Szívelégtelenség Az új irányelvek - PDF ingyenes letöltés

1 Szívelégtelenség: Az új Carsten Tschöpe kardiológiai irányelvek, a campus Virchow Klinikum Berlin 1

szívelégtelenség

2 Szakasznak megfelelő alapterápia 2012 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE-gátlók (AT1-blokkolók) Béta-blokkolók Aldoszteron-antagonizmus Ivabradine Digitalis Diuretikumok Defi/CRT 4

3 A mortalitás relatív kockázatának csökkenése a placebóhoz képest Magas mortalitás továbbra is szívelégtelenségben ACEI * β-blokkoló * MRA * ARB * Iva 16% (4,5% ARR; átlagos követés 41,4 hónap alatt) SOLVD-T 1,2 34% ( 5,5% ARR; átlagos követés 1,3 év alatt) CIBIS-II 3 30% (11,0% ARR; átlagosan 24 hónapos követés) RALES 4 17% (3,0% ARR; medián 33,7 hónapos követés) CHARM - 5. alternatíva 19% eltolódás A jelentős halálozás azonban továbbra is fennáll:

A betegek 50% -a a diagnózis felállításától számított 5 éven belül meghal. McMurray et al. Eur Heart J 2012; 33:; 2. SOLVD nyomozók. N Engl J Med 199; 325:; 3. CIBIS-II nyomozók. Lancet 1999; 353: 9 13; 4. Pitt és mtsai. N Engl J Med., 341: 709-17; 50; 5. Granger et al. Lancet 2003; 362: 7726; 6. Go et al. Circulation 2014; 129: e28-e292; 7. Yancy és mtsai. Circulation 2013; 128: e; 8. Levy és mtsai. N Engl J Med 2002; 347:

4 Ponikowski P és mtsai. Eur J szívelégtelenség 2016 és EHJ 2016 (online elérhető) 6

5 Javaslatok a szívképalkotásra gyanított vagy megállapított szívelégtelenségben szenvedő betegeknél HFrEF HFmrEF HfpEF 7

6 A szívelégtelenség meghatározása konzervált (HFpEF), középtartományú (HFmrEF) és csökkentett ejekciós frakcióval (HFrEF) 8

7 Ajánlások tartósan kilökődő frakcióval és középtartományú ejekciós frakcióval rendelkező szívelégtelenségben szenvedő HF-ben szenvedő betegek kezelésére 9

8 Ajánlások diagnosztikai vizsgálatokhoz szívelégtelenségben szenvedő betegeknél

9 II a - javallat vashiány CONFIRM-HF hatása az iv vaskészítmény beadásának Ponikowski és mtsai EHF

10 Gregory Lewis, előadva az AHA tudományos ülésein

11 Gregory Lewis, előadva az AHA tudományos ülésein

12 Ajánlások a nyilvánvaló szívelégtelenség kialakulásának megelőzésére vagy késleltetésére, vagy a halál megelőzésére a tünetek megjelenése előtt 1. Metformin 2. Metformin és empagliflozin Hba1c célpont DM-ben és HF> 7% 16

13 SGLT-2-gátló - A vese glükóz újrafelszívódása blokkolva van. Glükóz A szűrt glükózt majdnem az egészet a proximális tubulusban visszanyelik az SGLT-2 és SGLT-1 nátrium-glükóz társszállítók. Egészséges egyénekben a glomerulusok SGLT- 2 kb. 90% -ra az S1 + S2 szegmensben, kb. 180 g glükóz naponta és SGLT-1 kb. 10% -ra az S3 szegmensben, az SGLT-2 felelős

10% Lee YJ, Han HJ. Vese Int Suppl

14 Kardiovaszkuláris halálozás 3,7% vs 5,9% 38% relatív kockázatcsökkentés EMPA-REG, NEJM

15 Kórházi kezelés szívelégtelenség esetén 2,7% vs 4,1% 35% relatív kockázatcsökkentés EMPA-REG, NEJM

17 Gyógyszeres terápia a HFrEF 21 számára

18 Gyógyszeres kezelés a HFrEF számára 22

19 Nem-lineáris összefüggés a nyugalmi pulzus és a szívelégtelenség előfordulása között Meta-elemzés: a nyugalmi pulzus mint a szívelégtelenség előfordulásának kockázati tényezője; n = (1 181 x szívelégtelenség előfordulása) Kahn és mtsai., J Am Heart Assoc. 2015; 4: e001364

