulási gyakorisága 1/5750 és 1/250 000 között van [1, 2]. Általában a mesenteriumból vagy az omentumból származnak. A hámbélés nélküli cisztákat pszeudocisztáknak nevezzük. Ezek általában a hasnyálmirigyben fordulnak elő a hasnyálmirigy-gyulladás után. A nagyméretű ciszták a szomszédos szervek összenyomódása következtében olyan tüneteket okozhatnak, mint puffadás, hányinger, akadályozott átjutás vagy fájdalom. Ritka esetekben a ciszta tartalma is megfertőződhet vagy vérezhet a cisztába. Esetünkben a köhögést valószínűleg a membrán irritációja okozta, a tömeg nagysága miatt. Ellenkező esetben a vagus ideg efferenseinek helyi irritációja a celiakia törzse, a rekeszizom vagy a hiatus területén is lehetséges.
A differenciáldiagnózisban vannak más rosszindulatú és nem rosszindulatú entitások, cisztás retroperitoneális tömegek. Cisztás limfangiómák, mucinózus cystadenomák, cisztás teratómák, cisztás mesotheliomák és általában cisztás degenerált daganatok lehetséges rosszindulatú daganatok. Egyéb nem rosszindulatú lehetőségek az enterális duplikációs ciszták, az enterális ciszták, a mesotheliális ciszták, a limfocélák és a parazita ciszták [3].
A ciszta teljes reszekciója a választott terápia. A teljes ép eltávolítás repedés nélkül fontos, mivel a pontos diagnózis gyakran nem ismert preoperatív módon.
A retroperitoneális pszeudociszták megismétlődésének valószínűségére vonatkozó adatok gyengék. Esettanulmányban ezt 25% -ként adják meg [4]. Mivel ez jóindulatú betegség, csak akkor szervezünk utóképet, ha a tünetek relevánsak.
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb:
• A tüneti retroperitoneális pszeudociszták választása műtéti kivágás.
• A retroperitonealis pseudocysták nagyon ritkák, de a tartós köhögésben szenvedő kiválasztott betegeknél széles differenciáldiagnosztikát kell fontolóra venni.
Köszönöm
Ezúton szeretnénk köszönetet mondani a Bázeli Egyetemi Kórház Radiológiai Osztályának kollégáinak az együttműködésért.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Hitelek
Fejfotó: Bázeli Egyetemi Kórház Patológiai Intézete
Levelezési cím
Fabian Haak, diplomás orvos
Egyetemi Kórház
Spitalstrasse 21
CH-4031 Bázel
fabian.haak [at] usb.ch
irodalom
1 Alzaraa A, Mousa H, Dickens P, Allen J, Benhamida A. Idiopátiás jóindulatú retroperitoneális ciszta: esetjelentés. J Med Case Rep. 2008; 2: 43. doi: 10.1186/1752-1947-2-43.
2 Prabhu R, Rodrigues G, Sarma YS, Benakatti R. Nem hasnyálmirigy-retroperitoneális pszeudociszta: jóindulatú betegség, nem specifikus tünetekkel. BMJ Case Rep. 2013; 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-200184.
3 Stoupis C, Ros PR, Abbitt PL, Burton SS, Gauger J. Buborékok a hasban: cisztás mesenterialis vagy omentális tömegek képalkotása. Radiográfia. 1994; 14 (4): 729-7. doi: 10.1148/radiographics.14.4.7938764.
4 Downey, DM, Dolan JP, Hunter JG. Óriási retroperitoneális ciszta laparoszkópos reszekciója. American College of Surgeons Clinical Congress, San Francisco, Kalifornia, 10/2005 (videó bemutató).
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/