Székrekedés gyermekeknél - eltér a felnőttektől! • háziorvos online
A székrekedés (gyakran széklet inkontinenciával társul) az egyik leggyakoribb egészségügyi rendellenesség gyermekkorban. Patogenezisében és klinikai megjelenésében jelentősen eltér a felnőttkortól. A legtöbb esetben funkcionális rendellenességek vannak szerves betegségek nélkül. Ha a székrekedés az élet első heteiben kezdődött, akkor veleszületett betegségekre kell gondolni. A célzott diagnózis elsősorban anamnézisen, klinikai eredményeken és szonográfián alapul. A funkcionális székrekedés terápiája a beragadt széklet eltávolításával kezdődik (diszfunkció). Ezután orálisan alkalmazott székletlágyítókkal történő hosszú távú terápiát jeleznek, gyakran a viselkedésterápiás megközelítésekkel együtt.
A szülők különösen intenzíven és figyelmesen figyelik gyermekeik székletürítését az élet első éveiben. A szabálytalanságok aggodalomra adnak okot, majd oda vezetik, hogy a gyermeket bemutassák a gyakorlatnak. A székletvisszatartás, a ritka vagy nehéz bélmozgás, mint a székrekedés lehetséges megnyilvánulása, a gyakorlatban gyakran megjelenik.
A gyermekek székrekedését általában ártalmatlan problémának tekintik. A szülőket tanácsokkal küldik haza a hidratációs szint növelésére és az egészséges táplálkozásra. Ezeknek az intézkedéseknek azonban gyakran nincs megfelelő hatása. Ezután az akut székrekedés következetlen kezelése kedvez a funkcionális krónikus székrekedés kialakulásának. A funkcionális székrekedés viszont a leggyakoribb oka a széklet inkontinenciájának a gyermekeknél.
Definíciók
A gyermekek nagy korfüggő változékonysága miatt a székrekedés nem definiálható kizárólag a székletürítés gyakorisága alapján. A székrekedés egészének diagnosztikai kritériumai nagyrészt átfedésben vannak a Róma IV konferencia által kidolgozott funkcionális székrekedés kritériumaival. Meg kell jegyezni, hogy az inkontinencia szerepel a meghatározásban (1. háttérmagyarázat).
A székrekedés tünetei
A székrekedés tünetei, amelyek meghaladják a klinikai, a bélhez kapcsolódó kritériumokat, változatosak. Nem minden székrekedéses gyermek rögzíthető anamnéziás kritériumok szerint, különösen, ha a szülők nem veszik észre az egyre önállóbb iskolás gyermekek ritka bélmozgását. A hasi fájdalom korántsem kötelező (a betegek 10-70% -a) [3]. Teljesen szoptatott csecsemőknél a székrekedés mutatóiként olyan közvetett jeleket kell tekinteni, mint a has kidudorodása, gyenge növekedés, subileus tünetek vagy tartós sírás.
A funkcionális székrekedéssel rendelkező kisgyerekek naponta többször megpróbálják aktívan visszatartani a széket túlfeszítéssel, a medencefenék megfeszítésével vagy a sarokra üléssel (visszatartó manőverek). A több napos székletmegtartás az esetek 10-25% -ában hozzájárulhat az étvágycsökkenéshez és a boldogulás sikertelenségéhez is [3]. A székrekedés egyik kardinális tünete a széklet inkontinencia. A kezdeti bemutatáskor a gyermekek akár 84% -ánál fordul elő.
A székrekedés lehetséges okai
A székrekedést ritkán okozzák fejlődési rendellenességek vagy szerves megbetegedések (a 12 hónap részletes anamnézisen és célzott klinikai vizsgálaton alapul, esetleg szonográfiával és néhány laboratóriumi értékkel kiegészítve. Ezekkel a műszerekkel meghatározható a szükséges felszerelés szükségessége és hatóköre. A diagnózis eldöntése [3, 4, 16, 17].
A fizikális vizsgálatnak kifejezetten meg kell keresnie a 4. háttérmagyarázatban említett szerves betegségek figyelmeztető jeleit.
