Szepszis - Altmeyers-enciklopédia - Belgyógyászati Klinika
A szepszis (SIRS + fertőzés; SIRS = szisztémás gyulladásos válasz szindróma) egy összetett (rosszul irányított) szisztémás gyulladásos gazda reakció egy fertőzésre (általában baktériumok, ritkábban gombák, paraziták vagy vírusok), amelyben a kórokozók a fókuszból kiindulva folyamatosan vagy periodikusan bejutnak a Bejutni a véráramba.
A "szepszis, a súlyos szepszis és a szeptikus sokk" kifejezés meghatározza a betegség folytonosságát, amelyet a létfontosságú paraméterek, a laboratóriumi értékek, a hemodinamikai adatok és a szervfunkciók kombinációja határoz meg (Martin GS et al. 2003).
A szepszis végzetes következményeként életveszélyes (több) szervi elégtelenség léphet fel a gazdaszervezet rosszul irányított immunreakciója miatt a fertőzés miatt, és képtelen korlátozni ezt a fertőzést.
A klinikai súlyosságtól függően a szeptikus folyamat a következőképpen oszlik meg:
- Sepis: Életveszélyes fertőzés, amelyben a kórokozók folyamatosan vagy periodikusan jutnak be a véráramba.
- A súlyos vérmérgezés (a bakterémia mellett) a szervelégtelenség tünete.
- Szeptikus sokk: A vérnyomás tartós csökkenése a megfelelő folyadékbevitel ellenére
Osztályozás
Alapvetően a következő kifejezéseket kell megkülönböztetni a szeptikus folyamatok összefüggésében:
- A bakterémia (más néven véráramfertőzés) a baktériumok behatolását jelenti a véráramba. A szepszissel ellentétben baktériumok kimutathatók a vérkultúrában, de a páciensnek nincsenek szepszisének klinikai jelei. A bakteremia esetére hasonlóan a fungemia, parazitémia vagy Viraemia alkalmazására.
- Szeptikópia (a kórokozók hematogén terjedése által okozott baktériumok kolonizációja a különböző szervekben súlyos szepszis kontextusában, amely több gyulladásos góc (tályog) kialakulását eredményezi.
- SIRS: A SIRS a "szisztémás gyulladásos válasz szindróma" rövidítése. Ez egy klinikai kép, amely hasonló a szepszishez. A szepszissel ellentétben azonban itt nem mutatható ki fertőzés.
Érdekes is
A Claudiximab egy kiméra monoklonális antitest, amely a szervezet saját GC182 antigénje ellen termelődik (Claudin 18 /.
Előfordulás/járványtan
Az intenzív osztályon a betegek csaknem 15% -a súlyos szepszisben szenved, kétharmaduk szeptikus sokkban szenved.
A kiigazított kórházi arány Németországban 335 szepszis/100 000 lakos. A szepszis eseteinek éves növekedése Németországban 5,7%. Szeptikus sokk évente 100 000 ember közül 110-nél fordul elő. A különösen súlyos szepszis esetek aránya 2007 és 2013 között 27% -ról 41% -ra nőtt.
laboratórium
Vérgyűjtés: BB (leukocitózis> 12 000/ul), INR, PTT, fibrinogén, ATIII, FSP, kreatinin, Na +, K +, laktát (laktataemia> 1 mmol/l), CKMB, GOT, lipáz vagy alfa-amiláz, CRP (> 2SD felett) normál), prokalcitonin (> 2SD a normánál magasabb: a PCT diagnosztikai pontossága nagyobb, mint a CRP, és a fertőző inger után hamarabb kimutatható), vérkultúrák (antibiotikum-terápia előtt legalább 3 minta különböző helyekről 10 percen belül (kb. Az esetek 50% -a pozitív)
diagnózis
Diagnózis: szepszis és súlyos szepszis:
I A fertőzés bizonyítékát mikrobiológiai bizonyítékok (pl. Bakterémia) vagy klinikai kritériumok alapján kell megadni.
