Svájci Orvosi Fórum - Poliglobulák az androgén anabolikus szteroidok visszaélésében
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08264
Publikáció: 2019.09.25
Svájci Med Fórum. 2019; 19 (3940): 655-658
Dr. med. univ. (A) Michael Walter Kuhn a, Dr. med. Stefan Bilz b, Prof. Dr. med. Michael Brändle a
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
általános belgyógyászat/háziorvos, endokrinológiai, diabetológiai, oszteológiai és anyagcsere-betegségek klinikája
háttér
A polyglobulia nemcsak a szuprafiziológiai tesztoszteron terápia tipikus mellékhatása, hanem a fiziológiai helyettesítő terápiában is gyakran előfordul. Kevésbé ismert, de ugyanolyan klinikailag releváns az androgén anabolikus szteroidokkal (AAS) való visszaélés poliglobulija. Az AAS-t nemcsak a hivatásos testépítésben, hanem egyre inkább ambiciózus hobbi testépítőknél is alkalmazzák, gyakran más anyagokkal kombinálva. A hatékonyság és a fogyókúra mellett az AAS a harmadik leggyakrabban illegálisan fogyasztott anyag a Svájci Antidoping szerint.
Esetleírás
anamneses
A háziorvos sürgősségi helyzetben egy 55 éves férfit utalt tovább pontosításra három hétig tartó fejfájás, általános gyengeség, csökkent hajtóerő és ismételt gyengeségi rohamok miatt, eszméletvesztés nélkül.
Állapot és megállapítások
Felvételkor a beteg afebrilis volt, a szív- és tüdő hipertenzív vérnyomásértékekkel (169/102 Hgmm) volt kompenzálva, és az izomszokás, amelynek test Mss indexe (BMI) 33,2 kg/m 2 volt, lenyűgöző volt. A bőr állapota több pattanásos elváltozást mutatott a hát felső részén és a vállán, amelyek jóval a bőr szintje fölött voltak, sternotomiás heg és horpaszerű mélyedések mindkét mellbimbón.
A laboratóriumi vizsgálatok 210 g/l hemoglobint, 0,59 hematokritot és vesefunkció-károsodást mutattak 52 ml/perc eGFR-rel (1. táblázat).
| Asztal 1: Patológiai laboratóriumi eredmények a felvételkor. | ||
| Laboratóriumi paraméterek | eredmény | Normál érték |
| Hematokrit | 0,597 | 0,40-0,54 |
| hemoglobin | 210 g/l | 140-180 g/l |
| Vörösvértestek | 6,7 T/l | 4,6-6,4 T/l |
| Trombociták | 122 g/l | 150-300 g/l |
| karbamid | 8,5 mmol/l | 2-8 mmol/l |
| Kreatinin | 132 µmol/l | 1,0 mmol/l |
| FSH | 1,82 U/l | 1-9 U/l |
| LH | 0,25 U/l | 1-9 U/l |
| Tesztoszteron mentes | 17,1 pmol/l | 31-142 pmol/l |
| A laboratóriumi orvoslás referenciaértékeinek központja (ZLM), St. Gallen kantoni kórház | ||
Az artériás vérgázelemzés nem mutatott hipoxémiás bizonyítékot. A páciens személyes anamnézisében négy évvel ezelőtt elvégzett dupla aortocoronaria bypass műtéttel fedezték fel a koszorúér-rendellenességet (CHD). Visszatekintve ezen a ponton már észrevehető volt a 208 g/l hemoglobinnal és 0,61 hematokrittal rendelkező polyglobulia.
Az eritropoietinszint meghatározása a háziorvos által a kórházba történő bejutás előtt a normális tartományba esett; a JAK2 gén mutációjának bizonyítékának hiányában nem volt bizonyíték a policitémia verára.
Az izmos testalkat és a testépítés miatt anabolikus szteroidokkal való visszaélés gyanúja merült fel. Kérdésünkre a beteg megerősítette, hogy akár egy hónappal ezelőtt hetente 2 × 200 mg tesztoszteron-propionátot adott be intramuszkulárisan, háromnapos időközönként, a verseny növelésére és az izomépítésre való felkészülésként. Ez a depó készítmény hatásában összehasonlítható a Svájcban jóváhagyott tesztoszteron enantháttal. Így alternatív etiológiára utaló bizonyítékok hiányában - különös tekintettel a krónikus hipoxémiára, rosszindulatú daganatokra vagy policitémia verára - a polyglobulia diagnózisát az AAS ismételt alkalmazásának eredményeként diagnosztizálták. A korábbi anabolikus visszaélés további biokémiai jelei szerint alacsony normálértékű follikulusstimuláló hormon (FSH) 1,82 U/l és csökkent luteinizáló hormon (LH) 0,25 U/l, patológiásan csökkent szabad tesztoszteronnal 17,1 pmol/l (Tab . 1).
