Svájci Orvosi Fórum - Ketoacidotikus vagy hyperosmoláris dekompenzáció diabetes mellitusban
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03077
Publikáció: 2017. november 15
Svájc Med Forum 2017; 17 (46): 1015-1019
PD Dr. med. François R. Jornayvaz
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertonia et táplálkozás, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève
A ketoacidotikus és hyperosmoláris dekompenzáció ritka, de súlyos hiperglikémiás vészhelyzet diabetes mellitusban. Azonnali felismerésük, valamint kezdeti szűrésük fontos annak érdekében, hogy a beteget a megfelelő szakorvoshoz tudják irányítani és az optimális ellátást gyorsan garantálni lehessen. Ez a cikk a hiperglikémiás vészhelyzetek szűrésének és ellátásának alapjait foglalja össze.
bevezetés
A ketoacidotikus (KAD) és a hiperozmoláris dekompenzáció (HOD) a két legsúlyosabb akut szövődmény a cukorbetegeknél, és hiperglikémiás vészhelyzeteket jelentenek. Azonban a KAD gyakoribb az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő fiatal betegeknél, a HOD pedig a felnőttek vagy az idősebb betegek 2-es típusú cukorbetegségben. Sok betegben a KAD és a HOD is átfedhet. A HOD kórházi felvételeinek aránya alacsonyabb, mint a KAD esetében, és az összes cukorbetegségben szenvedő kórházi felvétel körülbelül 1% -át teszi ki. A KAD esetében az összes halálozási arány kevesebb, mint 1%, de a HOD esetében tízszerese. A KAD-ban vagy HOD-ban szenvedő betegek prognózisa elsősorban a dehidráció súlyosságától, a társbetegségek jelenlététől és az életkortól (60 év felett) függ.
Klinikai megjelenés
A KAD-ban és a HOD-ban szenvedő betegek gyakran szenvednek fáradtságtól a hiperglikémia olyan klasszikus tüneteivel kombinálva, mint a poliuria, a polydipsia és a fogyás. Gyomor-bélrendszeri panaszok, például hányinger és hányás, hasi fájdalommal járnak. Tudatzavarok is előfordulhatnak, bár ez ritkán fordul elő. A klinikai vizsgálat során elsősorban a dehidráció jeleire kell figyelni, és KAD-ban szenvedő betegeknél a Kussmaul légzésre. A hiperglikémiás vészhelyzetek klinikai megnyilvánulásait az 1. táblázat foglalja össze.
| Asztal 1: Klinikai megnyilvánulások hiperglikémiás vészhelyzetekben (átdolgozva [5] -ből). | |||
| Dekompenzáció | Tünetek | Klinikai tünetek | bemutatás |
| Ketoacidotikus dekompenzáció (KAD) | Polydypsia, polyuria, gyengeség, fogyás, hányinger, hányás, hasi fájdalom | Hypothermia, tachycardia, tachypnea, Kussmaul légzés, ileus, acetonszag a levegőben, zavaros tudatállapot | - Gyors indítás (óráktól napokig) - Az 1. típusú, mint a 2. típusú cukorbetegségnél gyakoribb |
| Hyperosmoláris dekompenzáció (HOD) | Polydypsia, polyuria, gyengeség, fogyás | Hipotermia, hipotenzió, tachycardia, alacsony tudatszint | Kúszó kezdet (napoktól hetekig) - Időseknél - Gyakrabban fordul elő 2-es típusú, mint 1-es típusú cukorbetegségben |
Laboratóriumi vizsgálat
A KAD és a HOD diagnosztikai kritériumait a 2. táblázat tartalmazza.
| 2. táblázat: A ketoacidotikus (KAD) és a hiperosmoláris dekompenzáció (HOD) diagnosztikai kritériumai ([1, 3] alapján adaptálva). | ||||
| Ketoacidotikus dekompenzáció | Hyperosmoláris dekompenzáció | |||
| Könnyű forma (Plazma glükóz> 13,8 mmol/l) | Mérsékelt forma (Plazma glükóz> 13,8 mmol/l) | Nehéz forma (Plazma glükóz> 13,8 mmol/l) | Plazma glükóz> 33 mmol/l | |
| Artériás pH | 7,25–7,30 | 7.00-7.24 | 7.30 | |
| Bikarbonátszint a vérben (mmol/L) | 15-18 | 10-15 | 18 | |
| Keton testek a vizeletben | pozitív | pozitív | pozitív | Alacsony |
| Szérum ketontestek | pozitív | pozitív | pozitív | Alacsony |
| A szérum ozmolalitása | Változó | Változó | Változó | > 320 mOsm/kg |
| Anion rés | > 10 | > 12 | > 12 | Változó |
| Elmeállapot | Egyértelmű | Tiszta/kábult | Kábulat/kóma | Kábulat/kóma |
Kórélettan
A KAD és a HOD patogenezisének nem szabad része lenni ennek a felülvizsgálatnak, mivel a Svájci Orvosi Fórum 2015-ös hozzászólásában foglalkozott vele [2].
terápia
A hiperglikémiás vészhelyzetek kezelését az 1. ábra mutatja. Meg kell jegyezni, hogy a vizeletben lévő ketontesteket a KAD csillapodása után nem szabad újra ellenőrizni, mivel itt meghatározzák a β-hidroxi-butirát lebomlási termékeit, amelyek kimutatása a vizeletben akkor is pozitív lehet, ha a KAD már nem mutatható ki a vérplazmában . Ezért a KAD-ban lévő ketontestek ellenőrzését ideális esetben a β-hidroxi-butirát közvetlen mérésével kell elvégezni a vérplazmában, és esetleg a kapilláris teljes vérben lévő ketontestek meghatározásával.
