Swiss Medical Journal - A nefrológia fejlődése A betegek számára előnyös és költségekkel jár
DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2017.06160
Publikáció: 2017.08.11
Svájci orvos 2017; 98 (45): 1484-1486
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Nefrológiai Osztály HUG, a Svájci Nefrológiai Társaság elnöke
A vesebetegség ritkább progressziója terminális veseelégtelenségig kissé látható, de egyértelműen előnyös a beteg számára, ami hosszú távú költségelőnyökkel is jár. Minden olyan beteg, akinek megakadályozható a dialízis előrehaladása, magasabb életminőséget élvez - és körülbelül 250 000 frankot takarít meg.
A Svájcban az 1970-es évek óta kínált dialízis és vesetranszplantáció több ezer ember számára lehetővé tette a nem megfelelő veseműködés ellenére is. Ezeknek a vesepótló módszereknek az alkalmazása az 1970-es évek óta folyamatosan növekedett, így Svájcban jelenleg több mint 10 000 ember él e kezeléseknek köszönhetően [1]. A túlélési idő gyakran jelentős: a 18 és 64 év közötti emberek 55% -a, akinek 2004-ben ilyen eljárásra kellett támaszkodnia, 10 évvel később is életben volt.
X. asszony veleszületett vesebetegségben szenved, amely 30 éves korára végleges elégtelenséggé fejlődik. Járóbeteg-peritonealis dialízist kezd, amely lehetővé teszi számára, hogy teljes munkaidőben folytassa auditori munkáját. A vesetranszplantáció várólistájára is kerül. Férje vesét akar adományozni, de más vércsoportja van. Kétéves peritoneális dialízis után a beteg egyre fáradtabb, és csak nagy erőfeszítésekkel folytathatja a munkát. A házaspár az ABO-val nem kompatibilis transzplantáció mellett dönt, amely Svájcban már évek óta lehetséges (mivel különböző vércsoportjuk van). A transzplantáció sikeres, és X asszony az eljárás után hat hónappal teljes munkaidőben van. Két évvel később kettőnek megvan az első gyermeke.
Ennek ellenére ezek a kezelések nagy követelményeket támasztanak az egészségügyi rendszerrel szemben is, mivel a dialízis és a veseátültetés költséges infrastruktúrát igényel. A betegek számának és várható élettartamának növekedésével a költségek évről évre nőnek. Emiatt a végstádiumú veseelégtelenség kezelése áll az egészségügyi döntéshozók középpontjában, és megtakarításra van szükség. Ez óriási feszültségekhez vezet a nefrológia szereplői és a szolgáltatás finanszírozói között, mivel az ilyen struktúrákban felmerülő költségek nagy részét alig lehet csökkenteni.
A kihívás: több betegnél kerülje el a végstádiumú veseelégtelenséget
A betegek helyzetének javításának és a kezelési költségek csökkentésének legjobb módja az, ha a végstádiumú veseelégtelenség (TNI) a lehető legkevesebb betegnél jelentkezik. Mivel a legtöbb TNI-beteg 75 évnél idősebb, ez nehéznek tűnik az idősödő népességben. Másrészt a végstádiumú veseelégtelenség két leggyakoribb oka - a II-es típusú cukorbetegség és az artériás hipertónia - tovább növekszik [2].
A 65 éves, dohányzó Y úr 20 éve II-es típusú cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenved; 20 kg-ot meghaladó súlynövekedéssel jár. Számos szakmai és társadalmi tevékenysége miatt soha nem volt képes diétát követni; cukorbetegségét és magas vérnyomását rosszul kezelik. Amikor progresszív veseelégtelensége alakult ki, az előrejelzések szerint három éven belül dialízist igényel. Nyugdíjba vonulása után most megváltoztatta étrendjét, és kevesebb sót és fehérjét, de több zöldséget fogyaszt. Már nem dohányzik, és fizikailag aktívabb (3 x 1 óra séta/hét). A gyógyszeres kezelésnek köszönhetően javultak a vérnyomásértékei, valamint a veseelégtelenségét kísérő metabolikus acidózis. 67 éves korában most 13 kg-ot fogyott, a cukorbetegség jobban kontrollálható és a veseelégtelenség stabilizálódott. Ha Y úr még mindig dialízis beteg az életében, erre legkorábban 15 évvel később kerülhet sor.
