Svájci Orvosi Fórum - HIV expozíció előtti profilaxis (PrEP)

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03004
Publikáció: 2017.06.27
Svájc Med Forum 2017; 17 (2627): 579-582

orvosi

Prof. Dr. med. Philip Tarr a, Dr. med. Emmanuelle Boffi El Amari b, David Haerry c, PD Dr. med. Jan Fehr d, Prof. Dr. med. Alexandra Calmy e

Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

fertőző betegségek és kórházi higiénia, Orvosi Egyetemi Klinika, Basellandi Kantoni Kórház, Bázeli Egyetem; b Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Genève; c Pozitív Tanács Svájc; d Fertőző betegségek és kórházi higiénia klinikája, Zürichi Egyetemi Kórház, Zürichi Egyetem; e Service des Maladies Infectieuses, Hôpitaux Universitaires de Genève, Université de Genève

Bár a HIV-expozíció előtti profilaxist (PrEP) még nem engedélyezték Svájcban, Svájc orvosai is előírják. Bizonyított hatékonysága ellenére a PrEP vita tárgya, különösen akkor, ha arról van szó, hogy kinek kell előírni.

Mi a különbség a HIV utáni és a HIV előtti expozíciós profilaxis között?

A svájci orvosszakma évek óta ismeri a HIV-t az expozíció utáni profilaxisban (PEP): A PEP rendkívül hatékonyan megelőzi a HIV-fertőzést, ha gyorsan, de legkésőbb 48 órával az egészségügyi szektor kockázatának való kitettség (tűszúrás-sérülés) vagy szexuális expozíció után alkalmazzák. elindul [1]. Általános szabály, hogy a PEP három HIV-gyógyszer szedését jelenti 30 napig.

Ezzel szemben a HIV expozíció előtti profilaxisának (PrEP) fogalma sok orvos számára újdonság lesz. A PrEP a HIV-fertőzés megelőzésére utaló HIV-gyógyszerek rendszeres bevitelére utal azoknak a magas kockázatú HIV-fertőzésben szenvedőknek, akiknek nehézségeik vannak az óvszer folyamatos használatával a szexuális partnerek cseréjénél. Elsősorban olyan férfiakról van szó, akik szexelnek férfival (MSM), valamint transzneműekről. A közelmúltban előforduló STD, a HIV-PEP alkalmazása és az elmúlt hat hónapban kettőnél több különböző partnerrel folytatott védtelen anális szex jelzi a HIV-fertőzés megnövekedett kockázatát.

A PrEP jelenleg leírja a tenofovir/emtricitabin (Truvada®) antiretrovirális HIV kettős kombinációját. Naponta vagy időszakosan (kockázati kitettség előtt és után) is bevehető.

Az alábbiakban két aktuális svájci PrEP esettanulmányt mutatunk be.

PrEP: 1. esettanulmány

L. úr egy bejegyzett élettársi kapcsolatban élő akadémikus. Az infektológust keresi fel, mert erős félelmei vannak azóta, hogy férje az előző évben HIV-fertőzött volt. L. úr havonta körülbelül havonta óvszer nélkül gyakorolja a befogadó anális szexet. A partnerek többségét nem ismeri név szerint. L. úr szeretné, ha az infektológus PrEP-t írna fel neki. Egy évvel ezelőtt gonorrhoea volt. A korábbi HIV-tesztek mindig negatívak voltak. L. úr nagyon szenved attól a félelemtől, hogy hamarosan HIV-fertőzött lesz. Az infektológus több hosszú beszélgetést folytatott L. úrral, és felírja neki a Truvada ® -ot. L. úr háromhavonta eljön ellenőrzésre, és az eGFR 95-ről 75 ml/perc-re eső cseppjén kívül nincs semmilyen gyógyszer mellékhatása. Két évvel később L. úr félelme jelentősen csökkent. Ezért a PrEP költségeit kiváló befektetésként írja le, és semmilyen körülmények között sem akarja újra leállítani a PrEP-t.