Teljes képernyő 1. ábra: Hiperglikémiás vészhelyzetek kezelése ([2, 3] -tól adaptálva). KAD = ketoacidotikus dekompenzáció, HOD = hiperoszmoláris dekompenzáció.
Hidratáció
Az intravénás hidratálás kritikus szempont a hiperglikémiás vészhelyzetek kezelésében. Ez növelheti az intravaszkuláris térfogatot, helyreállíthatja a vese perfúzióját és csökkentheti az inzulinrezisztenciát. Figyelembe kell venni a kezdeti folyadékegyensúlyt (hipovolémiás sokk, enyhe kiszáradás, kardiogén sokk). Az előnyös megoldás az izotóniás sóoldat (0,9% NaCl), amelyet kezdetben az első 2-4 órában 500-1000 ml/h infúziós sebességgel adunk be. Ha a nátriumszint meghaladja a 150 mmol/l-t, akkor az infúzió 0,45% NaCl-val lehetséges megoldás, ha az intenzív osztályon vagy a megfigyelő egységen alkalmazzák. Ha a glükózérték eléri a körülbelül 11,1 mmol/l (KAD) vagy a 16,7 mmol/l (HOD) értéket, 5 vagy 10% -os glükózoldatot (kezdetben 40 ml/h infúziós sebességgel) együtt (0,45- vagy 0,9%) beadott NaCl.
inzulin
Végül meg kell említeni, hogy amíg a beteg intravénás inzulinkezelésben részesül és ételt fogyaszt, minden étkezés előtt szubkután kell beadni egy rövid hatású inzulin étkezési bolusát, mivel az intravénásan adott bolusoknak csak nagyon rövid hatása van, így az étkezések nem és visszapattanó hiperglikémia fordulhat elő.
kálium
Elvileg az azonnali káliumpótlás nem javallt, ha a kezdeti szérum káliumérték meghaladja az 5,2 mmol/l értéket. Ha az érték 3,3 mmol/l alatt van, a káliumot 10–20 mEq/h dózisban kell beadni, és az inzulint addig kell beadni, amíg a káliumszint 3,3 mmol/l-re nem emelkedik. Ha a kezdeti káliumérték 3,3 és 5,2 mmol/l között van, akkor a legtöbb beteg számára elvileg elegendő a 20–30 mEq kálium/liter folyadék adag a legtöbb beteg számára.
bikarbonát
A hidrogén-karbonát adagolása rutinszerűen nem ajánlott. Ha a pH-érték 6,9 alatt van, akkor 50–100 mmol hidrogén-karbonát 500 ml 0,45% -os NaCl-oldatban történő beadását egy órán belül meg kell fontolni, amíg a pH értéke legalább 7,0 el nem éri. . Bikarbonát adagolása nem ajánlott, ha a pH értéke legalább 7,0.
foszfát
A foszfátpótlás szinte soha nem javallt KAD vagy HOD esetében. Bizonyított légzési vagy szívproblémákkal rendelkező betegeknél, amelynek szérum foszfátszintje 0,32 mmol/l alatt van, megfontolható a foszfát beadása. A foszfát beadása miatt kialakuló hypocalcaemia eseteit írták le, különösen KAD-ban szenvedő gyermekeknél.
Váltás intravénásról szubkután inzulin beadásra
Elvileg ez a KAD vagy a HOD alábbhagyása után következik be. Meg kell jegyezni, hogy a beteg klinikai állapotát akkor is figyelembe kell venni, ha egyértelmű jelei vannak annak, hogy a releváns vészhelyzet alábbhagy. Például azt a beteget, aki még mindig hányingert szenved és nem tud étkezni, valószínűleg nem szabad azonnal szubkután inzulinterápiára váltani. A lecsengett KAD-t 7,3-es glükózértékként, ≥18 mmol/l hidrogén-karbonát-értékként és anionrésként [[Na +] - [(Cl - + HCO3 -)]) ≤12 mmol/l határozzák meg. A HOD akkor csökken, ha a beteg szérum ozmolaritása normális
Közzétételi nyilatkozat
A szerző nem nyilatkozott semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Hitelek
Levelezési cím
PD Dr. med. François R. Jornayvaz
Service d’endocrinologie, diabétologie, hypertonia és táplálkozás, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1225 Genève 14
francois.jornayvaz [at] hcuge.ch
irodalom
1 Jornayvaz FR. Kezdeti kezelés cukorbetegség gyanúja esetén. Svájci Orvosi Fórum 2015; 15 (47): 1097-103.
2 Sigrist S, Brändle M. Hiperglikémiás vészhelyzetek felnőtteknél. Svájci Orvosi Fórum 2015; 15 (33): 723–28.
3 Zellweger A és mtsai. Hiperglikémiás krízis felnőtt cukorbetegeknél. Diabetes Care 2009; 32 (7): 1335-43.
4 Dhatariya KK, Vellanka P, Diabéteszes ketoacidózis (DKA)/hiperglikémiás hiperoszmoláris állapot (HHS) kezelése: Újszerű előrelépések a hiperglikémiás válság kezelésében (Egyesült Királyság vs. USA).
Curr Diab Rep. 2017; 17:33.
5 Fayfman M és mtsai. Hiperglikémiás krízisek kezelése: Diabéteszes ketoacidózis és hiperglikémiás hiperoszmoláris állapot. Med Clin N Am, 2017; 101 (3): 587-606.
6 Umpierrez G, Korytkowski M. Diabéteszes vészhelyzetek - ketoacidosis, hiperglikémiás hiperoszmoláris állapot és hipoglikémia. Nat Rev Endocrinol 2016; 12 (4): 222-32.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/