Az elmúlt két évtizedben azonban nagy előrelépéseket tapasztaltunk a krónikus veseelégtelenség patogenezisének megértésében. Krónikus vesebetegségek különböző kontextusban fordulhatnak elő: Akut vesekárosodás (különféle okokból eredő akut veseelégtelenség) következményei lehetnek, amelyek visszafordíthatatlanná válnak. Szisztémás autoimmun vagy anyagcsere-betegségek is kiválthatják őket, ha kezelésükkel a vesekárosodás nem kerülhető el. Mindkét helyzet a nephronok, a vese szerkezeti és funkcionális alegységeinek elvesztéséhez vezet. Ez a veszteség viszont a még működő funkcionális nephronok túlterhelését okozza, ami felgyorsítja öregedésüket és progresszív degenerációhoz vezet. Ez még jobban súlyosbítja a nephronok elvesztését. A folyamat addig folytatódik, amíg teljes funkcióvesztés nem tapasztalható.
Ennek a jelenségnek a megértése vezetett a „nefroprotection” fogalmához, amely számos intézkedést tartalmaz a gyógyszeres kezelés, a táplálkozás és az életmód területén. A krónikus veseelégtelenséget továbbra sem lehet gyógyítani, de progresszióját legalább lelassíthatjuk, ha nem állítjuk meg. Számos eszköz van, amelyeket kombinálhatunk. A speciális gyógyszerek (ACE-gátlók/szartánok) elengedhetetlenek, és előnyeiket jól dokumentálták [3]. Minden publikált tanulmány szerint ezek a terápiák lassítják a veseelégtelenség progresszióját, bár változó sikerrel. A dohányzásról való lemondás és a savasság csökkentése olyan fehérje-szegényebb és bázisokban erősebb étrenden keresztül is pozitívan hat. A sztatinok korai használata kardiovaszkuláris védelmet nyújt. Az SGLT2 inhibitorok megjelenése a II. Típusú cukorbetegség kezelésében ígéretesnek bizonyul a diabéteszes nephropathiában, és a korai vizsgálatok azt mutatják, hogy ezek gátolják a diabéteszes nephropathia progresszióját [4].
A veseelégtelenség lassabb előrehaladása a gyógyszeres terápiáknak köszönhetően
A 40 éves Z. úr lába néhány napon belül hatalmasra duzzad. A PLA2R ellen antitestekkel társuló membrános glomerulonephritis diagnosztizálásra kerül; ez az autoimmun betegség a primer membrános glomerulonephritis vezető oka.Ha nem kezelik, a végstádiumú vesebetegség kialakulásának kockázata 50%. A rendelkezésre álló terápiák közé tartozik a kortizon és az endoxán nagy dózisa. Az ilyen immunszuppresszív terápia számos mellékhatással jár. Az orvosok a rituximabot választják. Ezt a kezelést még nem regisztrálták erre az indikációra; Számos tanulmány azonban bizonyítja hatékonyságukat és a mellékhatások jobb profilját. A tünetek a kezelés után hat hónappal megszűnnek. Öt év elteltével sincs visszaesés, és a veseműködés normális.
A veseelégtelenség egyik oka a glomerulonephritis. Az ez által érintett betegek nagy számában megfigyelhető a terminális veseelégtelenség (TNI) felé történő progresszió, így ez a betegség végső soron a TNI egyik legfontosabb oka. Azok a biológiai terápiák, mint például a rituximab vagy az eculizumab, amelyeket valójában nem nephrológiai indikációkra fejlesztettek ki, számos glomerulonephritis kezelésében nagyon hatásosnak bizonyultak [5]. Bár ezeket a terápiákat eddig csak ritkán alkalmazták ilyen, többnyire még be nem jegyzett indikációkra áruk miatt, javuláshoz kell vezetniük a glomerulonephritis vese prognózisában. Ez már látható Svájcban és az USA-ban.
Remény van a policisztás vese degeneráció kezelésében is. Ez egy örökletes betegség, amely számos ciszta kialakulását idézi elő a vesékben. Különleges gyógyszer, a tolvaptán már egy éve kapható [6]. Ez a gyógyszer lelassítja a ciszták növekedését, és ezáltal lassítja a veseelégtelenség progresszióját az ACE-gátlók hatékonyságával megegyező hatékonysággal az első években. Tekintettel arra, hogy az örökletes betegségben szenvedők 50% -ában végstádiumú vesebetegség alakul ki, és a betegek több mint 10% -ában, ha a gyógyszer hosszú távú hatékonysága beigazolódik, a sikert néhány éven belül el kell érni lenni.
