Svájci Orvosi Fórum - EbM-Flash szklerózis multiplex
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08062
Publikáció: 2019. március 27
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (1314): 241-242
Ez a cikk az "EbM irányelvek" online változatának újranyomtatása:
Fontos információk röviden
A sclerosis multiplex (MS) egy ismeretlen etiológiájú autoimmun betegség, amely befolyásolja a központi idegrendszer fehéranyagát (CNS). A tünetek változatosak, és a gyulladásos fókusz elhelyezkedése és nagysága határozza meg a központi idegrendszerben (plakkok). Az MS altípusokra oszlik: relapszáló-remitáló, másodlagos progresszív és primer progresszív; A relapszus-remitálás a leggyakoribb forma.
A diagnózist a klinika, a CSF-vizsgálat és az MRI alapján állapítják meg.
Az akut relapszusokat kortizon-sokkos terápiával kezelik. A legalkalmasabb immunmodulátorok az alapterápiához a hosszú távú kezelés részeként a béta-1 interferon, a glatiramer-acetát, a teriflunomid és a dimetil-fumarát. A natazulimabot, a fingolimibet vagy az alemtuzumabot különösen agresszív formákhoz használják.
Nincs gyógyító terápia, a betegség lefolyása egyéni.
Járványtan
A magas kockázatú területeken (Skandinávia, Észak-Amerika, Kanada és Dél-Ausztrália) a prevalencia 30–120/100 000, az SM pedig a fiatalok idegrendszerének leggyakoribb fogyatékossági betegsége. Ez egyben a leggyakoribb demyelinizáló betegség.
Az SM világszerte előfordul, de az előfordulási gyakoriság jelentősen változik. Az SM globális előfordulása körülbelül 2,1 millió. A nőknek kétszer nagyobb az esélye az SM-re, mint a férfiakra. A diagnózist általában 20 és 40 év közötti, átlagosan 30 éves kor között állapítják meg.
Etiológia és patogenezis
A jelenlegi elmélet szerint a mielinszerkezeteket felismerni képes T- és B-limfociták gyermekkorban képződnek. Ezért nem alakul ki normális immunológiai tolerancia a központi idegrendszeri antigénekkel szemben. A későbbi fertőzés aktiválhatja ezeket a keringő limfocitákat, amelyek átléphetik a vér-agy gátat.
Amikor az aktivált T-limfociták vagy a B-limfociták által termelt antitestek eljutnak a központi idegrendszerbe, elpusztítják a mielint, amelyet oligodendrociták állítanak elő. A szövetkárosodás különböző formáit írták le, például antitest- és komplement-mediált, CD4 + T-sejt/mikroglia-közvetített és CD8 + T-sejt-közvetített demielinizációt. A mielinvesztés helye és mértéke, azaz a demielinizáció meghatározza a klinikai tünetek típusát.
A betegség korai szakaszában az oligodendrociták megmaradnak, és remyelinizáció következik be. A neuropatológiai változásokat elsősorban a gyulladásos folyamat jellemzi. A betegség relapszáló-remitáló fázisban van.
Később megkezdődik az oligodendrociták pusztulása, és a remyelinizáció lassabban megy végbe, ami tartósabb motoros és funkcionális károsodáshoz vezet. Előrehaladott betegség esetén a gyulladásos reakciónak csak minimális szerepe van, a klinikai képet az idegsejtek és a gliasejtek degenerációja jellemzi, amely maradandó károsodáshoz vezet.
Mind a környezeti tényezők, mind a genetikai felépítés szerepet játszik az érzékenységben. Az SM kockázata megnő például gyermekkorban alacsony D-vitamin-fogyasztással, felnőttkorban pedig EBV-fertőzéssel. A legfontosabb genetikai tényező a 6. kromoszómán található HLA-komplex. A HLA-DR15-DQ6 haplotípus a betegség 3-4-szeresére növekszik. Az SM-ben szenvedő betegek testvérei 25-ször nagyobb kockázattal járnak a betegség kialakulásában, mint a normális populáció. Az azonos ikrek körülbelül 30% -ának és a dizygotikus ikrek körülbelül 5% -ának van a betegsége.
Klinikai kép
A relapszáló-remitáló SM-ben a demyelinizáció az agy fehér anyagában, a látóidegben vagy a gerincvelőben lévő gyulladásos gócokon vagy plakkokon belül zajlik. A képet az elváltozások helye és mérete határozza meg. A visszaeső-remittáló folyamat a meglévő gócok aktiválásával vagy inaktiválásával, valamint újak kialakításával jön létre. A központi idegrendszer fehérállományának különböző helyein általában több demielinizáló góc van, ezért a tünetek nagyon eltérőek lehetnek.
Az immunrendszer bármilyen aktiváló hatása, például fertőzés, műtét, szülés, műtét, trauma és stressz súlyosbodást válthat ki.
A másodlagos progresszív SM-ben a motoros és funkcionális károsodások már állandóak voltak a piramiscsatorna károsodásakor. A folyamat most lassan halad, időnként visszaesések is előfordulhatnak.