PrEP: 2. esettanulmány

P. úr gyógyszerész, és több mint 20 éve szoros kapcsolatban áll egy HIV-pozitív partnerrel, aki hatékony HIV-terápiában részesül. Szexuálisan a pár megenged magának bizonyos szabadságjogokat. Vidéken élsz. Jól megalapozták magukat a rendszeres Gran Canaria-i ünnepek, valamint az alkalmi meleg körutazások és városi kirándulások a hasonló gondolkodású emberek körében. A párkapcsolaton belül a pár védtelen. P. úr ma is HIV-negatív. Számára a párjával kirándulások és kalandok egyrészt gazdagítanak, másrészt nagy terhet jelentenek. Gyakran alkohol vagy más szerekről van szó, és a pár szexuális élete alig tabu. Partnere orvosával konzultálva P. úr három éven át PrEP-t vett külföldi ünnepeken és partikon. Indulás előtt két nappal kezdődik, és hazatérése után két nappal leáll. Azóta P. úr sokkal nyugodtabb, és semmilyen körülmények között sem akar nélkülözni a PrEP-t.

A PrEP jóváhagyva van-e Svájcban?

Az amerikai szabályozó hatóság, az FDA, még 2012-ben jóváhagyta a Truvada®-t a PrEP számára [2]. Az amerikai egészségügyi ellenőrző hatóságok, a CDC (2014), az Európai AIDS Társaság EACS (2015) és a WHO (szintén 2015) a lehető legmagasabb (IA) ajánlással [3, 4] javasolják a PrEP-t, mert a PrEP egy rendkívül hatékony HIV-fertőzés Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) 2016. július 22-én ajánlást adott ki [5].

A Truvada®-t Svájcban nem engedélyezték a PrEP-re. A Szexuális Egészségügyi Szövetségi Bizottság (EKSG) 2016. január 25-én a Szövetségi Közegészségügyi Hivatal (FOPH) közleményében cikket tett közzé a PrEP-ről [6]. Svájcban a PrEP jelenleg is „off-label” (a Truvada® „nem jóváhagyott” használata); ezért a BAG szerint a PrEP-t felíró „... felelős minden mellékhatásért” [6]. Ez magában foglalja azt a követelményt, hogy a betegeket különösen részletes információkkal kell ellátni, és meg kell szerezni hozzájárulásukat.

Összességében, ha nincsenek már létező betegségek, például veseelégtelenség, és ha egy meghatározott ideig szedik, akkor a PrEP-nek kevés mellékhatása van [7]. Ezenkívül Svájcban számos más gyógyszer van, amelyet minden nap „off-label” -re írnak fel az orvosi gyakorlatban. A gyakorlónak tehát megvan a szükséges tapasztalata a nem engedélyezett gyógyszerek felírásához.

Szüksége van-e mindig PrEP-re, ha szexuális kapcsolatot folytat HIV-pozitív emberekkel?

HIV-negatív embereknek, akik HIV-pozitív személlyel szexelnek hatékony antiretrovirális terápiában (ART), nincs szükségük PrEP-re. Ennek oka, hogy a HIV-pozitív emberek a hivatalos svájci ajánlások (az akkori AIDS-ügyek Szövetségi Bizottságának 2008-tól úgynevezett „svájci nyilatkozata”) [8] értelmében már nem fertőződnek meg szexuálisan. A HIV-fertőzés kockázatát hatékonyan csökkentik az ART HIV-pozitív partnerben történő alkalmazásával, és a PrEP nem javallt a HIV-negatív partnerben.

Mennyire hatékony a PrEP?

Ma meggyőző adatok állnak rendelkezésre a PrEP hatékonyságáról a magas HIV-fertőzés kockázatával rendelkező embereknél [9]. Motivált MSM (rendszeres gyógyszerbevitel) esetén a PrEP több mint 90% -ban hatékony. Nagyméretű vizsgálatokban például senki sem volt HIV-fertőzött, ha vérszintje a hét hétből legalább négy napon tenofovir/emtricitabin bevitelnek megfelelő terápiás koncentrációt mutatott (95% konfidencia intervallum, heti 0–1,1 lehetséges HIV fertőzés) 100 személyév [10, 11]). A PrEP hatékonyan véd a HIV-fertőzés ellen, ha szedi - ebben mindenki egyetért. Ezért a PrEP-nek való rendszeres megbeszéléseken történő betartásának biztosítását központi jelentőségűnek tekintik, még az első vény előírása előtt is.

A PrEP-t naponta kell bevenni, még szex nélküli napokon is?

Úgy tűnik, hogy a „kockázatalapú” PrEP bevitel fogalma egyre inkább teret nyer. Az úttörő IperGay-tanulmányban [13] az időszakos PrEP-kezelés ugyanolyan hatékony volt, mint más vizsgálatokban a napi bevitel: 2 tabletta Truvada®, 2–24 órával a kockázati szex előtt, majd 24 óránként 1 tabletta a potenciális HIV időtartama alatt Expozíció és az utolsó kockázati szex után 48 órán keresztül.

