Szisztémás gombaellenes szerek életmentője a gombás fertőzésekben PTA fórum
Írta: Brigitte M. Gensthaler / A belső szervekben előforduló gombás fertőzések életveszélyesek. Az úgynevezett szisztémás mikózisok általában a gyengített immunrendszerű betegeket érintik. Ezért az intenzív osztályon lévő betegek különösen veszélyeztetettek. A modern gombaellenes szerek számos veszélyes gomba ellen hatnak.
Gomba van mindenhol. Mindenki folyamatosan ki van téve nekik. Emberek és állatok a földben, a vízben, a hulladékban, a szellőzőcsatornákban és tömlőkben, az ételekben, a belekben és a bőrön is élnek.
"width =" 300 "height =" 196 "/>
A szisztémás mikózistól különösen tartanak az intenzív osztályokban. Körülbelül minden ötödik vérmérgezett beteg is gombával fertőzött.
Rövid kirándulás a biológiába: a gombáknak van egy körülhatárolt sejtmagja, sejtmembránja és sejtfala. Nem baktériumok, de nem is növények, mert hiányzik a fotoszintetizálás képessége. Ezért a gombáknak szerves anyagra van szükségük az élethez. Az egyes fajok nagyságukban és megjelenésükben nagymértékben különböznek egymástól: egyesek mikroszkóposak, például élesztőgombák, mások látható termőtestet képeznek, például ehető gombák. A gombák nélkülözhetetlen szerepet játszanak az élelmiszerek, például kenyér, sör és bor előállításában. A penészgombákból néhány sajt finomságot jelent. Fontos a gyógyszertár számára: a penészgombák antibiotikumokat, például penicillint termelnek.
Napjainkban körülbelül 100 000 gombafaj ismert. Legtöbbjük nem jelent veszélyt az emberekre. A tudósok a patogén fajokat 200 körülire becsülik, ami azt jelenti, hogy csak ezek válthatják ki a betegségeket (mikózisokat). És ezek a típusok általában ártalmatlanok is. De amikor egy személy immunrendszere gyengül, vagy olyan betegségek, mint a rák vagy a cukorbetegség gyengítik a testet, a gombák elterjedhetnek a testen vagy a testben.
A potenciálisan patogén gombák közé tartoznak a dermatofiták, az élesztőgombák és a penészgombák. Ha a fertőzés a bőrre és a nyálkahártyára korlátozódik, a szakértők felszínes gombás fertőzésről beszélnek. Ilyenek például a láb- és körömgomba (tinea pedis, onychomycosis), a hüvelyi rigó (vulvo-vaginalis candidiasis) vagy a szájpenész (orális candidiasis). Ha azonban az élesztőgombák és a penészgombák elterjednek a testben, és megtámadják a vért, a belső szerveket vagy az egész szervrendszert, akkor invazív gombás fertőzés vagy szisztémás mycosis áll fenn. Ezek a fertőzések sokkal ritkábbak, de életveszélyesek.
Leggyakrabban az élesztőgombákból származó Candida-típusok, például a Candida albicans, szisztémás mikózisokat váltanak ki. Az elmúlt években a mikrobiológusok egyre inkább úgynevezett nem albicans Candida fajokat azonosítottak. A penész okozta fertőzések, az úgynevezett Aspergillus fokozódnak. A vegyes fertőzések többféle gombával, baktériumokkal vagy "egzotikus" fajokkal, például fuzáriával vagy zigomicétákkal is fokozódnak. A szisztémás mikózisokat kórokozóikról nevezik el, például candidiasisról, aspergillózisról vagy kriptococcosisról. A kriptococcusok szintén az élesztőgombák közé tartoznak.
Az immunhiány kinyitja az ajtót
"Az egészséges emberek nem szenvednek invazív mycosisban, mert egy ép immunrendszer elhárítja a gombákat" - tájékoztat dr. Hans-Peter Lipp, a tübingeni klinika gyógyszertárának vezető gyógyszerésze beszélgetve a PTA-Fórummal. Csak akkor lehet kockázat, ha egy egészséges embert nagyon nagy gombaspóráknak tesznek ki. - De ezek abszolút ritkaságok.
