Szifilisz / Lues
A laboratóriumi diagnosztika finomságai
terjedés
A Spirochaetaceae családból származó Treponema pallidum a szifilisz kórokozója. A baktériumok leggyakrabban közvetlen szexuális érintkezés útján terjednek, és a nyálkahártya vagy a bőr mikrolécein keresztül hatolnak be. Még a csók is fertőző lehet! Egyetlen nem védett szexuális kapcsolat esetén az átvitel kockázata 30 és 60% között van. A hematogén vagy veleszületett átvitel ritka Németországban.
Szifilisz és HIV
A szifilisz incidenciájának 2000 körüli növekedése Németországban elsősorban azokat a férfiakat érinti, akik nemi életet élnek a nagyvárosokban. Különböző publikációk azt mutatják, hogy a szifilissel fertőzött MSM-ben viszonylag magas a HIV-vel együtt fertőzött HIV aránya.
Az MSM felmérései nem utalnak a HIV-negatív és a HIV-fertőzött MSM közötti jelentősen eltérő szexuális kockázati magatartásra. Jelenleg nem világos, hogy a magasabb előfordulás a szifiliszfertőzés átterjedésének megnövekedett kockázatának köszönhető-e a HIV-fertőzött embereknél, vagy a HIV-fertőzötteket HIV-terapeutáik gyakrabban vizsgálják nemi úton terjedő betegségek tekintetében, mint a HIV-negatív MSM-et a szokásos egészségügyi ellátásban. Ez utóbbi esetben az MSM számos „felfedezetlen” szifiliszfertőzést gyanítana.
A szifilisz elősegíti a HIV-fertőzés vagy más venerológiai betegségek terjedését. A bőr- és nyálkahártya-hibák miatt bekövetkező károsodott gátfunkció, különösen a szifilisz elsődleges és másodlagos szakaszában, megkönnyíti a HIV kialakulását. A szifilisz gyulladásos infiltrátuma számos (CD4-pozitív és CCR5-expresszáló) HIV-fertőzés célsejtet tartalmaz az érintett szövetben. A szifilisz-fertőzés ezért a HIV-fertőzés marker betegsége, és minden szifiliszben szenvedő betegnek fel kell ajánlani a HIV-tesztet.
Szifilisz HIV-ben
A HIV-fertőzöttek szifilisz-fertőzése során a vérben lévő CD4-sejtek átmenetileg csökkennek, és a HIV-vírusterhelés gyakran megnő, még akkor is, ha a szifilisz/HIV-vel együtt fertőzött személy már hatékony antiretrovirális kezelést kapott, és a HIV-vírusterhelés korábban a kimutatási határ alatt volt . A szifilisz gyógyulásával vagy sikeres terápiájával ezek a hatások ismét eltűnnek. Az antiretrovirális terápiával szembeni rezisztencia általában nem jelentkezik a szifilisz fertőzéssel összefüggő átmeneti viraemia ellenére.
klinika
A szifilisz inkubációs ideje átlagosan 14-24, 10-90 napos tartományban van. A fertőzések mintegy 40-50% -a spontán gyógyul. Tartós fertőzéssel krónikusan progresszív szisztémás betegség alakul ki a különféle szervrendszerek fertőzésével, amely időrendi sorrendben különböző szakaszokon megy keresztül. Ezek a szakaszok azonban átugorhatók vagy megismételhetők is. A klinikailag tüneti szakaszában a Korai szifilisz (I. és II. Színű), valamint a tünetmentes korai szakaszban Késleltetési szakasz (1-2 évvel a fertőzés után) a szifilisz csak enyhén fertőző. A klinikailag tüneti Késői szakaszok (III. És IV. Szín: 2–50 évvel a fertőzés után) már nem tekinthetők fertőzőnek.
I. szifilisz (elsődleges szifilisz): A fertőzés után 2-3 héttel az oltás helyén az elsődleges hatás az ulcus durum (kemény és eróziós chancre) (1. ábra). Ezt a fájdalommentes, durva, beszűrődött élű fekélyt, amelyből tiszta treponemális irritáló váladék érhető el, egy többnyire egyoldalú, durva lymphadenitis, az úgynevezett bubo kíséri. Kezelés nélkül az elsődleges komplex 4-6 hét múlva spontán gyógyul.