II SIRS (szisztémás gyulladásos válasz szindróma). A SIRS a szervezet rosszul irányított gyulladásos reakcióját írja le, és a következő tüneteket tartalmazza:
Láz (≥38 ° C) vagy hipotermia (≤36 ° C) igazolt rektális, intravaszkuláris vagy vezikuláris méréssel, tachycardia (pulzus ≥90/perc),
Tachypnea (gyakoriság ≥20/perc) vagy hiperventiláció (PaCO2 ≤4,3 kPa/≤33 Hgmm),
Leukocytosis (≥12000/mm3) vagy leukopenia (≤4000/mm3) vagy ≥10% éretlen neutrofil a differenciál vérképben
(a szepszis meghatározásához legalább 2 SIRS kritériumnak kell megfelelni).
Az akut encephalopathia tünetei (korlátozott éberség, dezorientáció, nyugtalanság, delírium)
Relatív vagy abszolút thrombocytopenia (a vérlemezkék 24 órán belüli több mint 30% -os csökkenése vagy a thrombocytaszám ≤ 100 000/mm3. Az akut vérzés vagy immunológiai okok miatt kialakuló thrombocytopeniát ki kell zárni.)
Artériás hipoxémia (PaO2 ≤10 kPa; ≤75 Hgmm) szobai levegőben, vagy a PaO2/FiO2 arány ≤33 kPa; ≤250 Hgmm) oxigén alkalmazásával. A megnyilvánuló szív- vagy tüdőbetegséget ki kell zárni, mint a hipoxémia okát.
Veseműködési zavar: ≤0,5 ml/kg/h diurézis legalább 2 órán át annak ellenére, hogy elegendő mennyiségű szubsztitúció és/vagy a szérum kreatininszintje a helyi referencia tartomány fölé emelkedett> 2x. Metabolikus acidózis: Bázisfelesleg ≤ -5 mmol/l vagy laktátkoncentráció> 1,5x a helyi referencia tartomány felett (a súlyos szepszis meghatározásához az I + II kritérium mellett legalább a III kritériumnak is teljesülnie kell)
Szepszis = I + II
Súlyos szepszis = I + II + III
Diagnózis (szeptikus sokk):
- A vérnyomás tartós csökkenése a megfelelő folyadékbevitel ellenére a vaszkuláris mediátorok mikroorganizmusok által kiváltott felszabadulása következtében (előfeltétel, hogy az artériás hipotenzió nem magyarázható más okokkal).
- Vazopresszor beadása szükséges az átlagos artériás nyomás ≥65 Hgmm fenntartásához tartós hipotenzióban
- A szérumlaktát> 2 mmol/l (> 18 mg/dl) a megfelelő térfogat-helyettesítés ellenére
- Hajlamosító tényezők: immunhiány, mindenféle immunszuppresszív terápia, korábbi súlyos műtét, nagymértékű égési sérülések, nagy területű sebek (pl. Decubitus sebek), felülfertőzött fekélygörbök, hosszú távú vizelet- vagy bent lévő katéterek, súlyos általános betegségek (pl. Diabetes mellitus, tumoros megbetegedések, magas májcirrhosis, AIDS Kor. A kórházi halálozás meghaladja a 40% -ot.
A diagnosztikai folyamat részeként megfelelő anyagot kapnak a mikrobiológiai vizsgálatokhoz. Ezenkívül 2 vagy> 2 vérkultúrát veszünk át perkután punkcióval (használjon aerob és anaerob palackokat). Vérmintát vesznek minden olyan érbejutásból, amely 48 óránál hosszabb. A vérmintákat a lehető leghamarabb veszik az antimikrobiális terápia megkezdése előtt. Ezenkívül egy képalkotó diagnózist végeznek a terápia kezdetének késleltetése nélkül.
Komplikáció (k)
Többszervi diszfunkció (reverzibilis) vagy többszervi elégtelenség (irreverzibilis)
- Akut veseelégtelenség: a vizelettermelés leállása anuriáig
- Tüdő: Akut tüdőkárosodás (PaO2/FiO2 1,5; aPTT> 60 másodperc.