A gombák valódi veszélye csak akkor fenyeget, ha az ember immunvédelme erősen meggyengült. "A szisztémás mikózisok gyakrabban fordulnak elő immunszuppresszált vagy kiterjedt hasi műtéten átesett betegeknél" - mondja Lipp. Például az immunrendszer gyengül vérrákos (leukémiás), daganatos betegségben szenvedőknél, előrehaladott HIV-fertőzésben szenvedőknél, valamint csontvelő vagy őssejt-transzplantáció után. A gyógyszerész további kockázati tényezőként a mesterséges lélegeztetést, a központi vénás katétert és a kortikoszteroidok vagy széles spektrumú antibiotikumok hosszú távú alkalmazását nevezi meg. A rosszul beállított cukorbetegek, a mély sérüléssel és égési sérülésekkel küzdő betegek, valamint a koraszülöttek is veszélyeztetettek.
Candidiasis és Aspergillosis
Különösen az intenzív osztályokban, a klinika sebészeti és onkológiai osztályainál nagyobb a valószínűsége a betegek szisztémás mikózisának kialakulásában: Európai vizsgálatok szerint az intenzív osztályon minden ötödik vérmérgező (szepszis) beteget érintenek invazív gombák is.
"width =" 200 "height =" 373 "/>
Az Aspergillus nemzetség penészgombái azért kapták a nevüket, mert hasonlítanak az Aspergillumra, amelyre a szent vizet tömegesen megszórják.
Fotó: medicalpicture/Institut Kage
Ez nem a rossz higiénia jele. Lipp elmagyarázza, miért: „Az invazív Candida fertőzések endogén módon váltanak ki, ami azt jelenti, hogy a páciens belében és nyálkahártyáján normálisan élő gombák onnan behatolnak a test más részeibe. Ezt előnyben részesítik például a nagyobb hasi műtétek. A gombák ezután terjedhetnek immunhiányos betegeknél. «A kórokozók a májban, a vesében és a lépben, a csontokban és az ízületekben, az agyban, a szívben vagy a szem belsejében telepednek le, és súlyos gyulladást okoznak a szervekben. A láz és a szepszis jelei kísérik az életveszélyes fertőzést. Tízből egy olyan beteg hal meg, akinek vérében Candida kórokozók vannak.
Gomba spórák által okozott tüdőgyulladás
Az invazív Candida fertőzések körülbelül hétszer-tízszer gyakoribbak, mint az Aspergillus fajok, például az Aspergillus fumigatus. „Az Aspergillus spórák mindenütt megtalálhatók a földben és a porban. Nem megfelelő szellőzőrendszerekkel, a kórházban végzett építési munkákkal vagy piszkos cipőkön keresztül jutnak el a pácienshez. Ezért a cserepes növények tabuk a kórházi szobában, csakúgy, mint a poros cipők a látogatók számára ”- magyarázza Lipp. Ha a súlyos betegek belélegzik a gombaspórákat, fennáll a súlyos tüdőgyulladás veszélye. "Ha az aspergillus behatol az agyba, akkor a túlélés esélye gyenge." Az immunstátustól függően az aspergillosisban szenvedők 20-40 százaléka a kezelés ellenére meghal.
A kriptococcusok tüdőgyulladást is okozhatnak. Ezek az élesztőgombák megtalálhatók a talajban is, különösen a galambürülékben, és hólyagokkal is kiváltják az agyhártyagyulladást és a bőrtüneteket.
Nagyot és korán eltalált
"Szisztémás mycosis esetén gyors cselekvésre van szükség" - hangsúlyozza Lipp. "A mottó: Hatalmas és korai ütés." A korai terápiát egy széles körűen hatékony antimikotikummal kell érteni. „A megfelelő gyógyszerrel kell kezdenünk a fertőzés kezdete után az első 6–24 órában. Mivel miután a gomba eljut a mélyebb rekeszekbe, a halálozás jelentősen megnő. "
A gyakorlatban tehát az orvosok általában "gyanú szerint" antimikotikumokat adnak a betegeknek, ha a neutropeniában szenvedő betegeknél (a vérben túl kevés neutrofil van) magas láz alakul ki, amelyet antibiotikumokkal nem lehet csökkenteni. A kórokozók rezisztenciává válásának kockázata sokkal alacsonyabb, mint az antibiotikumokkal, magyarázza Lipp: "Gombákkal a rezisztencia kialakulása kellemesen lassú."