Megjegyzés: Digitális rektális vizsgálatot kell végezni traumatizált csecsemőknél, akiknek fájdalmas tapasztalatai vannak a székletürítéssel kapcsolatban, akár szedációval, akár a gyermekek beleegyezésével, hogy ne fokozzák az anális traumát.
Ha digitális rektális vizsgálat nem szükséges, akkor legalább az anogenitális régió gondos vizsgálatára van szükség.
Szonográfia
A rektális kitöltés dokumentálásának legfontosabb nem invazív eszköze a szonográfia: A végbél keresztirányú átmérője> 33 mm [18, 19] és a kitöltött hólyag párnázása a széklet visszatartására utalhat. A szonográfia nem alkalmas funkcionális és szerves székrekedés megkülönböztetésére [4].
anamneses
- Később az első meconiumvesztés> 48 órával a szülés után
- A székrekedés nem sokkal a születés után vagy az élet első hónapjában kezdődik
- Pozitív családtörténet M. Hirschsprung számára
- A boldogulás sikertelensége, étvágytalanság, hányás; Láz, ileus; véres hasmenés
- A székrekedés kezdete a tehéntej vagy a kiegészítő élelmiszerek bevitele után
- Elsődleges, tartós vizeletinkontinencia
- Polyuria/polydipsia
- Pszichiátriai társbetegségek
- A statomotoros fejlesztés mérföldköveinek késedelmes teljesítése
- A terápia ellenállása a terápia következetes végrehajtása ellenére
Megállapítások
- A has súlyos feszülése
- A széklet ceruzaszerű kaliberje (súlyos funkcionális székrekedés esetén is előfordul)
- Perianalis sipoly
- Anális vagy kremaster reflex hiánya
- Észrevehető végbélnyílás (helyzet, szűkület)
- Üres végbél a digitális vizsgán; Kesztyű érzés
- A bél robbanásszerű kiürülése az ujj eltávolítása után a digitális vizsgálat során
- Szélsőséges szorongás az anális vizsgálat során (visszaélés? Ez gyakori végbélvizsgálatok és manipulációk után is előfordul)
- Változások a disztális gerincen (pigmentáció, párnaszerű bőrvastagodás, mély szakrális gödrök, haj, a farizom aszimmetriája stb.)
- Kóros járás vagy rendellenes lábforma
- Egyidejű fejlődési rendellenesség
Laboratóriumi diagnosztika
Célszerű az első laboratóriumi diagnosztikát (5. háttérmagyarázat) elvégezni az első vizsgálatkor, mivel a keresett rendellenességek nem bizonyíthatók és nem zárhatók ki anamnéziás vagy klinikai szempontok alapján.
További vizsgálatok (gyermek gasztroenterológia, gyermeksebészet): Ha vannak organikus rendellenességekre utaló jelek:
- A végbél biopsziája acetilkolin-észteráz festéssel a natív mintában V. esetén. M. Hirschsprung
- A distalis gerinc MRI-je (ha neurogén rendellenesség van)
- Rektomanometria (beleértve a medencefenék EMG-t)
- A vastagbél átmeneti idejének meghatározása radiopaque pelletekkel (az általánosított szállítási rendellenesség és a záróizom vagy a végbélnyílás területén kialakuló disztális rendellenesség megkülönböztetése érdekében)
Jegyzet: A sugárterhelés miatt kerülni kell a hasi és vastagbél kontrasztos beöntés áttekintését a defekográfiával [20].!
- TSH, fT4, fT3
- Kálium, kalcium i. szérum
- Kreatinin
- Szövet transzglutamináz IgA antitestek és teljes IgA i. szérum
- Széklet elasztáz
A székrekedés terápiája
A székrekedés terápiájának célja a rendszeres, teljes és fájdalommentes székletürítés [3, 4, 21].
A kezelés megkezdése előtt részletes információkat és tanácsokat kell adni. A rendellenesség okainak megértése megkönnyítheti a szülő-gyermek kapcsolatot, eloszlathatja a családi mítoszokat és hibáztatást, és támogathatja a gyermekek önértékelését. Ez a megértés fontosnak bizonyul a szükséges hosszú távú betartás biztosítása érdekében.