- Szívelégtelenség a csökkent koszorúér perfúzió miatt
- Emésztőrendszeri károsodás és májműködési zavar (bilirubin> 2mg/dl) a splanchnicus terület elégtelen perfúziójának eredményeként
- Agykárosodás a csökkent agyi érfúzió miatt
- A szepszis fulmináns formái: Toxic shoc szindróma (TSS); Landouzy szepszis, meningococcus szepszis - Waterhouse-Friedrichsen-szindróma;
terápia
A súlyos szepszis vagy szeptikus sokk összefüggésében a terápiát három szinten hajtják végre: oksági terápiát, amelynek célja a fertőzés fókuszának megtisztítása, és antimikrobiális kezelést az irányelvek szerint. Korai intravénás kiszámított terápia, amely legjobb esetben a súlyos szepszis vagy szeptikus sokk diagnosztizálását követő első órán belül kezdődik.
Antibiotikum terápia az irányelvek szerint:
- Széles spektrumú antibiotikum
- Az antibiotikum-rendszer értékelése
- Fontolja meg a Pseudomonas kombinált terápiáját; kombinált terápia legfeljebb 3–5 napig neutropéniás betegeknél, majd az érzékenységtől függően de-eszkaláció zajlik
- Az időtartam a klinikai választól függ, de általában nem több, mint 7-10 nap
A fertőzés fókusza és ellenőrzése:
Légzőrendszer (beleértve a tüdőgyulladást, a tüdő tályogját)
intraabdominális (beleértve a hasnyálmirigy-gyulladást, kolecisztitist, diverticulitist)
Lágyrész (nekrotizáló fasciitis)
Idegen anyagok (endoprotézisek, osteosynthesis anyagok, IUD)
Urogenitális traktus (húgyhólyag katéter)
Meningitis, agyi tályog, endocarditis, érrendszeri hozzáférés, fogászati fertőzések
Az érelhárításokat eltávolítják potenciális katéterrel társult fertőzés, ultrahang vagy CT által vezérelt szúrás és tályogok elvezetése, csoda nyitás és nekrosectomia, fertőzött implantátumok eltávolítása, amputáció és laparotomia/laparoszkópia esetén akut has.
A hemodinamikai stabilizáción és a légutak kezelésén alapuló támogató terápia.
Hemodinamikus stabilizáció:
A hemodinamikai stabilizáció összefüggésében a folyadék/térfogat fennmarad hipotenzió esetén, az Ery koncentrátumok szubsztitúciója pedig súlyos vérszegénység esetén. A hidratálás céljai:
ZVD 8 - 12 Hgmm, MAP> 65 Hgmm
Vizeletürítés> 0,5 ml/kg/h
központi vénás o2 telítettség> 70% vagy vegyes vénás telítettség> 65%.
Kiegészítő terápia:
- A vércukorszint és a sav-bázis állapot ellenőrzése
- Szedáció/fájdalomcsillapítás, ha szükséges
- Trombocita profilaxis
- Szteroidok (valószínűleg felnőtt betegeknél, ha a hipotenzió a volumen beadása ellenére sem javul és a vazopresszió csak csekély javulást mutat. Nincs jelzés a szeptikus sokkra)
- Rekombináns aktivált protein C
- Szellőzés a szepszis által kiváltott ALI/ARDS számára
- Veseelégtelenség vesepótló kezelése
A terápia általában
Intenzív megfigyelés, átadás intenzív osztályra
O2 beadás (kezdetben 4-8l/perc, majd BGA után, ha szükséges, intubálás/szellőzés
ZVK rendszer a lehető leghamarabb ZVD vezérlés
Térfogat-pótlás: mint a hipovolémiás sokk esetében (kezdetben izotóniás kristályoid oldatok, például Ringer-laktát vagy 0,9% NaCl 0,9% 1000–2000 ml szükség szerint (a kolloid oldatok előnye, például HAES 6% = hidroxietil-keményítő ellentmondásos); acidózis-kompenzáció (ellentmondásos) nátrium-hidrogén-karbonáttal (100 mmol) = 100 ml NaHCO3-8,4%) a vérgázelemzés (BGA) szerint, szükség esetén a fogyasztási koagulopátia kezelése
A szeptikus fertőzés forrásának azonnali és teljes rehabilitációja a súlyos szepszis és a szeptikus sokk sikeres kezelésének előfeltétele. A nem megfelelő fókuszrehabilitáció a megnövekedett mortalitással jár. Kimutatható, hogy a szeptikus tünetek megjelenése és a szeptikus fókusz szabályozására irányuló megfelelő intézkedések megkezdése között eltelt idő jelentősen meghatározza a beteg kimenetelét. A műtéti fókusz helyreállítása a következő intézkedéseket tartalmazhatja:
- Az implantátumok (katéterek, érprotézisek, osteosynthesis anyag, ízületpótlások) eltávolítása
- A tályogok bemetszése vagy CT által irányított elvezetése
- Csodanyitás és nekrosectomia, amputáció és fasciotomia
- A peritonitis, az anastomoticus szivárgás és az ileus kezelése peritonealis öblítéssel, vízelvezetéssel vagy enterostomiával
Tanfolyam/prognózis
A szepszis letalitása 40%, szeptikus sokkban akár 60%.