Elsősorban a progresszív MS-re jellemző a motoros és funkcionális degradáció (tipikus piramiscsatorna-károsodás) folyamatos progressziója, kezdettől fogva észrevehető visszaesések nélkül.
Tünetek
- homályos látás az egyik vagy mindkét szemben (látóideg-gyulladás)
- egy vagy több végtag spasztikus parézise
- ataktikus járás, szándékos remegés
- Hólyag- és bélműködési zavar
- Kettős látás, amelyet szemizom bénulás vagy internuclearis oftalmoplegia okoz
- Beszédzavarok, általában dysarthria
Ritkábban előforduló tünetek: kognitív rendellenességek, trigeminus neuralgia és egyéb neuralgia, paroxysmalis dysarthria és ataxia és a Lhermitte-jel (a hát és a végtagok áramütésszerű érzései, amelyeket súlyosbítanak a nyaki gerinc mozgásai)
A kimerültség, kimerültség, pszichiátriai tünetek, paresztéziák és egyéb érzékeny rendellenességek, amelyek nem egyértelműen a központi idegrendszerből származnak (ún. Izolált klinikai szindrómák), nem tekinthetők korai tüneteknek, amelyek az SM diagnózisára utalnak.
Diagnózis
A diagnózishoz a McDonald-kritériumokat használják. A relapszusos SM diagnózisa a klinikai képen, a CSF-vizsgálaton és az MRI-n alapul. A döntő különbség a régi kritériumokkal szemben az MRI nagyobb jelentősége a diagnózis szempontjából. Ezenkívül egyértelműbb kritériumokat alkalmaznak az MRI értékelésére. Az SM diagnózisa az első epizód után felállítható, ha az MR-n aktuális betegségaktivitást észlelnek.
Az MRI mutatja az agy és a gerincvelő tipikus MS elváltozásait.
A diagnózist támasztja alá a fehérvérsejtek számának és az immunoglobulin koncentrációjának növekedése a CSF-ben (IgG index és monoklonális sávok). A CSF-vizsgálat továbbra is fontos a differenciáldiagnózis szempontjából, és azt minden betegnél el kell végezni, akinek gyanúja van SM.
A kiváltott potenciálok segítségével a vizuális, a hallási és a szomatoszenzoros utak jobban értékelhetők. Az ENMG-nek nincs jelentősége a diagnosztikában, még a betegség kizárására sem. Az ideggyökerek és a perifériás idegek értékelésére szolgál, de az SM a központi idegrendszer betegsége.
Az MRI véletlenszerű eredményei, amelyeknek nincsenek SM tünetei vagy tünetei (pl. Olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében fejfájás volt), nem igazolják az SM diagnózisát. Ezeket a "központi idegrendszer diagnosztikai képalkotásának egyéb rendellenes eredményei" közé kell besorolni. A CSF-elemzés ezekben az esetekben nem hasznos.
kezelés
A legjobb eredményt a gyógyszeres kezelés, a rehabilitáció és az életmód-módosítások kombinációjával érhetjük el. A bakteriális fertőzések agresszív kezelése kulcsfontosságú. A leggyakoribb fertőzések a húgyúti fertőzések, a sinusitis és a fog granulomái. Kezelés nélkül kiválthatják az MS fellángolását. A dohányzás növeli a betegség kialakulásának kockázatát, és az SM gyorsabb előrehaladásához vezet.
Metilprednizolon IV Relapszusok kezelésére használják, különösen, ha a relapszus funkcionális károsodást okoz, például mozgássérülés, aktivitás vagy látás (látóideggyulladás esetén). A metilprednizolon adható orálisan is. A bakteriális fertőzéseket ki kell zárni vagy kezelni kell a szteroidkezelés előtt (komplikáció nélküli húgyúti fertőzések esetén antibiotikumok és szteroidok adhatók egyidejűleg). Alacsony dózisú kortikoszteroidokat nem szabad alkalmazni a relapszus kezelésében.
Előnyös immunmodulátorok a betain-interferonok, glatiramer-acetát, teriflunomid B és dimetil-fumarát. (Megjegyzés: A dimetil-fumarát esetében időnként progresszív multifokális leukoencephalopathiákról számolnak be. Ezért szoros vérkép ajánlott.)
Az intravénás natalizumab vagy alemtuzumab vagy orális fingolimod választható, ha a béta-interferonok és/vagy glatiramer-acetát során relapszusok fordultak elő. Ha a tanfolyam különösen agresszív, a natalizumab vagy az alemtuzumab is használható első vonalbeli kezelésként.
Bizonyos esetekben citotoxikus kemoterápiára (mitoxantron, azatioprin) lehet szükség.
Ügyelni kell a tünetek megfelelő kezelésére. A görcsösség fontos támaszként szolgálhat az alsó végtagok és legyengült izmaik számára, valamint megkönnyítheti a mozgást. Az izomlazító gyógyszerek közé tartozik a baklofen, a tizanidin, a klonazepam, a diazepam és a gabapentin. A fizioterápia az alapvető stratégia a mozgászavarok és a görcsök kezelésében.