Terápiás intézkedések:
1. Kezdeti megkülönböztetés
Ha bizonyíték van a tágult végbélre, akkor először a széklet teljes kiürülésére (disszaktáció) kell törekedni. A nem megfelelő kezdeti diszfunkció a hosszú távú gyógyszeres kezelés nem megfelelő hatásának gyakori oka. Két módszer alkalmas erre [4, 22]:
a) Makrogol (polietilénglikol 3350, 4000) nagy dózisú orális beadása z. B. 1,5 g/kg/nap 3-4 nap alatt. Az előny a trauma hiányában rejlik; a széklet inkontinencia növekedése az első napokban hátrányt jelenthet.
b) 3 ml/kg Klysma (pl. NaCl 0,9%, szorbit). Óvatosan használja kisgyermekeknél a beöntés alkalmazásának lehetséges pszichés traumája miatt, ha szükséges, nyugtatás mellett midazolammal adják be.
Megjegyzés: A foszfáttartalmú Klysmata elavult csecsemőknél és kisgyermekeknél, vagy veseelégtelenség esetén a foszfátmérgezés veszélye miatt!
2. Székletlágyító gyógyszeres terápia [4]:
Hosszú távú terápiában az ozmotikusan hatékony, székletlágyító gyógyszereket részesítik előnyben.
a) 3350/4000 polietilénglikol vagy makrogol. Ennek az ozmotikus hashajtónak van a legjobb székletlágyító hatása, és hatékonyabban kezeli a fájdalmas székletürítést, mint a laktulóz [23]. Ez 0,4 g/kg-mal kezdődik, bár az adagot rövid időn belül módosítani kell, és sok gyermek 0,8 - 1 g/kg-os dózist igényel [4]. A cél a krémes széklet fájdalommentes, napi kiürítése és szükség esetén a kapcsolódó inkontinencia csökkentése.
b) laktulóz 1 - 2 g/kg/nap. Potenciális mellékhatás: meteorizmus és hasi fájdalom. A hatás gyengébb, mint a makrogolé. A tejcukornak (laktóz) nincs helye a székrekedéses gyermekek racionális terápiájában!
c) Parafinolaj 1-3 ml/kg/nap. Az íz mellett egy másik probléma a aspiráció veszélye.
3. Rendszeresen alkalmaznak beöntéseket vagy kúpokat
kerülni kell a hosszú távú terápiában a kellemetlen alkalmazás miatt.
4. A terápiás hatás érdekében a
Az étel rosttartalma, folyadékbevitel vagy testmozgás nincs bizonyíték [3, 4]. Nagy mennyiségű tej (> 500 ml) korlátozása a gyakorlatban bevált.
5. Viselkedésterápia:
Erre nincs tudományos bizonyíték; Mindazonáltal 4-5 éves kor után a rendszeres WC-kezelések eredményesnek bizonyultak székrekedéssel járó inkontinencia esetén.
6. Bizonyított hatékonyság nélküli intézkedések:
A prokinetikus gyógyszerek, például a prukaloprid, az eltérő patofiziológia miatt nincsenek hatással a gyermekekre. Ezenkívül nincs elegendő bizonyíték a probiotikumok, a biofeedback tréning, a fizioterápia, a kiegészítő orvosi intézkedések és a pszichoterápia hatékonyságára [4]. A pszichiátriai társbetegségeket azonban kezelni kell.
A terápia időtartama
A krónikus székrekedés kezelését több hónapra kell tervezni. A még pelenkát viselő gyermekeket általában addig kell kezelni, amíg rendszeresen és problémamentesen kiürülnek a WC-n [4].
Összeférhetetlenség: A szerző előadási díjat kapott az Infectopharmtól és a Norgine-tól.
A CME portálon, a www.kirchheim-forum-cme.de oldalon szerkesztheti ezt a bejegyzést 2018. február 20-tól, és ha sikerül, a pontjai azonnal jóváírásra kerül.
Megjelent: A háziorvos, 2018; 40 (3), 18–23