A »célzott« terápia csak akkor lehetséges, ha a kórokozót a laboratóriumban azonosították. Gyakran azonban a magas kockázatú betegek megelőzésként antimikotikumot kapnak, például vérrákban szenvedő betegek, hosszú ideig immunszuppresszáltak, például csontvelő vagy őssejt-transzplantáció után, vagy akik vírussal is fertőzött.
A legfontosabb antimikotikumok (lásd még a táblázatot):
- Poliének, például amfotericin B,
- Azolok, például pozakonazol, vorikonazol és flukonazol,
- Echinocandinek, például kaszpofungin, mikafungin és anidulafungin.
Szisztémás gombaellenes szerek, amelyeket invazív mikózisok kezelésére használnak
| Poliének | Amfotericin B-deoxikolát Liposzomális amfotericin B Amfotericin B lipid komplex | parenterális |
| Triazolok | Flukonazol Itrakonazol Vorikonazol Posakonazol | parenterálisan, perorálisan parenterálisan, perorálisan parenterálisan, perorálisan perorálisan |
| Echinocandins | Kaspofungin Anidulafungin Mikafungin | parenterális |
| Antimetabolitok | Flucitozin | parenterális |
Mindegyik a gomba külső héjára - a vékony sejtmembránra vagy a felette lévő tartófalra - hat. Szerencsére, mivel az emberi sejtek szerkezete eltérõ, a gombaellenes szerek alig hatnak rájuk.
Az amfotericin B-t (deoxikolát oldatként) 1959 óta használják. Évtizedekig ez volt az egyetlen szisztémásán hatékony gombaellenes szer, széles hatásspektrummal. A poliének megtámadják a gomba sejtmembrán építőköveit, az ergoszterineket, és porózissá teszik a membránt. Ennek eredményeként a gombasejt gyakorlatilag elfogy és elpusztul.
Az amfotericin B sok Candida és Aspergillus faj, valamint más problémás gomba ellen jól működik, és parenterálisan, több órán át tartó infúzióként adják be. A rendkívül hatékony poliénnek egyértelmű hátránya van: hatalmas károsodást okoz a vesében. Ez akár akut veseelégtelenséghez is vezethet, amely néha végzetes lehet. Lázat, hidegrázást és izomfájdalmat is tapasztalhat.
Az amfotericin B-t lokálisan is alkalmazzák
Az orvosi társaságok az amfotericin B-dezoxikolátot már nem ajánlják jelenlegi irányelveikben, vagy csak végső megoldásként javasolják, ha nincsenek alternatívák. A PTA-k és a gyógyszerészek szintén ismerik az amfotericin B-t lokális terápiában, például szájpenész esetén. Helyileg alkalmazva a molekula nem szívódik fel.
A lipidkészítmények, például a liposzomális amfotericin B (AmBisome®) és az amfotericin-B lipidkomplex (Abelcet®) jobban tolerálhatók, de drágábbak. A liposzomális készítményt a gombás fertőzések első vonalbeli kezelésére engedélyezték, a lipid komplexet csak a második vonalbeli terápiára.
A triazolok erőteljes növekedése
Az azolok nagy csoportjának anyagai gátolják az ergoszterin bioszintézisét. Az itrakonazol és a flukonazol triazolokat szisztémás mikózisok kezelésére engedélyezték. Az elmúlt években vorikonazolt és posakonazolt adtak hozzá, amelyek különösen hatékonyak az Aspergillus fajok és néhány ritkább gombák ellen.
"width =" 250 "height =" 210 "/>
A szisztémás mycosis kialakulásának kockázata különösen magas azoknál a betegeknél, akiknek mesterséges lélegeztetésre van szükségük. Ha aspergillózist kapnak, a halálozás a terápia ellenére akár 40 százalék is lehet.
A flukonazol a leggyakrabban alkalmazott gombaellenes szer a candidiasis számára, mivel erős hatást fejt ki a Candida albicans ellen. A Candida egyes típusai azonban rezisztensek vele szemben. Ezenkívül az orvosok flukonazolt írnak fel daganatos betegek számára - általában alacsonyabb dózisokban - a kemoterápia vagy a sugárterápia során jelentkező candidiasis megelőzésére, valamint az immunrendszer legyengülése esetén. A flukonazol intravénás infúzió formájában, valamint tabletták vagy gyümölcslé formájában kapható. Az itrakonazolt terápiára és megelőzésre is használják. A hatóanyag koncentrátumként kapható infúziós oldat készítéséhez, valamint kapszulákban és orális bevitelre alkalmas oldatként.