A hólyag diszfunkciója különböző formákban fordul elő. A kezelést urológiai vizsgálatnak kell megelőznie. A húgyúti fertőzések gyakoribbak a hólyag diszfunkciójával. Az UTI tüneteinek aktív keresése elengedhetetlen. Az antikolinerg szerek a választott gyógyszerek, ha a maradék vizeletmennyiség kevesebb, mint 100 ml, és inkontinencia vagy állandó vizelési inger van. A leggyakoribb anyagok a tolterodin, a szolifenacin és a trospium. Kevesebb mellékhatással járnak, mint a régebbi készítmények.
A medencefenék gyakorlatok hasznosak a stressz inkontinencia esetén. Az alfa-blokkolók (alfuzozin, tamsulozin) időnként hatékonyak a vizelési rendellenességek esetén. Érdemes megkísérelni a terápiát, mielőtt eldöntenénk, hogy időszakos katéterezéssel kell-e lefolyni. Ha a maradék vizeletmennyiség ismételten meghaladja a 100 ml-t, időszakos katéterezést (napi 2-4 alkalommal) jeleznek. Csökkenti a tüneteket, megakadályozza az emelkedő fertőzéseket és javítja az életminőséget. A húgyúti fertőzések elleni gyógyszeres (hosszú távú) profilaxis nem javallt. Ha a túlaktív hólyag tünetei továbbra is fennállnak, további antikolinerg szer adható. Súlyos vizeletinkontinencia esetén a botulinum toxint közvetlenül a detrusorba lehet injektálni. Ez a kezelés rendszeres egyszeri katéterezést igényel a hólyag ürítéséhez.
A székrekedés gyógyszeres kezeléssel és diétával kezelhető. A betegek gyakran nagyon keveset isznak, mert hólyagbetegségekben szenvednek. Az étrendnek elegendő mennyiségű folyadékot és rostot/rostot kell tartalmaznia. A testmozgás javítja a bélmozgást. Fontos a rendszeres bélürítési program, amelyet a beteg maga irányíthat. Használhatók olyan hashajtók, amelyek növelik a széklet mennyiségét vagy stimulálják a perisztaltikát, de súlyos esetekben beöntésre vagy kúpra lehet szükség. A metoklopramid növeli az egész gyomor-bél traktus motilitását.
A fáradtság az SM egyik leggyakoribb tünete, és egyes betegek szerint ez a fő probléma a munka és a mindennapi élet megküzdésében. Az amantadin D és néhány antidepresszáns (pl. Bupropion, venlafaxin, milnacipran, duloxetin és reboxetin) hatékonyak lehetnek a fáradtság ellen. A fáradtság általában növekszik a nap előrehaladtával, és súlyosbíthatja a fizikai kimerültséget, a stresszt és a hőséget. Az alvás, a rendszeres munkaszünetek és a hűvös környezetben való tartózkodás csökkenti a fáradtságot.
Minden negyedik SM-beteg fájdalmat jelent. A fájdalmas, érzékeny rendellenességek enyhíthetők az epilepsziás szerekkel: A pregabalin, a gabapentin és a lamotrigin a leggyakoribb készítmény, mert jobban tolerálható, mint a régebbi szerek. A trigeminalis neuralgia esetén továbbra is a karbamazepint és az oxkarbazepint alkalmazzák. A triciklik (amitriptilin, nortriptilin) és néhány újabb hangulatstabilizátor (venlafaxin, duloxetin) szintén enyhíthetik az SM krónikus neuropátiás fájdalmait.
Az SM krónikus betegség, amelyben az életmód és a pszichológiai tényezők döntő szerepet játszanak. A depresszió kezelése javítja a prognózist. Fizikai aktivitás és hobbi ajánlott a társadalmi elszigeteltség megakadályozása érdekében. Az étrendnek a betegség lefolyására, különösen a D zsírsavtartalomra gyakorolt hatása nem bizonyítható. Ennek ellenére van értelme kiegyensúlyozott, magas rosttartalmú étrendet ajánlani, magas arányban telítetlen zsírokkal és megfelelő D-vitamin bevitelsel. A betegeknek kezdetben nehéz elfogadniuk a betegséget és a kezelési ajánlásokat. Fontos, hogy megfelelő képet adjon a sclerosis multiplexről a betegnek és közvetlen családjának is. Javasolt konzultáció a kezeléssel és a rehabilitációval a család jelenlétében. Különösen fontos a tanácsadás és a rehabilitáció megfelelő időzítése. A beteget tájékoztatni kell a támogató szervezetekről és a rehabilitációs létesítményekről. Egyedi tervezésű programok, beleértve a fizioterápiát, a neuropszichológiai rehabilitációt, a foglalkozási terápiát és a szükséges segédeszközöket, segítenek megbirkózni a mindennapi életben.
Hitelek
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/