Szifilisz II (másodlagos szifilisz): További 4 hét és 6 hónap elteltével időközönként változó általános tünetek jelennek meg, beleértve a nyirokcsomók duzzadását és a különböző szervek tüneteit. Nem ritka, hogy az emelkedő májértékek a szifilisz II-t jelzik. A szem érintettsége, mint episcleritis vagy iritis is megfigyelhető. A bőrön és a nyálkahártyákon előforduló gyakori szifilidek klinikai sokfélesége a tipikusan palmoplantáris érintettséggel járó exanthemától, a roseole-tól, az alopecia syphilitica-tól, a plakkok muqueusától, az angina specifica-tól, a condylomata lata genitális és perianalis, valamint a pigmentváltozásoktól (Leucoderma specificum) a syphilis maligna-ig terjed. 2. ábra, 3. ábra, 4. ábra).
2. ábra A meghatározott szifilisz átviteli kockázatok arányos megoszlása külföldi fertőzés esetén, 2011
3. ábra Szifilisz jelentések Dortmundban és környékén (44., 58.59. Irányítószámú régiók) nemek és átviteli kockázatok szerint, 2009-2011
4. ábra A szifilisz jelentések időbeli lefolyása a 16 szövetségi államban (logaritmikus méret tengely!), 2001-2011
Az éjszakai fejfájás korai szifilitikus cerebrospinalis agyhártyagyulladásra utal. A HIV-vel fertőzötteknél gyakrabban és gyorsabban alakul ki a korai neurosyphilis, ezért ajánlott a CSF-szúrás, ha a fertőzés tünetei vagy időpontja nem egyértelmű.
Szeropozitív látens szifilisz: A klinikailag tünetektől mentes látencia stádiumokban a szifilisz szerológiailag kimutatható marad, és lehetséges a relapszus vagy a progresszió.
III. Szifilisz (tercier szifilisz): Évekkel a kezdeti fertőzés után úgynevezett ínyek jelenhetnek meg, amelyek bármelyik szervet gumós vagy granulomás változásokként érinthetik, hajlamosak a fekélyre és a hegek gyógyulására (5. ábra). Félnek a granulomatosus vaszkuláris változásoktól, amelyek anaurysmás mesaortitis luciához vezethetnek, és ha agyi erek érintettek, akkor cerebrospinalis szifiliszhez vezethetnek.
1. ábra Számos elsődleges hatás a pénisz alapjára
2. ábra A tenyér tipikus szifilisz exanthema 320
3. ábra A szifilisz exanthema a csomagtartón
4. ábra Alopecia syphilitica
5. ábra: A maliesák már gyógyulnak
IV. Szifilisz (kvaterner szifilisz): Kezeletlen betegeknél a késői neurosyphilis hosszú évek után jelentkezhet. Többféle forma létezik. A füleken dorsalis fájdalom, érzékszervi ataxia, reflex pupilla merevség (Argyll-Robertson jel) és optikai atrófia van jelen. A szifilitikus agyhártyagyulladásban koponyaideg parézis, fokozott koponyaűri nyomás és egyéb neurológiai tünetek jelentkeznek. Progresszív bénulás esetén olyan tünetek dominálnak, mint fejfájás, kifejezett személyiségváltozások, beszédzavarok, görcsök, demencia és apoplektikus sértések. A kezeletlen progresszív bénulás 4-5 év után halálhoz vezet.
Veleszületett szifilisz: A diaplacentális átvitel általában a 4–5 A terhesség hónapja. A terhes nő szifilisz stádiumától függően akár abortusz, akár halva születés, akár Lues connata csecsemőnél a Lues connata precox és a tarda két formája: A csecsemőben a fő tünetek a Lues connata praecox szifilitikus rhinitis (Coryza syphilitica), interstitialis hepatitis, encephalomeningitis a kommunikáló hydrocephalus hypersecretoriusral és a Papagáj pseudoparalysis (ulnaris epiphysealis leválás osteochondritis syphilitica miatt) A Lues connata tarda (3 éves kortól) tipikus stigmái a következők: nyereg orr, papagájbarázdák és Hutchinson-triád: hordófogak, parenchymás keratitis és belső fül halláskárosodás.