20 Terápiás algoritmus tüneti HF-ben szenvedő beteg számára, csökkent ejekciós frakcióval. (folytatás .)

21 Ruschitzka HFA 2016 módos. Cleland EHJ 2013 A CRT tennivalói és tennivalói NEM Igen

22 Terápiás algoritmus tüneti HF-ben szenvedő betegek számára, csökkent ejekciós frakcióval. (folytatás .)

24 Terápiás algoritmus tüneti HF-ben szenvedő betegek számára, csökkent ejekciós frakcióval. 32 Yancy és mtsai, JACC, 2016

25 Az LCZ696 fokozza az NP rendszer jótékony hatásait, és egyben gátolja a RAAS káros hatásait. LCZ696 sacubitril (prodrug) ANP BNP CNP ANP ANP BNP BNP CNP CNP NEP inhibitor (aktív metabolit [LBQ657]) Valsartan NPR-A NPR-B NPR-C Neprilizin AT 1 receptor GTP cgmp cgmp GTP endocitózis az NP receptor újrafeldolgozó szignál inaktiválása kaszkád értágulat szívfibrózis/hipertrófia natriuresis/diurézis vazokonstrikció kardiális fibrózis/hipertrófia nátrium/víz visszatartás Levin et al. N Engl J Med 1998; Gardner és mtsai. Hipertónia 2007; Tejsavó nő. J Clin Invest 2003; Nishikimi et al. Cardiovasc res; Guo és mtsai. Cell Res 2001; Lueder és mtsai. Circ szívelégtelenség 2013;

Kumulatív valószínűség Elsődleges végpont: CV-vel összefüggő halál vagy első kórházi kezelés Szívelégtelenség 1,0 0,6 0,4 enalapril sacubitril/valsartan (LCZ696) kockázati arány = 0,80 [95% CI: 0,73-0,87) p 27 37 élet meghosszabbítása: évek Claggett et al., NEJM 2015; 373: 2289

28 Halmozás valószínűségi módja Hirtelen szívhalál 0,10 0,08 Enalapril sacubitril/valsartan (LCZ696) 0,06 0,04 0,02 0 Veszélyességi arány = 0,80 (95% CI: 0,68 0,94) p = 0, a randomizálás óta eltelt nap veszélyben Sacubitril/Vals Enalapril Desai et al. Eur Heart J 2015; 36 (30): 1990-7; Adatok a fájlban. CLCZ696B2314 klinikai vizsgálati protokoll

29 VT és CHF Béta-blokkolóval, MRA-val és sacubitril/valsartan-nal végzett kezelés csökkenti a hirtelen halál kockázatát, ezért HFrEF-ben és kamrai aritmiában szenvedő betegek számára ajánlott (mint más betegeknél).

Összefoglalás A CHF prognózisa nagyon gyenge Standard terápia: ACE-I/ARB-k, BB-k, MRA, IVA és eszközök; A prognózis továbbra is gyenge CRT: 1a indikáció LSB/QRS-re> 150 ms sacubitril/valsartan: 1b javallat, EF 31 1. eset NYHA II betegparaméter Nem értéke Nő életkor, 55 év Etiológia Ischaemiás kardiomiopátia LVEF,% 35 Komorbiditások NYHA osztály Vérnyomás, mmhg DM, HTN II 132/70 pulzusszám, bpm 66 E/E 15 Kreatinin, mol/l 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Jelenlegi gyógyszer 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg LCZ 696? BNP = B-típusú natriuretikus peptid; DM = diabetes mellitus; HTN = magas vérnyomás; JVP = nyaki vénás nyomás; LVEF = bal kamrai ejekciós frakció; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-terminális pro-b típusú natriuretikus peptid

A betegek 32% -a PARADIGM-HF: 70% NYHA II A betegek 70% -a nagyobb volt a NYHA II osztályban, mint a SOLVD-T-ben (57%), valószínűleg a betegséget módosító gyógyszerek/eszközök nagyobb mértékű használata miatt a PARADIGM-HF-be való felvétel előtt NYHA II osztály NYHA III osztály SOLVD-T N = 2569 CHARM-Added N = 2548 HEAAL N = 3834 RAFT N = 1798 SHIFT N = 6505 EMPHASIS-HF N = 2737 PARADIGM-HF N = 8442 McMurray és mtsai. Eur J szívelégtelenség. 2014