Hogyan hajtják végre a PrEP-et?

Csak a nemi úton terjedő betegségek (STD)/HIV gyógyszerek terén tapasztalattal rendelkező orvosok írhatnak fel PrEP-t. Például az egyetemi kórházakban és más HIV referencia központokban a legtöbb HIV-konzultációs óra tanácsot adhat a betegeknek, és szorosan nyomon követheti őket a PrEP-vel. A PrEP-ről szóló cikkben számos fontos pont szerepel a BAG 2016. január 25-i közleményében [6].

PrEP-t kell-e előírni a védett nem számára?

A PrEP-re vonatkozó összes nemzetközi és svájci ajánlás egyöntetű: a PrEP-t egy kombinált "HIV-megelőzési csomag" részeként kell előírni. Ez magában foglalja a HIV kockázati magatartásának rendszeres, részletes feltárását és a HIV fertőzés kockázatának csökkentésére irányuló motiváció elősegítését. Különösen az óvszer használatával kell kifejezetten foglalkozni, mint rendkívül hatékony és bevált módszerrel a HIV-fertőzés kockázatának csökkentésére.

A PrEP nem vált ki több szexet, és több nemi úton terjedő betegséghez vezet?

Az a félelem, hogy a PrEP bevitele a szexuális kockázati magatartás növekedéséhez és ezáltal több nemi úton terjedő betegséghez és esetleg még több HIV-fertőzéshez vezethet (úgynevezett "kockázatkompenzáció"), nem erősíthető meg a nagy klinikai PrEP-tanulmányokban [10, 11, 13]. A nemi úton terjedő betegségek témáját meg kell vitatni a pácienssel.

A PrEP előnyei meghaladják a HIV-fertőzés megelőzését?

A közelmúltban egyre inkább megvitatták a PrEP másik előnyét: a félelem nélküli szexualitás lehetővé tételének lehetőségét [14]. Ez a potenciál összevethetőnek tűnik a 2008-as „svájci nyilatkozat” hatásával. Mivel a védett nemi élet ideje alatt is HIV-fertőzéstől való félelem sok homoszexuális férfiban mély, különösen azokban, akik a HIV-járvány kezdeti éveit tapasztalták . Az óvszer felszakadhat, elcsúszhat a szeretkezés közben, vagy elfelejtheti magával vinni. Sok ember gondol az óvszerre, amikor alkohol, drog vagy szerelem hatása alatt áll. Sok ember számára ez kihívás. A PrEP alkalmazásával ezek a félelmek hatékonyan ellensúlyozhatók, mert a PrEP-re vonatkozó döntés józanul, tiszta fejjel születik.

A PrEP-t az egészségbiztosító fizeti?

Harminc Truvada® tabletta jelenleg havi 900 CHF (közönség ára). Ez az ár valószínűleg néhány év alatt 50% fölött csökken, amikor a generikus tenofovir/emtricitabin piacra kerül.

Az Egyesült Államokban számos magán egészségbiztosító fedezi a Truvada® költségeit, és a PrEP használata jelentősen megnőtt az Egyesült Államokban az elmúlt két évben [14]. Franciaországban, Belgiumban, Norvégiában, Skóciában, Izraelben és Luxemburgban a közegészségügyi rendszerek fedezik a PrEP költségeit. Svájcban a PrEP költsége az egészségbiztosítási törvény értelmében jelenleg nem kötelező egészségbiztosítási ellátás. Egyes kommentátorok szerint ez még csak azért sem szükséges, mert már rendelkezésre állnak hatékony HIV-megelőzési módszerek (óvszerek). Érdekes, hogy a brit legfelsőbb bíróság 2016 augusztusában éppen ellenkezőleg döntött, nevezetesen, hogy a Brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálatnak (NHS) elvben kell vállalnia a PrEP költségeit. Ennek oka: A PrEP finanszírozását nem más megelőző intézkedésekkel kell összehasonlítani, hanem a tényleges alternatívával, nevezetesen az új HIV-fertőzések egész életen át tartó gyógyszeres kezelésének (törvényileg előírt) finanszírozásával, amelyet a PrEP megakadályozhatott volna [15]. Most az NHS England három év alatt legalább 10 000 résztvevő számára elérhetővé teszi a PrEP-t egy klinikai vizsgálat részeként [16].

