Svájci Parkinson Szövetség Mit kell tenni a késői szakaszban
Az előrehaladott Parkinson-kór esetében, amelyet a szokásos kezeléssel már nem lehet kezelni, manapság három terápiás lehetőség áll rendelkezésre: apomorfin, duodopa és mély agyi stimuláció. Jörg Rothweiler
Tábornok
A levodopa (L-Dopa) dekarboxiláz-gátlóval (benserazid, karbidopa) kombinálva továbbra is a parkinsonizmus gyógyszeres terápiájának leghatékonyabb eszköze - mert jól működik a korai stádiumban domináló tünetek, például a bradykinesia, a szigor és a remegés ellen. De a bevált "arany standard" L-Dopa, amelyet általában más gyógyszerekkel, például COMT vagy MAO-B inhibitorokkal, dopamin agonistákkal vagy antikolinerg szerekkel együtt alkalmaznak, szintén hátrányokkal járnak. Az orális L-Dopa terápia motoros komplikációkhoz vezethet, mint például diszkinézia, fagyás és ingadozások (be/ki jelenségek), a betegség időtartamától, a betegség súlyosságától, az L-Dopa adagolásától és egyéb lehetséges betegségektől függően. Általában ezek a gyógyszerek által kiváltott mellékhatások csak sok év múlva jelentkeznek. Ezután gyakran a progresszív betegség további szövődményei (1. táblázat) kísérik őket. A mellékhatások, más néven L-dopa hosszú távú szindróma, mindössze kétéves terápia után jelentkezhetnek, amint a vizsgálatok kimutatták.
Honnan ered a hosszú távú L-dopa szindróma?
Egészséges embereknél a szabad dopamin koncentrációja a striatumban általában többé-kevésbé állandó. Mivel a Parkinson-kórban csökken a dopaminerg szinapszisok száma, az idegsejtek intenzívebben tüzelnek, hogy fenntartsák a dopamin receptorok folyamatos stimulációját. Ha túl sok dopaminerg szinapszis halt meg, akkor a szervezetnek a dopaminhiány miatt történő saját kompenzálása nem sikerül. A dopamint mesterségesen kell hozzáadni - L-Dopa formájában, amelyből az agyban dopamin képződik.
A betegség késői fázisának terápiás lehetőségei
Az előrehaladott Parkinson-kórban előforduló motoros, pszichológiai és autonóm szövődmények sokfélesége (1. táblázat) korlátozza a terápiás lehetőségeket, és minden beteg számára "testre szabott" terápiát igényel. Azoknak a betegeknek csaknem két százaléka esetében, akiknél az előrehaladott Parkinson-kór a szokásos kezeléssel már nem kezelhető megfelelően, három lehetőség közül lehet választani: apomorfinpumpa, duodopapumpa és mélyagyi stimuláció. E terápiák mindegyikének vannak előnyei és hátrányai (2. táblázat). Közös bennük az alapvető megközelítés: a folytonos orális terápiával ellentétben a folyamatos hatékonyságra és a lehető legállandóbb gyógyszerszintekre támaszkodnak a vérplazmában.
1. változat: mély agyi stimuláció (agy pacemaker)
Az eddig olvasottak alapján a mély agyi stimuláció tűnik a legjobb választásnak - mert ez nem gyógyszeres terápia. De ami első ránézésre logikusnak tűnik, azt alaposabban szemügyre vehetjük: még agyi pacemakerrel sem tudják a betegek nélkülözni a kísérő (orális) gyógyszereket. Ezenkívül a betegeknek nem lehetnek pszichológiai problémái (demencia, depresszió stb.), És jó fizikai állapotban kell lenniük. Még kifejezett axiális tünetekkel (beszédzavarok, egyensúlyi rendellenességek eséssel) járó betegek sem alkalmasak az eljárásra.
2. változat: A szubkután apomorfin infúzió
Néhány évvel ezelőttig a dopamin agonista apomorfin volt az egyetlen lehetőség a Parkinson-kór folyamatos gyógyszeres terápiájára. A folyékony hatóanyagot egy kis szivattyú segítségével szubkután (a bőr alatti zsírszövetbe) táplálják. Az erőfeszítés kezelhető: a kis szivattyút övtáskában hordják. Vékony csövön keresztül rendkívül finom, 6–10 mm hosszú tűhöz csatlakozik, amelyet a bőrszövetbe átszúrnak és ragasztószalaggal rögzítenek. Tanulmányok azt mutatják, hogy a folyamatos apomorfin infúzió 50-60 százalékkal csökkentheti a nappali pihenőidőt. A diszkinézia esetén is jó eredményeket lehet elérni az apomorfinnal. Általában nincs negatív hatása a depresszióra, de néha pszichológiai és kognitív problémákhoz vezethet.