A szakmai szövetségek irányelvei szerint a vorikonazol a választott gyógyszer a legtöbb Aspergillus-fertőzés esetén. Az anyag az agyba behatolt kórokozókat is felismeri (CNS aspergillosis). A vorikonazol a Candida fajok és néhány ritkább gombák ellen is hatékony. A májműködési zavar és az átmeneti látászavarok gyakori mellékhatások. Az orvos három adagolási forma közül választhat: oldat intravénás infúzióhoz, filmtabletta és száraz gyümölcslé. Az intravénásról a perorális adagolásra való áttérés egyik problémája azonban az orális beadás során erősen ingadozó vérszint.
A posakonazol az aspergillus és néhány ritkább típusú gomba, például a zygomycetes ellen is hatékony, és általában viszonylag jól tolerálható.
Jól tanácsolják az azolokat
Ha egy beteg gombaellenes gyógyszerre vonatkozó receptet nyújt be a gyógyszertárba, a rendszer mycosis nem mindig fordul elő. A flukonazolt és az itrakonazolt a körömgomba kezelésére is előírják (lásd interjú: A körömgomba soha nem gyógyul meg önmagától).
"Az orális beadásnak két tipikus javallata van, amelyet általában járóbeteg-alapon végeznek" - számol be a Lipp gyógyszerésze. Egyrészt az őssejt-transzplantáció után a betegek profilaktikusan antimikotikumot kapnak 100 napig, hogy megakadályozzák a gombás támadást. Másrészt a gyógynövényes terápiát 14 napig folytatják szájon át egy sikeresen kezelt szisztémás mycosis után, hogy a lehető legmegbízhatóbban elnyomják a fertőzés fellángolását.
A flukonazol kapszula egészben lenyelhető étkezés előtt vagy étkezés közben, az itrakonazol kapszula pedig közvetlenül étkezés után. Ha lehetséges, a posakonazol szuszpenziót zsírtartalmú étkezés közben vagy után kell bevennie. Mivel a posakonazol és az itrakonazol csak akkor szívódik fel jól, ha a gyomorban alacsony a pH-érték, a savas italok olcsón fogyaszthatók, és ha lehetséges, kerülni kell a protonpumpa-blokkolókat.
Más a helyzet a vorikonazollal: mivel az egyidejű étkezés körülbelül 20 százalékkal csökkenti a felszívódást, a betegnek éhgyomorra, azaz legalább egy órával étkezés előtt vagy két órával azután kell bevennie a gyógyszert. Ezenkívül a PTA-nak vagy a gyógyszerésznek javasolnia kell a közvetlen napsütés elkerülését, mivel hosszú távú alkalmazás esetén bőrkiütések (fotodermatózisok) alkalmanként előfordulhatnak.
Egyetlen probléma az összes triazollal: gátolják a fontos citokróm P450 enzimeket, amelyek számos gyógyszer metabolizmusában vesznek részt. Ez számos kölcsönhatást eredményez más gyógyszerekkel, amelyeket ezek az enzimek is lebontanak. Ennek következményei vannak az öngyógyításra. "Az antimikotikus terápia során a betegnek feltétlenül kerülnie kell az orbáncfű készítményeket, és nem szabad inni a grapefruit levét" - hangsúlyozza Lipp.
Az antimikotikumok közül a legfiatalabb anyagcsoport az echinocandin. A kaszpofungin, az anidulafungin és a mikafungin anyag megzavarja a gomba sejtfalának szerkezetét; a gombák elpusztulnak vagy nem tudnak tovább növekedni. Mivel az emberi sejteknek nincs sejtfala, az echinocandinek nem károsítják őket.
A kaspofungin jól működik invazív Candida és Aspergillus fertőzések ellen, de nem ritkább gombák, például kriptokokkok ellen. Az anidulafungin jóváhagyása a Candida fertőzésekre korlátozódik. Ugyanez vonatkozik a Micafunginra is, amely csak 2009-ben került a német piacra. A szakmai társaságok most az echinocandinokat javasolják elsődlegesen az invazív Candida fertőzésekben szenvedő betegek számára. A flukonazolt csak a kevésbé súlyos betegek első gyógymódjaként lehet alkalmazni.