A jelenlegi svájci PrEP finanszírozási stratégiát (a beteg fizet magának) újra kell értékelni, amint a Truvada® ára jelentősen csökkent, vagy amikor új hatékony gyógyszerek kerülnek a piacra.

Miért van értelme a PrEP-nek Svájcban is?

Svájcban is egyre több az orvos, aki PrEP-t ír fel. Bizonyított hatékonysága ellenére a PrEP ellentmondásos vitákat vált ki, különösen annak mérlegelésekor, hogy kinek kell előírni. A legnagyobb valószínűséggel a HIV-fertőzés kockázatával küzdő lakosság kerül szóba. Ismét emlékezünk a 2008-as „svájci nyilatkozatra” [8], amellyel Svájc úttörő szerepet vállalt és paradigmaváltást váltott ki világszerte: Svájcban hamar nyilvánvalóvá vált, hogy a HIV-betegek már nem képesek hatékony antiretrovirális terápiával megfertőzni más embereket. érvként a HIV-fertőzöttek számára, hogy korán kezdjék meg az antiretrovirális terápiát. A HIV-fertőzöttek gyors terápiája tehát a megelőzés nagyon hatékony eszköze, de némi idő és több nagyobb tanulmány kellett ahhoz, hogy az ismeretek elnyerjék a nemzetközi elfogadottságot [12]. Sok HIV-fertőzött ember csak a félelem nélküli szexuális életbe lépett vissza a „svájci nyilatkozat” óta.

A PrEP vezethet-e paradigmaváltáshoz is? Hisszük, ha úgy gondolja, hogy ennek az új módszernek a használata progresszív. A PrEP a meglévő megelőzési eszközök hatékony kiterjesztése. Olyan értékes, mert kifejezetten a homoszexuális férfiak azon csoportjait szólítja meg, akikhez a hagyományos prevenciós üzenetek révén nehéz vagy elégtelen hozzájutni. Kísérheti az élet turbulens szakaszát, például kijövetelkor vagy különélés után, vagy nagyon konkrétan alkalmazható, ha a férfiak rövid ideig találkoznak, egy külföldi hétvégén, nyaralás alatt vagy különleges élethelyzetből származnak. nagyobb kockázatot jelentenek.

A gyakorlat szempontjából a legfontosabb

• A HIV expozíció előtti profilaxis (PrEP) hatékony védelmet nyújt a HIV-fertőzés ellen.

• A PrEP elsősorban a magas HIV-fertőzés kockázatának kitett emberek számára javallt, akiknek nehézségeik vannak az óvszer következetes használatával változó szexuális partnerek között (különösen azoknál a férfiaknál, akik nem védekeznek több férfi partnerrel).

• A PrEP alatt általában a tenofovir/emtricitabin (Truvada ®) kétirányú kombinációját értjük.

• A PrEP nem javallt olyan HIV-negatív egyének számára, akik szexuális kapcsolatban állnak valakivel, aki ismert HIV-pozitív, és hatékony antiretrovirális terápiát (ART) végeznek. Mert ezek az emberek nem szexuálisan fertőzőek.

• Csak olyan orvosok írhatnak fel PrEP-t, akiknek nagy tapasztalata van a HIV-orvostudomány és a nemi betegségek terén; Fontos a beteg rendszeres gondozása (legalább 3 havonta HIV-teszt, veseműködés, nemi úton terjedő betegségek keresése); A PrEP felírása előtt negatív 4. generációs HIV-tesztnek kell lennie, nemrégiben történt HIV-expozíció nélkül

• A PrEP alkalmazása jelenleg recept nélküli recept - a beteget részletesen tájékoztatni kell.

• A PrEP költségeit nem fedezik az egészségbiztosítások Svájcban (a Truvada ® jelenlegi közönségára: 900 CHF 30 tablettára).

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők a Szövetségi Szexuális Egészségügyi Bizottság (EKSG) 1. munkacsoportjának (Klinika és terápia) tagjai voltak, és részt vettek a PrEP-re vonatkozó ajánlások kidolgozásában, amelyeket a BAG közleményében tettek közzé [6]. Jelen SMF cikk tartalma a szerzők személyes szempontjait tükrözi, és nem feltétlenül a FOPH hivatalos álláspontját. Az AC „utazási támogatást” jelentett be Gilead-tól (2017), valamint éves „korlátlan oktatási támogatást” a Genfi Egyetemi Kórház HIV-osztályához.