Tippek)
A szepszis átlagos kezelési költsége esetenként 27 467,92 euró. A német egészségügyi ellátás teljes költsége körülbelül 7,7 milliárd eurót tesz ki.
qSOFA: Mentőszolgálatok és sürgősségi helyiségek szűrési pontszáma: qSOFA: fertőzés gyanúja + 2 a következő kritériumok közül:
- Légzési gyakoriság ≥ 22/perc
- Változás a tudatban
- Szisztolés vérnyomás ≤ 100 Hgmm
A SIRS kritériumokat továbbra is a korai felismeréshez kell használni, mivel a qSOFA érzékenysége csak 50-70%.
A mikrobiológiai eredmények értelmezése kritikus betegekben problematikus lehet, mivel gyakran észlelnek olyan mikroorganizmusokat, amelyek nem okozzák a szepszist, de csak a kolonizációnak felelnek meg.
Bakterémia (bakterémia = mikroorganizmusok jelenléte a vérben klinikai tünetekkel vagy anélkül. Ugyanez vonatkozik a fungémiára, parazitémiára, virémiára is) csak súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegek átlagosan 30% -ánál fordul elő, az antibiotikumok előkezelésétől függően (Alberti C et al. 2002). A kritikus állapotú betegeknél gyakran SIRS és több szervi diszfunkció van; az ok-okozati összefüggést a fertőzéssel nem mindig lehet megbízhatóan bizonyítani (Seymour CW et al. 2016).
irodalom
- ACCP/SCCM Konszenzus Konferencia Bizottság (1992). A szepszis és a szervelégtelenség meghatározása, valamint az innovatív terápiák szepszisben történő alkalmazásának irányelvei. Crit. Care Med 20: 864-874.
- Alberti C és mtsai. (2002) A szepszis és a fertőzés epidemiológiája az intenzív osztályon szenvedő betegeknél egy multicentrikus kohortos nemzetközi tanulmányból. Intenzív terápia Med 28: 108-121.
- Crowe M és mtsai. (1998) Bakteraemia az Egyesült Királyságban, Nottinghamben, egy oktató kórház felnőtt intenzív osztályán, 1985-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17, 377-384.
- Leibovici L és mtsai. (1991) Bakteremia lázas betegeknél. A diagnózis klinikai modellje. Arch Intern Med 151: 1801-1806.
- Martin GS és mtsai. (2003) A szepszis epidemiológiája az Egyesült Államokban 1979 és 2000 között. N Engl J Med 348: 1546-154.
- Seymour C és mtsai. (2016) Gyors SOFA (qSOFA) JAMA 315: 762-774
- Seymour CW és mtsai. (2016) A szepszis klinikai kritériumainak értékelése: Harmadik In
Ajánlott cikkek
Fertőzés kórokozó amőbával. Az Entamoebia nemzetségen belül az Entamoeba histolytica a legfontosabb .
Veleszületett, szőrös vagy szőrtelen melanocita nevus, amely nagy testfelületeket takar.
Az acetilkolin (latinul acetum = ecet; görög kol = epe), röviden ACh, egy biogén amin, amely neurális néven ismert.