terápia
A tromboembóliás szövődmények megelőzése érdekében háromszor (egyenként 450 ml folyadékpótlással) végeztek vérellátást, és megkezdték a kis molekulatömegű heparinnal végzett profilaktikus antitrombotikus terápiát. A beteget hat nap elteltével hazaengedhették tünetmentes 192 g/l hemoglobinnal. Az AAS-bántalmazás mellékhatásait részletesen megbeszélték a pácienssel.
vita
A poliglobulia a vörösvérsejtek növekedése, a hematokrit és/vagy a hemoglobin növekedése a nemspecifikus normák (0,52 hematokrit, 185 g/l hemoglobin férfiaknál vagy 0,48 és/vagy 165 g/l) felett. Nő) [1]. Az etiológia szerint a poliglobulákat primer, szekunder és kombinált formákra osztják. Különleges forma a relatív poliglobulia a csökkent plazmatérfogat összefüggésében, más néven pszeudoglobulia. A poliglobulia gyakori okai a krónikus hipoxia (dohányzás, tüdő- vagy szívhipoxémia, beleértve az alvási apnoe szindrómát), gyógyszerek (eritropoietin, tesztoszteron vagy AAS, diuretikumok ) vagy ritkábban polycythemia vera vagy eritropoietint termelő neoplazmák (vesesejtes karcinóma, hepatocelluláris carcinoma, hemangioblastoma és mások) (1. ábra) [1].
Teljes képernyő 1. ábra: Tisztítási algoritmus és a poliglobulák leggyakoribb okai. * Az eritrocita tömegét géppel számolják; ez az eritrociták száma mikroliterenként (referenciaérték: 4,6–6,4 T/l).
A mögöttes etiológiától függetlenül a következő tünetek jelentkezhetnek az ebből eredő hiperviszkozitás miatt: fáradtság, fejfájás, látászavarok rövid látásvesztésig, myalgia, gyengeség, paresztézia és mentális lassulás a központi idegrendszer károsodott oxigénellátásának jeleként. Szélsőséges esetekben tromboembóliás szövődmények fordulhatnak elő átmeneti ischaemiás roham vagy stroke klinikai képével (2. táblázat).
| 2. táblázat: A tesztoszteron és az ASA visszaélése leggyakoribb mellékhatásai. | |
| Szív-és érrendszer | A CHD, a hirtelen szívhalál és a stroke fokozott kockázata |
| Kardiomiopátia | |
| Dyslipidemia (HDL-C ↓↓, LDL-C ↑) | |
| Artériás magas vérnyomás | |
| Polyglobules | |
| Endokrin rendszer | A herék atrófiája és a spermogenezis károsodása |
| Merevedési zavar | |
| Nőgyógyászat | |
| pattanás | |
| Virilizáció nőknél | |
| Prosztata hiperplázia, a prosztatarák esetleg megnövekedett kockázata | |
| máj | Steatosis hepatis és májdaganatok (17-alfa-alkilezett anyagok) |
| Neuropszichés rendellenességek | Depresszió, hajtóerő hiánya és kedvetlenség megálláskor, hangulatváltozások |
| Fokozott agresszió | |
| Mozgásszervi | Ínszakadás |
| Adaptálva innen: [6]. | |
A klinika, a laboratóriumi eredmények és mindenekelőtt a beteg információi döntő fontosságúak voltak az AAS által kiváltott poliglobulák diagnosztizálásában. Nem volt bizonyíték a poliglobulia alternatív okaira.
A kardiovaszkuláris kockázat jelentősen megnő az AAS visszaélésekkel. A hirtelen szívhalál, a szívinfarktus és a stroke tipikus, néha végzetes szövődmények. A polyglobulia mellett fontos kockázati tényezők a dyslipidaemia, a "nagy sűrűségű" lipoprotein koleszterin (HDL-C) gyakran kifejezett csökkenésével és a lipoprotein koleszterin (LDL-C) "alacsony sűrűségű" növekedésével, valamint a bal kamrai hipertrófiával. A betegek által ismert szívkoszorúér-betegséget ezért az AAS-val való visszaélés kapcsán is figyelembe kell venni.
A poliglobulák a tesztoszteron és az AAS jól ismert, gyakori és lineáris dózisfüggő mellékhatásai. A hipogonadizmus tesztoszteron-helyettesítő kezelésének első néhány hónapjában rendszeres vérképet is jeleznek [2]. Hipogonadizmusban végzett tesztoszteron-helyettesítő terápiával végzett randomizált vizsgálatokban kimutatható volt, hogy a polyglobulia kockázata jelentősen megnő az adagolás növelésével, főleg 60 év feletti férfiaknál [3]. Kórélettanilag a poliglobulák a vas metabolizmusának fontos szabályozója, a hepcidin képződésének elnyomásán és az eritropoietin képződésének stimulálásán alapulnak. Ez egyrészt az erythropoiesis "alapértékének" újrakalibrálását eredményezi az eritropoietin számára, másrészt megnövekedett vasfelhasználást vagy bélben történő vas felszívódást eredményez (2. ábra) [4].