Történelmi pillantás Aspergillusra
Ha mikroszkóp alatt nézi az Aspergillust, akkor a kis feje egy öntözőkannás zuhanyfejre emlékeztet, amelyből vízcseppek fakadnak. Ez adta a gomba általános nevét, öntözőkanna penészesedik. Latin megjelenése szintén a megjelenéséből származik: A katolikus mise során a szent vizet botra perforált fémgömbbel, az úgynevezett aspergillummal szórják meg.
Pietro Antonio Micheli (1679–1737) biológus, aki 1729-ben elsőként írta le a gombát, ilyen kapcsolatban állt. Michelit a mikológia atyjának tartják. Először kertészként dolgozott a firenzei botanikus kertben, később a botanika professzorának asszisztenseként. Végül előhozott egy könyvet, amelyben több mint 1900 főként alacsony fajokat, köztük 900 gombafajt sorolt be.
A 19. század elején a botanikusok és zoológusok "penész növekedést" figyeltek meg a madarak légzőszerveiben, anélkül, hogy tudták volna, mi ez. 1841-ben a francia tudósok először hoztak összefüggést az őz tüdejében és gombáiban bekövetkező "változások" között. Nagyon rövid és pontatlan leírása valószínűleg az emlősök aspergillózisának első írásos dokumentációja.
Hat évvel később a greifswaldi Theodor Sluyter orvostanhallgató (1817–1895) dolgozatában leírta az emberek első biztonságos tüdő-aspergillózisát. 1856-ban a német orvos, Rudolf Virchow (1821–1902) az Aspergillus nemzetséghez rendelte rajzát. Valószínűleg Aspergillus fumigatus volt. Virchow javaslatot tett a penészbetegségek összegzésére mikózisok néven, és felosztotta őket a körmökön, a bőrön vagy a hörgőkön való elhelyezkedésük szerint. Az eredményül kapott kifejezéseket, mint például az onicho- és dermatomycosis, a mai napig használják. Virchow a mikózok áttekintésében ezt írta: „Egy tüdõbetegségben elhunyt asszony császármetszése során (orvosok) gombákat találtak egy barlangban. A barlang falain fekete tömeg ült, amely gömbtestű szálakból állt; az egyes szálak kiemelkedtek a tömegből, és egy kis fejet mutattak a duzzadt végén, amelyet tojás alakú sejtek vettek körül, mint a levelek. "
Mivel az echinocandinek rendkívül hatékonyak és viszonylag jól tolerálhatók, és más gyógyszerekkel is kombinálhatók, állandó helyük van a kórházban a gombaellenes terápiában. További plusz pont: a vérszint csak kissé ingadozik. Hasznos, hogy a kaszpofungin adagját nem idős betegeknél és vesekárosodásban szenvedő betegeknél, hanem májkárosodásban szenvedő betegeknél kell módosítani.
További siker a kombinációval?
A modern intenzív terápia ellenére az aspergillosis mindig veszélyezteti a betegek életét. Ezért a tudósok azt vizsgálják, hogy a különböző gombaellenes gyógyszerek kombinációja segít-e jobban a betegeknek. "Jelenleg folyamatban van egy vizsgálat vorikonazolt és anidulafungint vagy csak vorikonazolt kapó betegekkel" - számol be Lipp. Ez a tanulmány meghatározza a jövőbeli terápiák menetét. Ezzel szemben a candida fertőzések nincsenek kombinálva.
A flucitozin (5-fluorocitozin) kombinációja az amfotericin B-vel vagy azolszármazékkal már kialakult, mivel egyébként a flucitozinnal szembeni rezisztencia gyorsan kialakul. A fő indikáció a kriptococcusok okozta fertőzések. Nem vizsgálták kellőképpen, hogy az azolok és poliének kombinációjának vannak-e előnyei.
A kutatók több éve dolgoznak a felszíni és invazív gombás fertőzések elleni oltáson. De még mindig teljesen nyitott, hogy alkalmazható-e oltás magas kockázatú betegeknél és mikor. /