Hitelek

Fejfotó: CDC/A. Harrison, P. Feorino; E. L. Palmer (Humán immunhiányos vírus (HIV), humán limfocitákkal együtt tenyésztve.)

Levelezési cím

Prof. Dr. med. Philip Tarr
Orvostudományi Egyetemi Klinika és
Infektológiai/kórházi higiénia
Baselland kantoni kórház
Bázeli Egyetem
CH-4101 Bruderholz
philip.tarr [at] unibas.ch

irodalom

1 Szövetségi Szexuális Bizottság. A HIV expozíció utáni profilaxisa (PEP) az orvosi területen kívül. Svájc Med Forum. 2014; 14: 151-3.

2 Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal FDA. Sajtóközlemények - Az FDA jóváhagyja az első gyógyszert a nemi úton szerzett HIV-fertőzés kockázatának csökkentésére. Elérhető: https://wayback.archive-it.org/7993/20170112032741/http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm312210.htm.

3 Egészségügyi Világszervezet. WHO | Összevont iránymutatások a HIV megelőzéséről, diagnosztizálásáról, kezeléséről és a kulcsfontosságú populációk ellátásáról. WHO 2014; Elérhető: www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/.

4 Amerikai Közegészségügyi Szolgálat. Az expozíció előtti profilaxis a HIV-fertőzés megelőzésére az Egyesült Államokban - 2014. Klinikai gyakorlati útmutató. Elérhető: www.cdc.gov/hiv/pdf/PrEPguidelines2014.pdf. Hozzáférés: 2015. augusztus 17.

5 Európai Gyógyszerügynökség EMA. Első gyógyszer a HIV-nek az expozíció előtti megelőzésére az EU-ban jóváhagyásra ajánlott. 2016. Elérhető: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2016/07/news_detail_002578.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. Hozzáférés: 2016. szeptember 15.

6 Szövetségi Szexuális Bizottság. A Szexuális Egészségügyi Szövetségi Bizottság (EKSG) ajánlásai a HIV-expozíció előtti profilaxisról (PrEP) Svájcban. BAG közlemény. 2016;: 77-9.

7 Mugwanya K, Baeten J, Celum C és mtsai. Az emtricitabin-tenofovir-dizoproxil-fumarát-Preexposure-profilaxissal járó proximális tubuláris diszfunkció alacsony kockázata férfiaknál és nőknél. J Disect Dis. 2016;: jiw125.

8 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. A HIV-vel fertőzöttek, más STD-k nélkül, nem szexuálisan fertőzőek hatékony antiretrovirális terápiával. Svájci orvosi újság. 2008: 165-9.

9 Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE és mtsai. A szájon át történő HIV-megelőzés megelőzésének hatékonysága és biztonsága minden populáció számára. AIDS. 2016; 30: 1973-83.

10 Grant RM, Anderson PL, McMahan V és mtsai. Az expozíció előtti profilaxis, a szexuális gyakorlatok és a HIV előfordulása a férfival szexuális kapcsolatban álló férfiaknál és transznemű nőknél: kohorsz vizsgálat. Lancet Infect Dis. 2014; 14: 820-9.

11 McCormack S, Dunn DT, Desai M és mtsai. Az expozíció előtti profilaxis a HIV-1 fertőzés megszerzésének megakadályozására (PROUD): A hatékonyság egy pragmatikus nyílt, randomizált vizsgálat kísérleti szakaszából származik. Gerely. 2015; 387: 57-60.

12 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M és mtsai. Antiretrovirális terápia a HIV-1 terjedésének megelőzésére. N Engl J Med. 2016; 375: 830-9.

13 Molina J-M, Capitant C, Spire B és mtsai. Igény szerinti elő-expozíciós profilaxis magas HIV-1 fertőzés kockázatú férfiaknál. N Engl J Med. 2015; 373: 2237-46.

14 Grant RM, Koester KA. Mit akarnak az emberek a szextől és az expozíció előtti profilaxistól? jelenlegi vélemény a HIV és az AIDS kérdésében. 2016; 11: 3-9.

15 A Lancet Hiv. Ideje, hogy az NHS Anglia vállalja a felelősséget a PrEP-ért. Lancet HIV. 2016; 3: e397.


Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/