Teljes képernyő 2. ábra: Az anabolikusan indukált poliglobulák patogenetikai mechanizmusai. V: A tesztoszteron a máj hepcidin szintézisének gátlásához vezet, és ezáltal fokozza a bél vastartalmú felhasználását gl polyglobulia. B: A tesztoszteron serkenti az eritropoietin (EPO) termelését a vesékben, és ezáltal megváltoztatja az EPO alapértékét ⇒ polyglobulia.
Az anabolikus szteroidokkal való visszaélés szintén gyakori jelenség az amatőr sportolók körében, nincs pontos információ az epidemiológiáról. Gyakran a tesztoszteront és az AAS-t egyszerre használják. A heti 1000 mg tesztoszteron adagolás meglehetősen gyakori. Az internet mellett az úgynevezett "fekete könyv" egy olyan forrás, amelyet az érdeklődő laikusok széles körben használnak, és részletes információkat nyújt az AAS használatáról [5].
A páciens többnyire sportos habitusa mellett a tesztoszteronnal és az AAS-val való visszaélés tipikus klinikai tünetei az akne, a gynecomastia és a here atrófia. Nem ritka, hogy ezt meddőségi értékelés részeként határozzák meg. Főként az anabolikus szteroidok leállításakor figyelhetők meg olyan pszichológiai változások, mint az általában csökkent hajtóerővel járó depresszió, ami az endogén szintézis hiányában a hosszú távú alacsony tesztoszteronszinttel magyarázható. A fokozott agresszivitás anabolikus szteroidokkal való visszaélés esetén az orvosi szakirodalomban egyre inkább leírt jelenség, de nem feltétlenül várható (2. táblázat).
Tapasztalataink szerint a betegek gyakran csak tétován és csak konkrét vizsgálat után jelentik az AAS használatát. Ezért annál is fontosabb, hogy tájékoztassuk őket a rendszeresen előforduló és néha végzetes mellékhatásokról, és támogassuk őket a kezelés abbahagyásában. Gyakran jelzik a pszichoterápiás támogatást.
A gyakorlat szempontjából a legfontosabb
• A polyglobulia diagnosztizálásakor a polycythemia vera, a krónikus hypoxemia mellett fokozott eritropoietin termeléssel vagy az eritropoietin beadásával együtt az anabolikus szteroidokkal való visszaélést is figyelembe kell venni.
• Az anabolikus szteroidokkal való visszaélés feltűnő jelei a túlzott izomarányok, a here atrófiája, amely gyakran a váll, a nyak és a hát felső részének pattanásaival, gynecomastia-val és meddőséggel jár. A hirtelen szívhalál, a szívinfarktus és agyvérzés lehetséges halálos mellékhatás.
• Laboratóriumi vizsgálatokban a szuppresszált gonadotropinok, egyes esetekben a tesztoszteron-készítmények alkalmazásakor szignifikánsan megnövekedett tesztoszteron-értékek, a poliglobulák és a tipikus diszlipidémia jelentősen csökkent HDL-C szint mellett szembetűnőek.
• Ha megalapozott gyanú merül fel, a beteget meg kell keresni és tájékoztatni kell az AAS-val való visszaélés mellékhatásairól. Segítséget kell nyújtani neki az anyagok leállításában.
Közzétételi nyilatkozat
A szerzők nem nyilatkoztak semmilyen pénzügyi vagy személyes kapcsolatról e bejegyzés kapcsán.
Hitelek
Levelezési cím
Dr. med. univ. (A)
Michael Walter Kuhn
Gyakorold a közösséget
Nemezgyár
Lerchenfeldstrasse 9
CH-9500 Wil (SG)
michael.kuhn [at] hin.ch
irodalom
1 Keohane C, McMullin MF, Harrison C. Az eritrocitózis diagnózisa és kezelése. BMJ. 2013; 347.
2 Middleton T, Turner L, Fennell C, Savkovic S, Jayadev V, Conway J és mtsai. Az injekciós tesztoszteron-undekanoát szövődményei a rutin klinikai partícióban. Eur J Endocrinol. 2015; 172 (5): 511-7.
3 Bachman E, Feng R, Travison T, Li M, Olbina G, Ostland V és mtsai. A tesztoszteron elnyomja a hepcidint férfiaknál: a tesztoszteron által kiváltott eritrocitózis potenciális mechanizmusa. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (10): 4743-7.
4 Bachman E, Travison TG, Basaria S, Davda MN, Guo W, Li M és mtsai. A tesztoszteron fokozott eritropoietin és elnyomott hepcidin révén indukálja az eritrocitózist: bizonyíték egy új eritropoietin/hemoglobin alapértékre. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; 69 (6): 725-35.
5 bűnös D. anabolikus szteroidok. A fekete könyv. 3. kiadás Gießen: BMS Verlag; 2010.
6 Snyder PJ. Androgének és más hormonok sportolók általi használata. UpToDate 2018.
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/