HIV-betegeknél a szifilisz szokatlanabb megnyilvánulásokat és foudroyante-tanfolyamokat mutat (Gregory 1990). Reaktiválódások és rövidebb késleltetési periódusok fordulnak elő a későbbi szakaszokban, beleértve a neurosyphilist is, valamint több szakasz egymás melletti tünetei. A korai szifilisz során a szifilissel/HIV-vel együtt fertőzöttek 20% -ánál diagnosztizálták a neurosifilist (Esser 2011). A szifilisz átmenetileg a HIV vírusterhelésének növekedéséhez és az immunállapot romlásához vezethet.
Diagnózis
Elsődleges hatás gyanúja esetén a szerológia általában még mindig negatív. A kórokozó közvetlenül kimutatható az ulcus durum irritatív váladékában. A natív minta komplex sötétmikroszkópiájában ezüstfényű, spirál alakú treponémák jellemzően észrevehetőek forgó és hajlító mozgásaik miatt. Az első szerológiai reakcióként az IgM antitestek jelennek meg (keresési teszt és lipoid antitest kimutatás még mindig negatív!). Nem csak a gyakran nem specifikus klinikai helyzet és az atipikus lefolyás, hanem a megbízhatatlan szűrővizsgálatok és az atipikus luesserológiák is, mint például egy későbbi IgM-csepp, ingadozó VDRL-titerek (nemi betegségek kutatásának laboratóriumi vizsgálata, foszfolipid antitestek kimutatása) megnehezítik. HIV-beteg diagnózis.
Mivel a betegség szakaszai átfedhetnek, minden szerológiai bizonyítékkal rendelkező beteget neurológiai szempontból meg kell vizsgálni. A cerebrospinalis folyadék szúrásának javallata nagyvonalú, mivel terápiás következményekkel jár (lásd alább). A HIV/Lues társfertőzötteknél a CSF-eredmények értelmezésének az ITpA indexen (intratekálisan előállított Treponema pallidum antitestek: TPHA titer a CSF-ben: TPHA titer a szérumban x IgG a CSF-ben: IgG a szérumban), a A neuromális tünetek figyelembevételével a gátolást és a lymphomonocytás pleocytosis kimutatását szakértők végzik.
Luesserology HIV-fertőzöttek számára
A Luesserologie alapja treponema-specifikus függőségi tesztek. Ezek a TPHA (Treponema pallidum hemagglutinációs teszt), a TPPA (Treponema pallidum részecske agglutinációs teszt) vagy az EIA (enzimhez kapcsolt immunszorbens teszt). Pozitív esetben treponema-specifikusak következnek Megerősítő vizsgálatok mint az IgM-ELISA, az IgM- és az IgG Westernblot vagy a 19-S-IgM-FTA-abs (fluoreszcens Treponema antitest felszívódási teszt). A reaktív 19-S-IgM-FTA-Abs teszt kezeletlen betegeknél, vagy a teszt megújult reaktivitása a kezelt betegeknél (Lues non satis curata) mindig kezelést igényel.
Minél hosszabb ideig létezett kezeletlen szifilisz, annál tovább tart a szerológiai leletek normalizálódása a terápia után. HIV-fertőzötteknél az IgM-teszt évekig reaktív maradhat a sikeres szifilisz-kezelés után is. A sikeres terápiát ebben a fázisban csak a nem treponema-specifikus aktivitási paraméterek titerének jelentős csökkenése jelzi (a VDRL három hónapon belül legalább két titerszinttel történő csökkentése). Ha az aktivitásparaméterek, amelyek eredetileg csökkentek, ismét emelkednek, fennáll az újrafertőzés vagy a reaktiváció gyanúja (lásd alább). Az újrafertőzés és a reaktiváció között szerológiai különbségtétel nem lehetséges! Mivel az aktivitási paraméterek nem treponema-specifikusak, gyakran megváltoznak a HIV-fertőzötteknél, vagy atipikus lefolyást mutatnak, különösen további fertőzések, intravénás drogfogyasztás és terhesség esetén (Geusau 2005). Az aktivitási paraméterek növekedésének téves értelmezése felesleges szifilisz-terápiákhoz vezethet. Ismételt szifilisz-reaktiváció esetén CSF-szúrást kell végezni a kezeletlen neuroszifil kizárása érdekében.
terápia
Ajánlott terápia korai szifilisz esetén
Benzatin-benzilpenicillin (Pendysin ®, Tardocillin ®)