Az apomorfin-terápia legnagyobb hátránya a néha súlyos bőrreakciók. A szúrás helyén csomók képződhetnek, és a bőr alatti zsírszövet megkeményedik. Ezek a bőrreakciók negatívan befolyásolhatják a hatékonyságot (a hatóanyag elégtelen felszívódása). Sok esetben az apomorfin infúziót egy-két év után le kell állítani. Az apomorfin infúzió második hátránya: a DBS-hez hasonlóan ez sem nélkülözheti (orális) egyidejű gyógyszeres kezelés nélkül. Különösen az előrehaladott Parkinson-kór esetében ez gyakran nagyon összetett, és a betegeknek aprólékosan össze kell igazítaniuk életüket a gyógyszeres kezelés időarányának megfelelően. Ezenkívül a szivattyú kezelése viszonylag bonyolult, ami túlterhelheti egyes betegeket vagy gondozóikat.
Az apomorfin-terápia költségeinek szabályozása problémás a beteg számára. Bár a szivattyút és az ahhoz szükséges összes fogyóeszközt az egészségbiztosító fizeti, magát a gyógyszert nem fedezi az egészségbiztosítás. Azonban a legtöbb egészségbiztosító fedezi a költségeket, ha erre vonatkozó kérelmet nyújtanak be.
3. variáns: A duodenális duodopa infúzió
2006 decembere óta a Duodopa gyógyszer Svájcban is elérhető folyamatos L-Dopa infúzióban. A gélszerű hatóanyagot (az L-Dopa és a dekarboxiláz inhibitor Carbidopa keveréke) egy szivattyúval vékony szondán keresztül közvetlenül a vékonybélbe adagolják, vagyis pontosan azon a helyen, ahol a test is felszívja. Így elkerülhető a gyengébb gyomor-bél motilitása a Parkinson-kórban.
Annak kiderítésére, hogy a Duodopa hatékony-e egy adott beteg számára, először egy csövet helyeznek az orrba és a vékonybélbe. Ezután a kábítószert ezen keresztül adják hozzá. Ha ez a teszt, amelyben a Duodopa adagját fokozatosan növelik az optimálisan hatékony dózisig, pozitív, akkor a végleges szondát (az úgynevezett PEG-szondát) egy kis művelettel a hasfalon és a gyomoron át a vékonybélbe tolják.
Jelenleg Európában körülbelül 6700 beteg él Duodopa szivattyúval. Svájcban jelenleg körülbelül 140 beteg van (2020 júniusáig). Kérésre a terápiát gyakorlatilag minden egészségbiztosítás fedezi.
Vitathatatlan azonban a Duodopa-kezelés nagyon jó hatékonysága a vérplazma L-Dopa-koncentrációjának ingadozásaival szemben. Egy tanulmány kimutatta, hogy a Duodopa alatti ingadozások akár 47 százalékkal alacsonyabbak, mint az orális L-Dopa terápia esetén. A folyamatos Duodopa infúzió ennek megfelelően hatékony erős motoros ingadozások és diszkinézia esetén. Egy tanulmány szerint a Duodopa akár 80 százalékkal is csökkentheti a kikapcsolási időket. Ez pozitív hatással van a nem motorikus tünetekre is, például az alvászavarokra, a pszichés jólétre, a megismerésre, a hólyagra és az emésztési problémákra. Egyrészt, mivel ezek a problémák túlnyomórészt a fázisok alatt jelentkeznek, másrészt azért, mert a Duodopa alatti betegek mozgékonyabbak, azaz mozgékonyabbak és aktívabbak.
Ezenkívül, a DBS-szel ellentétben, a Duodopa terápia idősebb betegek számára is megfelelő. Előnyök az apomorfin-pumpához képest: Bőrirritáció nem fordulhat elő, és a Duodopa általában monoterápiaként alkalmazható, azaz orális kísérő gyógyszerek nélkül. A Duodopa további előnye, hogy nincs negatív hatása az érintettek pszichéjére és kognitív képességeire. Egy tanulmány szerint a Duodopa akár 55 százalékkal javította a nem motoros tüneteket.
De a Duodopa-terápiának vannak hátrányai is. A szivattyú viszonylag nagy és nehéz (500 gramm), és a vékonybélbe jutó szonda miatt a terápia technikailag és ápolóan megterhelő. A szonda eltömítheti, betörhet vagy megcsúszhat a test belsejében, ezért a szivattyút és a szondát rendszeresen ellenőrizni kell. Ehhez jól képzett szakemberekre van szükség. Természetesen a családgondozókat is gondosan oktatni kell.
Következtetés: A terápiát egyedileg kell eldönteni
Néhány előrehaladott Parkinson-kórban szenvedő beteg esetében, akik súlyos motoros szövődményekben szenvednek, amelyek még mindig reagálnak az L-Dopára, jelenleg három lehetőség van apomorfinnal, duodopával és mély agyi stimulációval. Hogy ezek közül melyik a legjobb az egyes esetekben, gondosan értékelni kell, szoros együttműködésben az érintett szakemberekkel. Az őssejtterápia vagy más transzplantációs megközelítések, amelyekre sokan nagy reményekkel várnak, sajnos mind még a kísérleti fejlesztési szakaszban vannak, és a jelenlegi ismeretek szerint nem alkalmazhatók a klinikai kutatásokon kívül.