A sikeres terápiák a beteg számára nyújtott előnyök mellett gazdasági előnyöket is kínálnak
Azok a terápiák, amelyek megakadályozhatják a végstádiumú veseelégtelenség felé történő előrehaladást, nemcsak nagy előnyöket jelentenek a betegek számára, de a veseelégtelenség pénzügyi költségeinek csökkentésére is a legjobb eszközök. Az Egyesült Államokból vannak olyan becslések, amelyek szerint 250 000 USA dollár megtakarítható minden olyan betegnél, akinek a dialízise megakadályozható [7]. Svájcban ezek a megtakarítások valószínűleg ugyanolyan magasak, ha nem is magasabbak, azaz 250 000 CHF körüli összegűek. 2015-ben 848 embernek kellett elkezdenie a dialízist. Ha ezt a számot 10% -kal lehetne csökkenteni, körülbelül 21 millió frankot lehetne megtakarítani a svájci egészségügyi rendszerben. A közelmúltban elérhető és fejlesztés alatt álló gyógyszerek bizonyosan kínálnak ilyen potenciált.
Összegzés
A dialízis és a transzplantációs technikák az 1970-es évek óta jelentősen fejlődtek és változatosabbá váltak. Az ebből adódó növekvő és jobb kezelési lehetőségek jelentősen megnövelték a betegek élettartamát és életminőségét. Ezeknek a kezeléseknek köszönhetően, amelyek azóta folyamatosan nőnek, Svájcban jelenleg több mint 10 000 ember él. Ezek a kezelések azonban jelentős forrásokat emésztenek fel egészségügyi rendszerünkben, mivel drága infrastruktúrát igényelnek és nagyon költségesek. Azok a terápiák, amelyek megakadályozhatják a végstádiumú veseelégtelenség felé történő előrehaladást, nemcsak nagy előnyöket kínálnak a betegek számára, de a veseelégtelenség pénzügyi költségeinek csökkentésére is a legjobb eszközök. 250 000 CHF költség megtakarítható minden olyan betegnél, akinek a dialízise megakadályozható. Tekintettel az érintett betegek számára, a közelmúltban elérhető és fejlesztés alatt álló gyógyszerek nagy lehetőségeket kínálnak a kezelésre és a költségek csökkentésére.
Levelezési cím
Pierre-Yves Martin, MD.
Nefrológiai szolgálat vezetője
Az Orvosi Különlegek Osztályának igazgatója
Genfi Egyetemi Kórház
4 rue Gabrielle-Perret-Gentil
CH-1211 Genève 14
Tel .: +41 22 372 97 61
Genf, Svájc
A Svájci Nefrológiai Társaság elnöke 2016–2017
irodalom
1 Pippias M, Kramer A, Noordzij M és mtsai. Az Európai Vese Szövetség - Európai Dialízis és Transzplantációs Társaság Registry 2014. évi éves jelentés: összefoglaló. Clin Kidney J. 2017. április; 10 (2): 154-69.
2 Heaf J. Az európai vese-epidemiológia jelenlegi tendenciái.
Clin Kidney J. 2017. április; 10 (2): 149-53.
3 Ruiz-Hurtado G, Sarafidis P, Fernández-Alfonso MS és mtsai. Globális kardiovaszkuláris védelem krónikus vesebetegségben. Nat Rev Cardiol. 2016 október; 13 (10): 603-8.
4 Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM és mtsai. EMPA-REG OUTCOME nyomozók. Empagliflozin és a vesebetegség progressziója 2-es típusú cukorbetegségben. N Engl J Med. 2016, július 28.; 375 (4): 323-34.
5 Holdsworth SR, Gan PY, Kitching AR. Biológiai gyógyszerek autoimmun vesebetegségek kezelésére. Nat Rev Nephrol. 2016. április; 12. (4): 217-31.
6 Gansevoort RT, Arici M, Benzing T és mtsai. Ajánlások a tolvaptán alkalmazásához autoszomális domináns policisztás vesebetegségben: állásfoglalás az ERA-EDTA örökletes vesebetegségekkel és az európai vese gyakorlatával foglalkozó munkacsoportok nevében. Nephrol Dial Transplant. 2016 március; 31 (3): 337-48.
7 Lederer ED. Amerika vesebetegségi járványa figyelmet érdemel a kongresszuson. A domb. Thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/