33 A szív RAAS aktiválása a CHF Ang II festése alatt Normál ICM DCM A szív Ang II szekréciója (pg/perc/g) 79 beteg * * * I II III IV NHYA DCM ICM Normal 56 Serneri et al., Circ Res 88:, 2001

34 Szív-/vesefunkció A szívelégtelenség nem stabil! stabil fázis NYHA II instabil fázis AHF stabil fázis NYHA II kórházi ápolás a WHF szív-/rendellenesség ideje miatt 1. Alla és mtsai. Szívelégtelenség Rev 2007; 12: 91 5; 2. Cleland és mtsai. Eur Heart J 2003; 24:; 3. Gheorghiade és mtsai. Am J Cardiol 2005; 96: 11G 17G

35 béta-blokkolók stabil krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: CIBIS-II-tanulmány (1999) CIBIS-II nyomozók és elkövetők. Lancet 1999; 353 (9146): 9-13.

36 A kezelések hatása stabil szívelégtelenségben Valsartan Cohn et al. N Engl J Med 2001; 345 (23): Defi Sport 63% NYHA II Stabil HF 37 1. eset NYHA II-beteg paraméter nemi értéke Nő életkora, 55 év Etiológia Ischaemiás kardiomiopátia LVEF,% 35 Komorbiditások NYHA osztály Vérnyomás, mmhg DM, HTN II 132/70 pulzusszám, bpm 66 U/E kreatinin, mol/l `15 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Jelenlegi gyógyszeres kezelés 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg fontolja meg az LCZ 696 felírását ennek a betegnek? BNP = B-típusú natriuretikus peptid; DM = diabetes mellitus; HTN = magas vérnyomás; JVP = nyaki vénás nyomás; LVEF = bal kamrai ejekciós frakció; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-terminális pro-b-típusú natriuretikus peptid

Az elsődleges kimenetel kockázata Az NT-proBNP befolyásolja a későbbi események arányát. típusú natriuretikus peptid (NT-proBNP) Michael R. Zile és mtsai JACC 2016

40 1. eset: NYHA II beteg paraméter Nemi érték Nő életkor, évek 55 Etiológia Ischaemiás kardiomiopátia LVEF,% 35 Komorbiditások NYHA osztályú vérnyomás, mmhg DM, HTN II 132/70 pulzusszám, bpm 66 E/E 15 Kreatinin, mol/l 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Aktuális gyógyszeres kezelés 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg Fontolgatná az LCZ 696 felírását ennek a betegnek? Paraméter vérnyomás, mmhg Érték 133/65 pulzusszám, bpm 65 NYHA E/E osztályú kreatinin, mol/l II K, meq/l 4,8 NT-proBNP, pg/ml Aktuális gyógyszeres kezelés 836 LCZ 2x200mg BNP = B-típusú natriuretikus peptid; DM = diabetes mellitus; HTN = magas vérnyomás; JVP = nyaki vénás nyomás; LVEF = bal kamrai ejekciós frakció; NYHA = New York Heart Association; NTproBNP = N-terminális pro-b típusú natriuretikus peptid

41 Stádiumnak megfelelő alapterápia 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV diuretikumok ACE-gátlók (AT1-blokkolók) béta-blokkolók Tünet. Terápiás specifikus Terápia alapja Terápia Aldoszteron antagonizmus * * EF 42 RED-FLAGS instabil szívelégtelenség Klinikai paraméterek Szérum biomarkerek Haemodinamikai paraméterek Pszichoszociális tényezők

43 instabil szívelégtelenség VÖRÖS-ZÁLJAI Komorbiditások: DM, tüdő, vas, társ-orvos. Klinikai paraméterek Ödéma, 6MWT MI/TRI, Vofli Szérum Biomarker Haemodinamikai paraméterek Veseértékek/Na BNP, Trop Pszichoszociális tényezők Szívfrekvencia Tüdőhang Depresszió

44 Stádiumnak megfelelő alapterápia 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV diuretikumok ACE-gátlók (AT1-blokkolók) béta-blokkolók aldoszteron-antagonizmus * Tünet. Terápiás specifikus Terápia * EF 150 ms EF 70 bpm Haladó terápia panaszok esetén 68 (digitalis)